Medikamentetterlevelse og monitorering av antihypertensiv behandling

Diskusjon

Det er en stor utfordring for alle som behandler pasienter med hypertensjon at så mange ikke oppnår anbefalt behandlingsmål (4). Vi vet i dag at en relativt stor andel av disse pasientene ikke tar forskrevne medisiner, noe som allerede i 1988 ble understreket i litteraturen (7). Manglende etterlevelse og påfølgende feilaktig diagnostisering kan medføre store sosiale og økonomiske konsekvenser for pasienten og samfunnet for øvrig. Mange vil gjennomgå unødvendig utredning, noe som krever ressurser som kunne vært brukt til andre pasienter og formål. På nåværende tidspunkt finnes det ingen gullstandard for å oppdage pasienter med manglende medikamentetterlevelse. I bruken av de tidligere omtalte metodene er derfor bevissthet rundt metodenes styrker og svakheter sentralt.

En svakhet ved mange av metodene er pasientens mulighet for manipulering av resultatet (12), og det er et kjent problem at pasienter tenderer mot å overestimere eget medikamentforbruk ved selvrapportering (16). Likevel er noen av metodene billige å gjennomføre og egner seg av den grunn i langtidsoppfølging av pasienter. Øvrige styrker og svakheter er beskrevet i tabell 2.

Direkte observert medikamentinntak er den eneste metoden som sikrer at riktig medikament tas til rett tid og i rett dose. I kombinasjon med påfølgende 24-timers ambulatorisk blodtrykksmåling er den velegnet til å oppdage dårlig etterlevelse av antihypertensiv medikasjon. Metoden ble i utgangspunktet utviklet for å sikre inntak av medisiner hos pasienter med tuberkulose (17) og brukes i dag også regelmessig i behandling av pasienter med psykiatriske lidelser, ofte som ledd i tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Vår erfaring fra Oslo-RDN-studien er at direkte observert medikamentinntak kan ha en viktig plass i utredningen av terapiresistent hypertensjon, da man i stor grad evner å fange opp manglende etterlevelse som ikke tidligere er erkjent (8, 9, 18). Så snart man kan dokumentere at medisinen faktisk virker hvis den blir tatt i rett dose, har man et bedre grunnlag for å diskutere behandlingen med pasienten. Selv om medikamentene ikke forventes å nå maksimal serumkonsentrasjon etter kun én dose hos pasienter som ellers ikke tar medisiner, er vår erfaring at vi likevel kan oppdage manglende etterlevelse hos så mye som 30 % av pasienter med behandlingsresistent hypertensjon (19). Det egentlige tallet ligger sannsynligvis noe høyere.

Ved terapeutisk medikamentmonitorering måles virkestoff eller spesifikke metabolitter i blod eller urin. Dermed kan man avdekke om pasienten faktisk har tatt medisinen og om dosen er adekvat. I noen tilfeller vil ikke faktisk inntatt medikament i antatt optimal dose gi adekvat serumkonsentrasjon. Metoden vil således kunne bidra til å avdekke endret metabolisme av medikamenter, eksempelvis grunnet CYP-polymorfismer. Svekket medisineffekt vil føre til terapisvikt, mens forsterket medisineffekt kan føre til økte bivirkninger. Ved å kombinere både terapeutisk medikamentmonitorering og undersøkelse av CYP-polymorfismer kan man individualisere og dermed optimalisere blodtrykksbehandlingen.

I flere studier har man brukt terapeutisk medikamentmonitorering for å evaluere medikamentetterlevelse, og ikke-målbare eller for lave medikamentkonsentrasjoner i forhold til referanseverdi i blodet påvises hos en betydelig andel pasienter. Fenomenet beskrives godt av Brinker og medarbeidere der pasientene i utgangspunktet var uvitende om at det ble utført monitorering av antihypertensiver i blod, og initialt benektet alle pasientene manglende etterlevelse (10). Etter at pasientene ble konfrontert med resultatene og årsaker til manglende medikamentetterlevelse ble identifisert og fulgt opp, falt blodtrykket med 46 ± 10/26 ± 14 mm Hg i gruppen hvor medikamentetterlevelsen var betegnet som dårlig, uten at antall medikamenter eller dosen ble endret. I gruppen hvor medikamentetterlevelsen var betegnet som god, var tilsvarende blodtrykksfall 12 ± 17/7 ± 7 mm Hg.

En svakhet ved alle former for intermitterende testing, inkludert direkte observert medikamentinntak og terapeutisk medikamentmonitorering, er at pasienter ofte bedrer sin etterlevelse rett i for- og etterkant av konsultasjonen med en eventuell måling. Fenomenet er kjent som «white-coat adherence» (12), og gir inntrykk av at pasientens medikamentetterlevelse er bedre enn hva den faktisk er. Uansett vil man kunne oppdage at pasientens blodtrykk lar seg behandle med forskrevne medisiner, og en slik måling vil dermed kunne bli en viktig del av utredningen av tilsynelatende terapiresistent hypertensjon.

Det er også etiske betenkeligheter ved bruk av terapeutisk medikamentmonitorering i antihypertensiv behandling som må tas hensyn til. Pasientenes autonomi må respekteres og de bestemmer selvsagt selv om medikamentell behandling er noe de vil takke ja til. I studiesammenheng har man eksempelvis benyttet terapeutisk medikamentmonitorering uten at pasientene har vært klar over dette. En slik fremgangsmåte vil ikke være forenlig med god legegjerning i klinisk praksis. Utover bruk av terapeutisk medikamentmonitorering er det flere etiske momenter som gjør seg gjeldende i behandling av kroniske tilstander og ved vurdering av manglende etterlevelse. Vi mener at behandleren må være bevisst sin plikt til å utforske årsaker og diskutere tiltak som kan bidra til å bedre etterlevelsen og på den måten føre til bedre blodtrykkskontroll. Et godt lege-pasient-forhold vil være grunnlaget for å komme i mål med slike diskusjoner.

Når det gjelder bruk av direkte observert medikamentinntak, benyttes dette jevnlig i eksempelvis psykisk helsevern, behandling av allmennfarlige, smittsomme sykdommer som tuberkulose og i rusomsorgen. Likevel kan man ikke på noen måte forsvare tvungen innføring av direkte observert medikamentinntak i behandling av hypertensjon, da dette er en tilstand av svært annen karakter enn nevnte eksempler. Man kan også spørre seg om hvor lenge man skal tilby samtykkekompetente pasienter behandling, når de på tross av grundig informasjon om tilstanden og dens konsekvenser likevel velger ikke å ta sine medisiner.