Diagnostisk treffsikkerhet for hjertesvikt – data fra Akershus hjerteundersøkelse 2

Jon Brynildsen, Arne Didrik Høiseth, Ståle Nygård, Tor-Arne Hagve, Geir Christensen, Torbjørn Omland, Helge Røsjø Om forfatterne

Det er vist at ved hjertesvikt gir tidlig diagnose redusert sykelighet og lavere dødelighet (1). Samtidig kan diagnostikken være vanskelig, da kliniske funn ikke nødvendigvis korrelerer med objektive parametre for hjertets funksjon (2). EKG-undersøkelse og røntgen thorax har også moderat sensitivitet og spesifisitet når det gjelder hjertesvikt – i Breathing Not Properly-studien var for eksempel sensitiviteten 58  % og spesifisiteten 78  % for avvikende EKG, for kardiomegali på røntgen thorax var sensitiviteten 79  % og spesifisiteten 80  % (3). Ekkokardiografi krever spesialkompetanse, og svar på måling av B-type natriuretiske peptider vil ikke foreligge umiddelbart dersom analysen blir kjørt i laboratorium.

Det er publisert flere studier om akuttmottaklegers treffsikkerhet når det gjelder hjertesvikt. Internasjonalt har de en treffsikkerhet på 0,76 – 0,90, målt som areal under kurven (AUC) ved ROC-test (receiver operating characteristics) (4 – 8). Vi er ikke kjent med at tilsvarende målinger er gjort ved norske akuttmottak. Vi ønsket således med dette arbeidet å studere hvor treffsikre leger i indremedisinsk vakttjeneste ved et norsk universitetssykehus var når det gjaldt å skille hjertesvikt fra ikke-hjertesvikt hos pasienter med pustebesvær.

Materiale og metode

Studiepopulasjon

Vi inkluderte totalt 314 pasienter innlagt med pustebesvær ved Medisinsk divisjon, Akershus universitetssykehus, fra mandag til torsdag kl 0800 – 1400 i perioden juni 2009 – november 2010 i studien Akershus hjerteundersøkelse 2 (ACE 2-studien). Inklusjonskriteriene var samtykkekompetent pasient ≥ 18 år med pusteproblemer vurdert som hovedårsak til innleggelsen. Det måtte være gått < 24 timer fra innleggelse i sykehuset til studieinklusjon.

Studien ble gjennomført i henhold til Helsinkierklæringen og er godkjent av regional etisk komité (5.2008.2832) og Akershus universitetssykehus. Alle pasientene ga skriftlig samtykke til deltakelse i studien etter å ha fått muntlig og skriftlig informasjon.

Datainnsamling

Vi samlet inn informasjon om NYHA-funksjonsklasse (New York Heart Association) og funn ved klinisk undersøkelse for alle pasientene direkte fra vaktlege ved hjelp av et standardisert spørreskjema, senest ved starten av legenes rapportmøte etter vakt. Vi ba ikke om skjema for pasienter med kjent alvorlig kreftsykdom og forventet kort levetid, pasienter med hjerteinfarkt, koronar intervensjon eller omfattende kirurgi de siste to uker og pasienter med hemoglobinnivå < 10 g/100 ml (eksklusjonskriterier). Totalt fylte 94 ulike leger ut skjemaer (e-tab 1, e-tab 2).

Tabell 1  Sammenstilling av antall leger som fylte ut > 15 skjemaer, 10 – 15 skjemaer osv. for pasienter inkludert i ACE 2-studien

Antall skjemaer

Antall leger

< 5

74

5 – 9

15

10 – 15

4

> 15

1

Tabell 2  Stillingskategori for de 94 legene som fylte ut skjema for pasienter inkludert i ACE 2-studien

Stilling

Antall

Overlege

3

Lege i spesialisering

37

Turnuslege

45

Medisinstudent

9

Vaktlegene ble spesifikt bedt om å angi sannsynligheten fra 0  % til 100  % for akutt hjertesvikt som årsak til pasientens pustebesvær, analogt til strategien brukt for liknende studier tidligere (4 – 8). De hadde tilgang til supplerende undersøkelser og journalopplysninger (inkludert ev. tidligere hjerteutredning) før de anga sannsynlighetsgrad, men ikke til NT-proBNP-konsentrasjon (N-terminal pro-B-type natriuretisk peptid) målt ved den aktuelle innleggelsen. Blodtrykk, hjertefrekvens og kroppstemperatur ble målt ved innleggelse.

Vi innhentet informasjon om aktuelle sykdomsforløp, tidligere sykdommer og medikamenter direkte fra pasientene. Dette ble sjekket opp mot journalen. Koronarsykdom ble definert som tidligere hjerteinfarkt eller angiografisk påvist koronarstenose > 50  %. Paroksystisk og kronisk atrieflimmer ble klassifisert sammen. Data fra ekkokardiografi ble registrert fra pasientens journal.

Fastsetting av diagnose

Innleggelsesdiagnosen ble bestemt retrospektivt av to spesialister i indremedisin (ADH, TO). De hadde tilgang til alle medisinske opplysninger, inkludert oppfølgingsdata (median oppfølging 464 dager før diagnosesetting som var fullført desember 2012), men de hadde ikke tilgang til resultater fra forskningsbiobanken som ble samlet for ACE 2-studien. De arbeidet uavhengig av hverandre, og ved uenighet om diagnosen fastsatte de den ved konsensus. Dette er analogt til strategien som har vært brukt i andre studier tidligere (4 – 8).

Hjertesvikt ble diagnostisert på bakgrunn av etablerte kriterier med symptomer og tegn på hjertesvikt samt objektive funn på strukturell eller funksjonell myokarddysfunksjon ved ekkokardiografi (9).

Innleggelsene ble klassifisert som:

  • hjertesviktinnleggelse

  • annen årsak til innleggelse enn hjertesvikt, men myokarddysfunksjon (f.eks. pneumoni hos pasient med kronisk hjertesvikt)

  • annen årsak til pustebesvær og normal hjertefunksjon.

Denne inndelingen er også brukt i tidligere studier (4 – 7). De to siste gruppene ble klassifisert sammen som ikke-hjertesvikt (fig 1).

Figur 1  Flytskjema for diagnosesetting i studien

Hjertesviktpasientene ble inndelt etter redusert venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon (EF < 50  % ; n = 91) eller bevart venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon (EF ≥ 50  %; n = 52) (fig 1). I den siste gruppen hadde pasientene funn forenlig med myokarddysfunksjon eller -skade, som angitt i e-tabell 3.

Tabell 3 a  Funn hos dem som ble klassifisert i gruppen hjertesvikt med venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (n = 52) som ble inkludert i ACE 2-studien

Funn

Antall

Utvidet venstre forkammer¹

29

Fortykket hjertemuskelvegg¹

30

Relaksasjonsforstyrrelse i venstre ventrikkel1, 2

24

Forsnevret aortaklaff¹

14

Tegn til myokardiskemi³

6

Økt trykk i lungekretsløpet¹

27

[i]

[i] ¹   Som angitt av lege ved ekkokardiografi gjort for klinisk utredning

²   Sammenstilling av E/A-ratio, E/e’ og deselerasjonstid

³   Sammenstilling av typisk stigning og/eller fall i hjertespesifikk troponin T (n = 5) og dynamisk ST-segmentsenkning ved kontinuerlig EKG-overvåking (n = 1)

Tabell 3 b  Antall kriterier i tabell 3a oppfylt hos hjertesviktpasientene med venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon ≥ 50 % inkludert i ACE 2-studien

Mengde kriterier

Antall

Ett kriterium

10

To kriterier

14

Tre kriterier

21

Fire kriterier

 6

Fem kriterier

 1

Biokjemiske analyser

NT-proBNP-verdier ble målt i EDTA-plasmaprøver (etylendiamintetraacetat), som ble tatt innen 24 timer fra innleggelsestidspunktet (ProBNP II, Roche Diagnostics, Penzberg, Tyskland). Kreatinin og hemoglobin ble målt ved innleggelsen ved hjelp av standard biokjemiske metoder. Kreatininclearance ble regnet ut ved hjelp av Cockcroft-Gaults formel (10).

Statistikk

Kontinuerlige data er presentert som gjennomsnitt ± standardavvik eller median (kvartil 1 – 3) for variabler som avviker fra normalfordelingen (vurdert ved Kolmogorov-Smirnovs test). Forskjeller mellom grupper ble undersøkt med t-test eller Mann-Whitneys U-test. Kategoriske data er oppgitt i absolutte tall og prosentverdier og sammenliknet ved hjelp av khikvadrattest. Variablene ble undersøkt for assosiasjon med hjertesvikt ved hjelp av logistisk regresjonsanalyse, der oddsratio (OR) blir angitt med 95  % konfidensintervall (KI).

Diagnostisk treffsikkerhet for hjertesvikt mot ikke-hjertesvikt ble vurdert med ROC-kurveanalyse (11), ved å angi arealet under kurven (AUC) med 95  % KI. En ROC-kurve er en grafisk fremstilling av korrekt positiv rate (sensitivitet) mot falskt positiv rate (1-spesifisitet), og AUC representerer sannsynligheten for at testen angir en høyere tallverdi for en som har tilstanden (kasus) enn for en som ikke har tilstanden (kontrollperson). En perfekt test har AUC = 1,0 og en helt uspesifikk test (f.eks. det å kaste mynt eller krone) har AUC = 0,5.

Hovedendepunktet var vaktlegenes evne til å skille hjertesvikt fra ikke-hjertesvikt i hele pasientmaterialet (n = 314). Vi ønsket også å studere deres treffsikkerhet når det gjaldt diagnosen hjertesvikt hos hjertesviktpasienter med henholdsvis ejeksjonsfraksjon < 50  % (fig 1, gruppe A) og ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (fig 1, gruppe B) og ved å sammenlikne hjertesviktpasienter med pasienter der hjertefunksjonen ble vurdert som normal (fig 1, gruppe D). En p-verdi < 0,05 ble vurdert som statistisk signifikant.

Statistiske analyser ble utført med SPSS for Windows versjon 20.0 (SPSS, Chicago, IL, USA), med unntak av sammenlikning av ROC/AUC, som ble gjort med MedCalc for Windows, versjon 12.1.4.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgia) og det statistiske programmeringsspråket R (R Development Core Team, 2008). Variabler ble undersøkt én og én for assosiasjon med hjertesvikt.

Resultater

Pasientkarakteristika

De to spesialistene stilte samme diagnose hos 298 av 314 pasienter (95  %). Totalt ble 143 innleggelser (46  %) klassifisert under hjertesvikt. Av pasienter med annen hovedårsak til pustebesvær enn hjertesvikt hadde 55 (32  %) samtidig tegn på myokarddysfunksjon (fig 1, gruppe C).

Hjertesviktpasientene skilte seg fra de andre pasientene med pustebesvær når det gjaldt flere demografiske (tab 4) og kliniske variabler (tab 5). 51  % av dem med hjertesvikt anga langvarig pustebesvær (> 7 d), mot 30  % i gruppen av pasienter uten hjertesvikt (p = 0,01). Gjennomsnittlig ejeksjonsfraksjon var 41 ± 13  % hos pasientene med hjertesvikt uansett type, mot 33 ± 8  % hos pasientene med systolisk dysfunksjon (fig 1, gruppe A), og 52 av 143 pasienter med hjertesvikt (36  %) hadde en ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (fig 1, gruppe B).

Tabell 4  Karakteristika ved pasienter innlagt med pustebesvær og inkludert i ACE 2-studien. Antall (%) der annet ikke er angitt

Akutt hjertesvikt (n = 143)

Ikke-hjertesvikt (n = 171)

P-verdi

Alder (år) (gjennomsnitt ± standardavvik)

75 ± 11

66 ± 15

< 0,001

Mannlig kjønn

90

(63)

74

(43)

0,001

Kroppsmasseindeks (BMI) (kg/m²) (gjennomsnitt ± standardavvik)

27 ± 6

26 ± 8

0,79

NYHA-funksjonsklasse

0,42

I

0

(0)

0

(0)

II

23

(16)

36

(21)

III

55

(39)

64

(37)

IV

65

(46)

71

(42)

Ejeksjonsfraksjon (EF) (%) (gjennomsnitt ± standardavvik)

41 ± 13

Hjertesvikt (EF50  %)

91

(64)

Hjertesvikt (EF ³  50  %)

52

(36)

Hoste ved innleggelse

85

(59)

126

(74)

0,007

Røyking

0,08

Nei, aldri

39

(27)

38

(22)

Nei, men har røykt tidligere (sluttet > 3 md. siden)

74

(52)

78

(46)

Ja, inkludert de siste 3 md.

30

(21)

55

(32)

Historie med

Hjertesvikt

87

(61)

14

(8)

< 0,001

Koronarsykdom

77

(54)

33

(19)

< 0,001

Hjerteinfarkt

65

(46)

30

(18)

< 0,001

Koronar revaskularisering

54

(38)

21

(12)

< 0,001

Hypertensjon

69

(48)

51

(30)

0,001

Kronisk eller paroksysmal atrieflimmer

68

(48)

28

(16)

< 0,001

Diabetes mellitus

43

(30)

25

(15)

0,001

Kols

61

(43)

94

(55)

0,03

Angina pectoris

35

(25)

16

(9)

< 0,001

Astma

6

(4)

22

(13)

0,007

NT-proBNP-konsentrasjonen var høyere ved hjertesvikt (tab 5). Flere symptomer og kliniske tegn var assosiert med hjertesvikt, i tillegg var det en robust assosiasjon mellom økende NT-proBNP-konsentrasjon og hjertesvikt (e-tab 6).

Tabell 5  Funn ved klinisk undersøkelse, som vurdert av vaktlege, og supplerende undersøkelser inndelt etter diagnose for pasienter med pustebesvær inkludert i ACE 2-studien. Antall (%) der ikke annet er angitt

Hjertesvikt (n = 143)

Ikke-hjertesvikt (n = 171)

P-verdi

Hjertefrekvens (slag/min) (gjennomsnitt ± standardavvik)

92 ± 26

94 ± 21

0,44

Diastolisk blodtrykk (mm Hg) (gjennomsnitt ± standardavvik)

82 ± 18

78 ± 15

0,04

Systolisk blodtrykk (mm Hg) (gjennomsnitt ± standardavvik)

147 ± 32

145 ± 26

0,003

Respirasjonsfrekvens (per min) > 16

109

(76)

137

(81)

0,62

Feber (> 38 °C)

9

(6)

28

(16)

0,006

Halsvenestuvning

17

(12)

8

(5)

0,019

Bilyd ved hjerteauskultasjon

Systolisk bilyd

38

(27)

8

(5)

< 0,001

Dempning lunger

0,016

Ingen

101

(71)

142

(83)

Nedre tredel

30

(21)

17

(10)

Midt/øvre

12

(8)

12

(7)

Krepitasjoner lunger

0,21

Ingen

60

(42)

91

(53)

Nedre tredel

52

(36)

54

(32)

Midt/øvre

31

(22)

26

(15)

Pipelyd lunger

35

(25)

74

(43)

< 0,001

Hepatomegali

8

(6)

3

(2)

0,027

Perifere ødemer

77

(54)

47

(28)

< 0,001

Avvikende EKG

118

(83)

105

(62)

< 0,001

Kreatininclearance (ml/min) (gjennomsnitt ± standardavvik)

66 ± 39

89 ± 50

< 0,001

Sannsynlighet for hjertesvikt angitt av vaktlege (%) (gjennomsnitt ± standardavvik)

56 ± 27

20 ± 17

< 0,001

NT-proBNP-konsentrasjon (pmol/l) median (kvartil 1 – 3)

424

(188 – 988)

41

(14 – 134)

< 0,001

Tabell 6  Variabler assosiert med hjertesvikt hos pasienter inkludert i ACE 2-studien

Oddsratio (OR)

95  % KI

P-verdi

Alder (per år)

1,1

1,0 – 1,1

< 0,001

Mann

2,2

1,4 – 3,5

0,001

Røyker nå

0,6

0,3 – 0,9

0,027

Hoste ved innleggelse

0,5

0,3 – 0,8

0,008

Historie med

Hjertesvikt

17,4

9,1 – 33,1

< 0,001

Koronarsykdom

4,9

3,0 – 8,1

< 0,001

Hjerteinfarkt

3,9

2,3 – 6,5

< 0,001

Koronar revaskularisering

4,3

2,5 – 7,7

< 0,001

Hypertensjon

2,2

1,4 – 3,5

0,001

Kronisk eller paroksysmal atrieflimmer

4,6

2,8 – 7,8

< 0,001

Diabetes mellitus

2,5

1,4 – 4,4

0,001

Kols

0,6

0,4 – 1,0

0,03

Angina pectoris

3,1

1,7 – 6,0

< 0,001

Astma

0,3

0,1 – 0,8

0,011

Systolisk blodtrykk (mm Hg)

1,00

0,99 – 1,01

0,67

Diastolisk blodtrykk (mm Hg)

1,02

1,00 – 1,03

0,041

Feber (> 38 °C)

0,3

0,2 – 0,8

0,008

Halsvenestuvning

2,8

1,2 – 6,6

0,023

Bilyd ved hjerteauskultasjon

4,5

2,3 – 8,9

< 0,001

Dempning over lunger

2,0

1,2 – 3,5

0,01

Krepitasjoner over lunger

1,6

1,0 – 2,5

0,035

Pipelyd over lunger

0,4

0,3 – 0,7

0,001

Perifere ødemer

3,1

1,9 – 4,9

< 0,001

Avvikende EKG

3,0

1,8 – 5,0

< 0,001

Kreatininclearance (ml/min)

0,99

0,98 – 0,99

< 0,001

NT-proBNP (pmol/l)¹

2,6

2,1 – 3,3

< 0,001

[i]

[i] ¹   NT-proBNP-konsentrasjonen ble transformert med naturlig logaritme før regresjonsanalyse på grunn av skjevfordeling mot høyre

Vaktlegenes diagnostiske treffsikkerhet

Vaktlegene anga høyere sannsynlighet (på en skala fra 0  % til 100  %) for hjertesvikt hos dem som var klassifisert i hjertesviktgruppen av endepunktkomiteen enn hos de andre pasientene – 56 ± 27  % mot 20 ± 17  %, p < 0,001 (fig 2). Vaktlegenes treffsikkerhet når det gjaldt å skille pasienter med hjertesvikt fra andre pasienter, uttrykt som AUC, var 0,86 (95  % KI 0,82 – 0,90) (fig 3).

Figur 2  Sannsynlighet for hjertesvikt som angitt av vaktlegene inndelt etter diagnose fra endepunktkomité. Data er angitt som histogram med gjennomsnitt og standardavvik

I analyser der vi har skilt mellom hjertesviktpasienter med ejeksjonsfraksjon over og under 50  %, fant vi at vaktlegene anga høyere sannsynlighet for hjertesvikt hos dem med ejeksjonsfraksjon < 50  % (fig 1, gruppe A (n = 91)) enn hos dem med ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (fig 1, gruppe B (n = 52)): 61 ± 27  % mot 48 ± 25  %, p = 0,005. AUC var 0,88 (0,84 – 0,92) for vaktlegenes evne til å skille mellom hjertesviktpasienter med ejeksjonsfraksjon < 50  % (gruppe A) og pasienter uten hjertesvikt, mens AUC var 0,83 (0,77 – 0,87) for å skille mellom hjertesviktpasienter med ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (gruppe B) og pasienter uten hjertesvikt.

For gruppen av pasienter som hadde pustebesvær av annen årsak enn hjertesvikt (n = 171), anga vaktlegene høyere sannsynlighet for hjertesvikt for dem med tegn til myokarddysfunksjon (n = 55) enn for dem med helt normal hjertefunksjon (n = 116): 28 ± 19  % versus 15 ± 15  %, p < 0,001 (fig 2). AUC var 0,90 (0,85 – 0,93) for vaktlegenes evne til å skille mellom hjertesviktpasienter (n = 143) og pasienter med pustebesvær uten nedsatt hjertefunksjon (fig 1, gruppe D).

NT-proBNP-konsentrasjon og hjertesvikt

NT-proBNP-konsentrasjonen var signifikant høyere hos pasienter med hjertesvikt enn hos de andre : median 424 pmol/l (kvartil 1 – 3 188 – 988 pmol/l) mot 41 pmol/l (14 – 134 pmol/l), p < 0,001. AUC for å skille hjertesvikt fra ikke-hjertesvikt ved hjelp av NT-proBNP i hele materialet var 0,85 (0,81 – 0,89) (fig 3).

Figur 3  Diagnostisk treffsikkerhet for hjertesvikt for vaktleger (%) og NT-proBNP (pmol/l) angitt ved ROC-kurve

I analyser der vi har skilt mellom hjertesviktpasienter med ejeksjonsfraksjon over og under 50  %, fant vi at NT-proBNP-konsentrasjonen var høyere hos dem med ejeksjonsfraksjon < 50  % (fig 1, gruppe A) enn hos dem med ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (fig 1, gruppe B): 507 pmol/l (243 – 1 028 pmol/l) versus 270 pmol/l (81 – 538 pmol/l), p = 0,001. Kombinasjonen av vaktlegevurdering og NT-proBNP-måling ga høyere AUC enn hver av variablene alene for å skille hjertesvikt fra ikke-hjertesvikt. Det gjaldt både når hjertesviktpasientene hadde ejeksjonsfraksjon < 50  % (fig 1, gruppe A; AUC 0,92 (0,89 – 0,96)) og når de hadde ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (fig 1, gruppe B; AUC 0,84 (0,78 – 0,91)).

Diskusjon

Hovedfunnet i vår studie er at vaktlegene ved Akershus universitetssykehus hadde like høy treffsikkerhet for diagnosen hjertesvikt som det som er rapportert i internasjonale studier fra ledende sentre (4 – 8). Treffsikkerheten var dårligere når det gjaldt å stille diagnosen hjertesvikt hos hjertesviktpasienter med bevart venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon.

Organiseringen av legetjenesten i akuttmottak varierer mellom ulike land. I Norge har tradisjonelt turnusleger og leger i utdanningsstillinger vært mottakende lege for pasienter med akutt pustebesvær. Dette var også modellen ved Akershus universitetssykehus i den aktuelle perioden, som vist i e-tabell 2.

Vaktlegene i vår studie viser tilsvarende treffsikkerhet for akutt hjertesvikt som rapportert i store multisenterstudier som Breathing Not Properly (AUC = 0,86) (6) og IMPROVE-CHF (AUC = 0,83) (7). Treffsikkerhet når det gjelder NT-proBNP-måling for å skille hjertesvikt fra ikke-hjertesvikt var også like høy i vår studie som i internasjonale multisenterstudier (7).

Vi finner også at kombinasjonen av legevurdering og måling av NT-proBNP gir bedre diagnostisk treffsikkerhet enn hver av disse variablene alene, noe som tidligere også er funnet for B-type natriuretiske peptider i andre studier (5 – 7). Våre funn og resultater fra andre studier (12) tyder på at anamnestiske opplysninger gir viktig informasjon når man skal vurdere sannsynligheten for hjertesvikt, mens det man finner ved en klassisk klinisk undersøkelse har sine begrensninger.

Vaktlegene i vår studie treffer ganske bra med tanke på hjertesvikt, men angir lavere sannsynlighet for dette hos hjertesviktpasientene med bevart venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon. Det er viktig å være oppmerksom på denne tilstanden, da prevalensen av hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon øker i befolkningen (13).

Prognosen ved hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon er sammenliknbar med prognosen ved hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon, og det finnes i dag ingen behandling som er vist å gi bedre overlevelse (13). Hjertesviktpasienter med ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % er oftere kvinner og eldre enn hjertesviktpasienter med ejeksjonsfraksjon < 50  %, mens funnene ved klinisk undesøkelse ser ut til å være like ved de to hjertesvikttypene (14). Opplysninger og funn som kan passe med hjertesvikt bør derfor utløse sterk mistanke om venstresidig svikt, også hos pasienter med normal venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon, inkludert pasienter med kjent kols (15).

Vår studie har styrker og svakheter. Vi gjennomførte den etter tilsvarende protokoll som er i internasjonale studier, noe som muliggjør sammenlikning av resultater. Hjertesvikt er et syndrom som ikke kan diagnostiseres ut fra én enkelt ekkokardiografisk variabel. Vi fulgte derfor anbefalingen om at man i slike studier bør bedømme alle innleggelser ved hjelp av en endepunktkomité (12), noe man har gjort tidligere (4 – 8).

Vår endepunktkomité klassifiserte pasientene med større samsvar enn det som er funnet i de fleste andre studier der dette er oppgitt (5, 6). Resultatene våre avviker heller ikke fra litteraturen med tanke på kliniske funn og resultater for NT-proBNP, slik at feilklassifisering trolig ikke er noe stort problem i vår studie.

Vi inkluderte pasienter i perioden 2009 – 10, men hjertesviktdiagnostikken er ikke betydelig endret siden den gang. Det er anbefalt tidlig ekkokardiografi ved mistanke om hjertesvikt (16), men dette forutsetter at legen i akuttmottaket oppfatter at hjertesvikt er en potensiell diagnose.

I en dansk studie var det bedre treffsikkerhet ved tidlig ultralyd hos uselekterte pasienter med pustebesvær, men i denne studien gjorde en øvet operatør alle ultralydundersøkelsene (17). Det er også vist at lommeultralydapparater bedrer diagnostikken av uselekterte pasienter hvis undersøkelsene utføres av øvet personell (18), men lommeultralyd var ikke tilgjengelig under inklusjonen av pasienter til ACE 2-studien.

Konklusjon

Vår studie viser er at vaktleger ved Akershus universitetssykehus var like treffsikre når det gjaldt diagnosen akutt hjertesvikt som det som er rapportert fra ledende internasjonale sentre.

HOVEDBUDSKAP

Vaktlegene ved Akershus universitetssykehus hadde like god treffsikkerhet i å diagnostisere akutt hjertesvikt hos pasienter med akutt pustebesvær som det som tidligere er rapportert fra ledende internasjonale sentre

Vaktlegene hadde dårligere diagnostisk treffsikkerhet hos hjertesviktpasienter med bevart venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon enn hos hjertesviktpasienter med redusert venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon

Kombinasjonen av legevurdering og NT-proBNP-måling ga best treffsikkerhet i å diagnostisere hjertesvikt

Vi takker alle dem som har bidratt til ACE 2-studien ved Akershus universitetssykehus, spesielt bidraget til datainnsamlingen fra Annika Lorentzen, Camilla Skjæret, Vigdis Bakkelund, Marit Jørgensen og Ragnhild Røysland. ACE 2-studien ble finansiert av Norges forskningsråd via FORNY-programmet, med bevilgning til GC, TO og HR. Akershus universitetssykehus har også støttet ACE 2-studien med driftsmidler og studiepersonell. Roche Diagnostics har støttet studien med NT-proBNP-kit til redusert pris til TAH. TO har via Akershus universitetssykehus mottatt økonomisk støtte til forskningsprosjekter fra Astra Zeneca og Abbott Diagnostics og honorarer fra Abbott Diagnostics, Siemens Healthcare, Roche Diagnostics og Novartis. TO og HR har også mottatt forskningsstøtte via Akershus universitetssykehus fra Thermo Fisher BRAHMS, HyTest Ltd., Biomedica, Abbott Diagnostics, Roche Diagnostics og EuroDiagnostica. De andre forfatterne har ingen bindinger relevant for denne studien utover ansettelsesforhold for noen av medforfatterne ved Akershus universitetssykehus (JB, ADH, TAH, TO, HR). Sponsorene hadde ingen rolle i følgende: design og gjennomføring av studien, datainnsamling, analyse eller fortolkning av data, produksjon av manuskript, gjennomlesing eller godkjenning.
1

Green SM, Martinez-Rumayor A, Gregory SA et al. Clinical uncertainty, diagnostic accuracy, and outcomes in emergency department patients presenting with dyspnea. Arch Intern Med 2008; 168: 741 – 8. [PubMed] [CrossRef]

2

Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA 1989; 261: 884 – 8. [PubMed] [CrossRef]

3

Knudsen CW, Omland T, Clopton P et al. Diagnostic value of B-Type natriuretic peptide and chest radiographic findings in patients with acute dyspnea. Am J Med 2004; 116: 363 – 8. [PubMed] [CrossRef]

4

Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R et al. Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 379 – 85. [PubMed] [CrossRef]

5

Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol 2005; 95: 948 – 54. [PubMed] [CrossRef]

6

McCullough PA, Nowak RM, McCord J et al. B-type natriuretic peptide and clinical judgment in emergency diagnosis of heart failure: analysis from Breathing Not Properly (BNP) Multinational Study. Circulation 2002; 106: 416 – 22. [PubMed] [CrossRef]

7

Moe GW, Howlett J, Januzzi JL et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure: primary results of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF study. Circulation 2007; 115: 3103 – 10. [PubMed] [CrossRef]

8

Ray P, Birolleau S, Lefort Y et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. Crit Care 2006; 10: R82. [PubMed] [CrossRef]

9

McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012; 33: 1787 – 847. [PubMed] [CrossRef]

10

Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31 – 41. [PubMed] [CrossRef]

11

DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Comparing the areas under two or more correlated receiver operating characteristic curves: a nonparametric approach. Biometrics 1988; 44: 837 – 45. [PubMed] [CrossRef]

12

Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M et al. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA 2005; 294: 1944 – 56. [PubMed] [CrossRef]

13

Jugdutt BI. Aging and heart failure: changing demographics and implications for therapy in the elderly. Heart Fail Rev 2010; 15: 401 – 5. [PubMed] [CrossRef]

14

Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ et al. Utility of history, physical examination, electrocardiogram, and chest radiograph for differentiating normal from decreased systolic function in patients with heart failure. Am J Med 2002; 112: 437 – 45. [PubMed] [CrossRef]

15

McCullough PA, Hollander JE, Nowak RM et al. Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department. Acad Emerg Med 2003; 10: 198 – 204. [PubMed] [CrossRef]

16

Lancellotti P, Price S, Edvardsen T et al. The use of echocardiography in acute cardiovascular care: recommendations of the European Association of Cardiovascular Imaging and the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015; 4: 3 – 5. [PubMed] [CrossRef]

17

Laursen CB, Sloth E, Lassen AT et al. Point-of-care ultrasonography in patients admitted with respiratory symptoms: a single-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2014; 2: 638 – 46. [PubMed] [CrossRef]

18

Mjølstad OC, Dalen H, Graven T et al. Routinely adding ultrasound examinations by pocket-sized ultrasound devices improves inpatient diagnostics in a medical department. Eur J Intern Med 2012; 23: 185 – 91. [PubMed] [CrossRef]

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler