Hvilken tilstand kunne dette være?
Det var utvilsomt samme arvelige sykdom som rammet alle de fire barna Peter Jensen beskriver. Det må ha vært en dyston nevrologisk tilstand med debut i førskolealder, med rask progrediering og med relativt lenge bevarte åndsevner – og den var åpenbart autosomalt recessivt nedarvet, siden den rammet både gutter og jenter.
Det er all grunn til å tro at den samme sykdommen også har forekommet og er blitt beskrevet senere. Finnes det diagnoser med tilsvarende symptomer og tegn? Jensens artikkel er tidligere drøftet av Stien & Aarli, som anfører at det «…er mulig at det her foreligger en tidlig beskrivelse av en dystonia musculorum deformans» (7). Dystonia musculorum deformans er en tidligere betegnelse på en heterogen gruppe tilstander så vel klinisk som etiologisk.
Etter vår oppfatning sannsynliggjør de diagnostiske overveielsene at sykdommen som rammet disse barna, kan ha vært den meget sjeldne tilstanden pantotenatkinaseassosiert nevrodegenerasjon (PKAN), nå gjerne kalt «neurodegeneration with brain iron accumulation 1» (NBIA1), tidligere vanligvis betegnet Hallervorden-Spatz’ syndrom (8).
Denne sykdommen er karakterisert av jernavleiring i basalgangliene, særlig globus pallidus, med nevrodegenerasjon og progredierende dystoni med start før ti års alder. Vanlige symptomer er svære dystone, atetotiske bevegelser og rigiditet, men også spastisitet, dysartri og dysfagi og pigmentavleiringer i netthinnen. Kramper er sjeldent. Intellektuelt kan pasientene være vanskelige å bedømme på grunn av de motoriske symptomene. Mentale evner kan være bevart, men tap av ferdigheter er vanlig.
De fleste (88 %) blir syke før seks års alder, det starter gjerne med vansker med kroppsholdning og gange. Gjennomsnittlig debutalder er funnet å være 3,4 ± 3,0 år (9), men sykdommen kan debutere senere. Progredieringen er relativt rask, slik at de fleste er døde eller i alle fall sterkt funksjonshemmet tidlig i tenårene. Levealderen varierer svært mye, den er lavest hos dem med tidlig debut og rask progrediering. Tidlig død er ofte relatert til ernæringsvansker, med aspirasjoner, lungekomplikasjoner og pneumonier (10), slik Jensen også beskriver.
Alle symptomene som Jensen beskriver, kan ses ved denne tilstanden og finnes blant de diagnostiske kriteriene for tidlig debuterende juvenil raskt progredierende Hallervorden-Spatz’ syndrom, mens ingen av eksklusjonskriteriene synes å foreligge (8) – (16). Elejalde og medarbeidere (11) beskriver en familie med fem affiserte barn hvor likheten er påfallende: ufrivillige bevegelser og dystonier fra 2 – 3 1/2 års alder og ute av stand til å stå da de var 5 – 5 1/2 år gamle. I artikkelen beskrives ekstrem avmagring, slik Jensen fant. Barna døde da de var i alderen 8 – 9 1/2 år.
Flere nevrodegenerative tilstander med dystonier kan ha sammenfallende symptomer under sykdomsforløpet. Noen er så raskt progredierende at barna aldri lærer å gå. Tilstander som Wilsons sykdom, hexosaminidase A-mangel, GM1-galaktosidasemangel, ceroid lipofuscinose, Lesch-Nyhans sykdom, gangliosidoser og Huntingtons sykdom kan alle innebære dystonier, men ser man på debut og levealder, arveform, progrediering og hele forløpet i sammenheng, synes ikke noen av disse tilstandene å være aktuelle (8, 10, 12).
Etter at mutasjoner i pantotenatkinase 2-genet (PANK2) ble påvist som årsak hos de fleste med Hallervorden-Spatz’ syndrom, gikk man over til betegnelsen pantotenatkinaseassosiert nevrodegenerasjon (PKAN). PANK2-genet er på kromosom 20p13 og er recessivt nedarvet (10, 13). Diagnosen stilles ofte «tilfeldig» ved MR-undersøkelse av basalgangliene med funn av såkalt tigerøye, et bilateralt, symmetrisk hypointensivt område på T2-vektede snitt av globus pallidus med et sentralt område med hyperintensitet (fig 2). Et slikt funn og påvist mutasjon i PANK2-genet regnes som diagnostisk. Ettersom ikke alle pasienter har MR-forandringer, er DNA-analysen nå klart det viktigste i diagnostiseringen.
Patologisk-anatomisk påvises jernansamling i globus pallidus, som kornet hemosiderin perivaskulært. Nå brukes betegnelsen «neurodegeneration with brain iron accumulation» (NBIA) (9, 13, 14). Denne sykdomsgruppen består av flere undertyper med forskjellig genetisk etiologi og med flere differensialdiagnostiske alternativer (9). Den hyppigste, NBIA1-typen, skyldes mutasjoner i PANK2-genet og utgjør omtrent 50 % av de tilfellene som tidligere er klassifisert med tilstanden, og mutasjonen 1231G→A(G411R) er den vanligste (13). Denne mutasjonen finnes hos > 99 % av dem som har «tigerøyet» ved MR-undersøkelse. Av diagnostiske muligheter synes Jensens pasienter klinisk å kunne passe med NBIA1/PKAN-diagnosen.
Noen kausal terapi finnes ikke, men symptombehandling kan gi lindring og forbigående bedring. Medikamentell behandling av dystoni og spastisitet blir brukt (9, 12), og både baklofenpumpe og dyp hjernestimulering (deep brain stimulation) forsøkes (17). Ortopediske inngrep kan korrigere feilstillinger noe, og det blir gitt sondeernæring gjennom gastrostomi. Nå prøves også kelatbehandling for om mulig å fjerne noe av jernavleiringene (18). Prevalensen er anslått til omkring 1 – 3 per million innbyggere (10). Sann frekvens av pantotenatkinaseassosiert nevrodegenerasjon i Norge kjennes ikke, men den må være lav.
Sykdommen ble kjent da den i 1922 ble beskrevet hos fem søstre i en søskenflokk på 12 av de tyske nevropatologene Julius Hallervorden (1882 – 1965) og Hugo Spatz (1888 – 1969) (19). De møttes i Kraepelins forskningsinstitutt for psykiatri i München i 1921 (20). Det kliniske forløpet hos en av Hallervordens pasienter (19, 21) minner mye om Jensens beskrivelse. På grunn av de to tyske legenes aktive roller og handlinger, bl.a. med obduksjoner av mange som ble tatt av dage som uønskede individer under nazitiden før og under den annen verdenskrig, ønsker man ikke lenger å bruke eponymet Hallervorden-Spatz’ syndrom (22).