Diskusjon
Den aktuelle sykehistorien er basert på retrospektiv journalgjennomgang og opplysninger fra pasienten. Det gir begrensede opplysninger om hvilke diagnostiske vurderinger og behandlingsmessige valg som ble gjort på de ulike tidspunktene. Pasienten hadde tidlig plager som er typiske for kvikksølveksponering: hoste, tretthet, uro, metallsmak i munnen, tremor, redusert hukommelse og konsentrasjon. Synsforstyrrelser var også et fremtredende symptom.
Kvikksølvnivået i urin ble ikke målt mens hun var eksponert, men en detaljert gjennomgang av eksponeringen avdekket at hun sannsynligvis var utsatt for høye konsentrasjoner av kvikksølvdamp, særlig i første del av yrkeskarrieren. Det gikk mer enn 30 år før sannsynlig diagnose forelå og dermed mulighet for godkjenning av tilstanden som yrkessykdom. Slik godkjenning gir rett til menerstatning fra Nav og erstatning fra yrkesskadeforsikring.
Kobberamalgam inneholder ca. 70 % kvikksølv og 30 % kobber og har større plastisitet og bedre antiseptiske egenskaper enn vanlig amalgam (sølvamalgam). Ved tilberedning av tannfyllinger av kobberamalgam frigjøres høye nivåer av kvikksølvdamp. Tillaging av sølvamalgam, som inneholder ca. 50 % kvikksølv, innebærer ikke oppvarming, slik at ved denne prosedyren frigjøres det mindre kvikksølvdamp. Helsedirektoratet rådet i 1981 tannleger til å vise den største tilbakeholdenhet med bruk av kobberamalgam. En rundspørring foretatt i 1994 av Statens helsetilsyn viste imidlertid at enkelte tannleger anvendte kobberamalgam helt frem til 1994.
Gjennomsnittlig eksponering for kvikksølv hos tannhelsepersonell lå anslagsvis omkring 0,05 mg/m³, som var grenseverdien i Norge frem til 2007 (5). Den gamle grenseverdien vil på gruppebasis tilsvare omtrent 400 nmol/l (80 μg/l) i urin (4). Halveringstiden for kvikksølv i blod er 58 dager (35 – 90 d) (4), men kan være opptil flere år for kvikksølv som er bundet i nervevev (6). Det er begrenset kunnskap om mekanismene for påvirkning av nervesystemet. Det er kjent at Hg2+ er cytotoksisk og kan gi blokkering av transmittersubstanser gjennom binding til tiol- eller selenolgrupper i cellemembranproteiner og enzymer (6) og at Hg2+ kan påvirke nevronenes arkitektur ved binding til intacellulære mikrotubuli.
Det foreligger resultater fra kvikksølvmåling i urin fra en kollega av pasienten som jobbet med de samme arbeidsoppgavene samtidig som henne. Målingene viste 59 μg/l, 18 μg/l og 15 μg/l. Målingene ble vurdert ved Statens arbeidsmiljøinstitutt, der man konkluderte med at resultatene viste verdier som indikerte eksponering over tillatt grenseverdi.
Det har lenge vært kjent at eksponering for kvikksølvdamp kan være nevrotoksisk og gi nedsatt nyrefunksjon (4, 7), men synsskader er mindre kjent. I en systematisk kunnskapsoppsummering om kvikksølveksponering hos tannlegepersonell fra Kunnskapssenteret fra 2011 fant man at disse utvilsomt, men i varierende grad, var eksponert for kvikksølv (8). Studier av høy metodisk kvalitet viste assosiasjoner mellom kvikksølv i urinen og redusert oppmerksomhet, nedsatt hukommelse og dårligere manuell koordinering. Mulige senskader hos tannhelsepersonell etter kvikksølveksponering er også undersøkt av Hilt og medarbeidere, som i 2012 konkluderte med at forekomsten av skader er lav, men at det hos tannhelsesekretærer som arbeidet med kvikksølvholdig amalgam sannsynligvis var en økt forekomst av nevrotoksiske symptomer (9). Forskergruppen fant også lett påvirkning av den visuelle hukommelsen hos kvinnelig tannhelsepersonell.
Dyrestudier viser at kvikksølv akkumulerer i nevroner, astrocytter og pyramidale celler og deponeres frontalt, oksipitalt, i cerebellum, netthinnen og synsnerven (4, 10, 11). Ellingsen og medarbeidere undersøkte kvikksølveksponerte arbeidstakere ved en norsk kloralkalifabrikk (12). Deres konklusjon var at nedsatte visuelt fremkalt kortikale potensialer (visually evoked potentials, VEP) hos de eksponerte kunne tyde på skade av synsbanene. Tilsvarende ble vist i en studie av Mathiesen og medarbeidere, som fant redusert visuomotorisk kapasitet hos kvikksølveksponerte kloralkaliarbeidere (13).
I en studie av tannleger med lave nivåer av kvikksølv i urinen (5 μg/l) fant man redusert fargesyn ved bruk av Lanthonys desaturerte test og Cambridge color test og ved fargesensitivitetstester (lysstyrke, rød – grønn og gul – blå) (14). I flere studier er det bekreftet at fargesynet kan påvirkes ved moderat kvikksølveksponering (14) – (18). Synsskader antas å opptre før og ved lavere nivåer enn øvrig nevrotoksisk skade (16) – (18). Det er dermed sannsynlig at langvarig eksponering for lave nivåer av kvikksølv (urinverdier omkring 40 μg/l) kan ha gitt synsskade hos tannhelsepersonell. Årsaken til at noen blir skadet og andre ikke, kan skyldes genetisk variasjon og forskjeller i eksponeringsnivå eller sårbarhet (4, 14).
Ved mistanke om nevrotoksisk skade bør MR cerebri tas og pasienten henvises til nevrolog. Nevrologen vil se etter mulige nevrologiske utfall som følge av kvikksølvavleiring i forskjellige deler av hjernen og utelukke annen nevrologisk sykdom. Spesifikk testing av fargesyn og visuelt fremkalt kortikale potensialer bør gjøres dersom pasienten har synsforstyrrelser. Kelatorbehandling (DMPS, alternativt DMSA) er aktuelt ved symptomgivende eksponering hvis kvikksølvnivået i urin er 100 μg/l eller høyere (19, 20). Kelatoren binder kvikksølv i blod og reduserer binding til cellestrukturer i hjernen hvis behandling startes raskt, helst innen fire timer etter en akutt eksponering (20).
Pasienten fikk til slutt diagnosen toksisk encefalopati fordi hun hadde karakteristiske symptomer og objektive funn ved nevropsykologisk og nevrologisk undersøkelse og etter spesifikke fargesynstester og bildediagnostikk. Vår konklusjon var at eksponeringen var tilstrekkelig til å gi det aktuelle sykdomsbildet og hadde foregått i nær tilknytning til symptomdebut og utvikling av plager.
Mange år etter eksponeringen var kvikksølvnivået i urinen innenfor normalområdet og behandling ikke lenger aktuelt. Nav godkjente toksisk encefalopati, nedsatt fargesyn og skjeling som yrkessykdom, med varig medisinsk invaliditet på 45 %. Pasienten fikk også erstatning gjennom arbeidsgivers yrkesskadeforsikring.