Diagnostisk treffsikkerhet for hjertesvikt – data fra Akershus hjerteundersøkelse 2

Originalartikkel Hjertesykdommer
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Å diagnostisere hjertesvikt i en vaktsituasjon kan være vanskelig. I internasjonale studier angis treffsikkerheten for en vaktlege til 0,76 – 0,90, målt med AUC (areal under ROC-kurve). I dette arbeidet har vi studert hvilken treffsikkerhet leger i indremedisinsk vakttjeneste ved et norsk universitetssykehus har når det gjelder å skille hjertesvikt fra ikke-hjertesvikt hos pasienter med pustebesvær.

    MATERIALE OG METODE

    MATERIALE OG METODE

    Vi samlet inn informasjon om 468 pasienter innlagt for pustebesvær ved Akershus universitetssykehus i perioden juni 2009 til november 2010. 314 pasienter ble inkludert. Vaktlegen anga sannsynlighet for hjertesvikt (0 – 100  %) før resultatet av måling av NT-proBNP-konsentrasjon (N-terminal pro-B-type natriuretisk peptid) forelå. Endelig diagnose ved aktuell sykehusinnleggelse ble stilt retrospektivt av to uavhengige leger etter gjennomgang av pasientjournal, supplerende undersøkelser og pasientutfall.

    RESULTATER

    RESULTATER

    Hjertesvikt var årsak til innleggelse hos 143 pasienter (46  %). Hjertesviktpasientene var eldre, oftere menn, hadde høyere prevalens av hjertesykdom, dårligere nyrefunksjon og høyere NT-proBNP-konsentrasjon enn pasienter med annen diagnose. Vaktlegenes treffsikkerhet for diagnosen hjertesvikt var AUC 0,86 (95  % KI 0,82 – 0,90). Det var lavere treffsikkerhet når pasienten hadde hjertesvikt med venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon (EF) ≥ 50  % (n = 52) – da var AUC 0,83 (0,77 – 0,87).

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Treffsikkerheten til vaktlegene ved Akershus universitetssykehus i perioden 2009 – 10 var like god som treffsikkerheten rapportert fra internasjonale sentre når det gjaldt diagnostisering av hjertesvikt. Treffsikkerheten var lavere for hjertesviktpasienter med ejeksjonsfraksjon ≥ 50  %.

    Abstract

    BACKGROUND

    Diagnosing heart failure in an on-call setting can be difficult, and international studies report diagnostic accuracy among duty doctors, as measured using area under the ROC curve (AUC), to be 0.76 – 0.90. This study has examined the accuracy with which doctors in the internal medicine out-of-hours service in a Norwegian university hospital distinguish heart failure from no heart failure in patients with dyspnoea.

    MATERIAL AND METHOD

    Information was gathered on 468 patients admitted to Akershus University Hospital with dyspnoea between June 2009 and November 2010, and 314 patients were included in the study. The duty doctors estimated the probability of heart failure (0 – 100  %) before N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NTproBNP) concentrations were known. The final diagnosis for the hospital admission was made retrospectively by two independent doctors after review of the medical records, including supplementary tests and the patient outcome.

    RESULTS

    Heart failure was considered the cause of hospitalisation in 143 patients (46  %). Patients with heart failure were older, more often men, had a higher prevalence of heart disease, reduced/impaired renal function, and higher NTproBNP concentrations than patients with non-heart failure dyspnoea. The diagnostic accuracy among duty doctors for heart failure (AUC) was 0.86 (95  % confidence interval 0.82 – 0.90). The doctors’ diagnostic accuracy was lower when the patient had heart failure with left ventricular ejection fraction [LVEF] ≥ 50  % (n=52): AUC 0.83 (0.77 – 0.87).

    INTERPRETATION

    The duty doctors at Akershus University Hospital from 2009 – 2010 demonstrated similar diagnostic accuracy for heart failure as previously reported from international centres. Diagnostic accuracy was lower for heart failure patients with LVEF ≥ 50  %.

    Main findings

    HOVEDBUDSKAP

    Vaktlegene ved Akershus universitetssykehus hadde like god treffsikkerhet i å diagnostisere akutt hjertesvikt hos pasienter med akutt pustebesvær som det som tidligere er rapportert fra ledende internasjonale sentre

    Vaktlegene hadde dårligere diagnostisk treffsikkerhet hos hjertesviktpasienter med bevart venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon enn hos hjertesviktpasienter med redusert venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon

    Kombinasjonen av legevurdering og NT-proBNP-måling ga best treffsikkerhet i å diagnostisere hjertesvikt

    Artikkel
    Innledning

    Det er vist at ved hjertesvikt gir tidlig diagnose redusert sykelighet og lavere dødelighet (1). Samtidig kan diagnostikken være vanskelig, da kliniske funn ikke nødvendigvis korrelerer med objektive parametre for hjertets funksjon (2). EKG-undersøkelse og røntgen thorax har også moderat sensitivitet og spesifisitet når det gjelder hjertesvikt – i Breathing Not Properly-studien var for eksempel sensitiviteten 58  % og spesifisiteten 78  % for avvikende EKG, for kardiomegali på røntgen thorax var sensitiviteten 79  % og spesifisiteten 80  % (3). Ekkokardiografi krever spesialkompetanse, og svar på måling av B-type natriuretiske peptider vil ikke foreligge umiddelbart dersom analysen blir kjørt i laboratorium.

    Det er publisert flere studier om akuttmottaklegers treffsikkerhet når det gjelder hjertesvikt. Internasjonalt har de en treffsikkerhet på 0,76 – 0,90, målt som areal under kurven (AUC) ved ROC-test (receiver operating characteristics) (4) – (8). Vi er ikke kjent med at tilsvarende målinger er gjort ved norske akuttmottak. Vi ønsket således med dette arbeidet å studere hvor treffsikre leger i indremedisinsk vakttjeneste ved et norsk universitetssykehus var når det gjaldt å skille hjertesvikt fra ikke-hjertesvikt hos pasienter med pustebesvær.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Studiepopulasjon

    Studiepopulasjon

    Vi inkluderte totalt 314 pasienter innlagt med pustebesvær ved Medisinsk divisjon, Akershus universitetssykehus, fra mandag til torsdag kl 0800 – 1400 i perioden juni 2009 – november 2010 i studien Akershus hjerteundersøkelse 2 (ACE 2-studien). Inklusjonskriteriene var samtykkekompetent pasient ≥ 18 år med pusteproblemer vurdert som hovedårsak til innleggelsen. Det måtte være gått < 24 timer fra innleggelse i sykehuset til studieinklusjon.

    Studien ble gjennomført i henhold til Helsinkierklæringen og er godkjent av regional etisk komité (5.2008.2832) og Akershus universitetssykehus. Alle pasientene ga skriftlig samtykke til deltakelse i studien etter å ha fått muntlig og skriftlig informasjon.

    Datainnsamling

    Datainnsamling

    Vi samlet inn informasjon om NYHA-funksjonsklasse (New York Heart Association) og funn ved klinisk undersøkelse for alle pasientene direkte fra vaktlege ved hjelp av et standardisert spørreskjema, senest ved starten av legenes rapportmøte etter vakt. Vi ba ikke om skjema for pasienter med kjent alvorlig kreftsykdom og forventet kort levetid, pasienter med hjerteinfarkt, koronar intervensjon eller omfattende kirurgi de siste to uker og pasienter med hemoglobinnivå < 10 g/100 ml (eksklusjonskriterier). Totalt fylte 94 ulike leger ut skjemaer (e-tab 1, e-tab 2).

    Tabell 1  

    Sammenstilling av antall leger som fylte ut > 15 skjemaer, 10 – 15 skjemaer osv. for pasienter inkludert i ACE 2-studien

    Antall skjemaer

    Antall leger

    < 5

    74

    5 – 9

    15

    10 – 15

    4

    > 15

    1

    Tabell 2  

    Stillingskategori for de 94 legene som fylte ut skjema for pasienter inkludert i ACE 2-studien

    Stilling

    Antall

    Overlege

    3

    Lege i spesialisering

    37

    Turnuslege

    45

    Medisinstudent

    9

    Vaktlegene ble spesifikt bedt om å angi sannsynligheten fra 0  % til 100  % for akutt hjertesvikt som årsak til pasientens pustebesvær, analogt til strategien brukt for liknende studier tidligere (4) – (8). De hadde tilgang til supplerende undersøkelser og journalopplysninger (inkludert ev. tidligere hjerteutredning) før de anga sannsynlighetsgrad, men ikke til NT-proBNP-konsentrasjon (N-terminal pro-B-type natriuretisk peptid) målt ved den aktuelle innleggelsen. Blodtrykk, hjertefrekvens og kroppstemperatur ble målt ved innleggelse.

    Vi innhentet informasjon om aktuelle sykdomsforløp, tidligere sykdommer og medikamenter direkte fra pasientene. Dette ble sjekket opp mot journalen. Koronarsykdom ble definert som tidligere hjerteinfarkt eller angiografisk påvist koronarstenose > 50  %. Paroksystisk og kronisk atrieflimmer ble klassifisert sammen. Data fra ekkokardiografi ble registrert fra pasientens journal.

    Fastsetting av diagnose

    Fastsetting av diagnose

    Innleggelsesdiagnosen ble bestemt retrospektivt av to spesialister i indremedisin (ADH, TO). De hadde tilgang til alle medisinske opplysninger, inkludert oppfølgingsdata (median oppfølging 464 dager før diagnosesetting som var fullført desember 2012), men de hadde ikke tilgang til resultater fra forskningsbiobanken som ble samlet for ACE 2-studien. De arbeidet uavhengig av hverandre, og ved uenighet om diagnosen fastsatte de den ved konsensus. Dette er analogt til strategien som har vært brukt i andre studier tidligere (4) – (8).

    Hjertesvikt ble diagnostisert på bakgrunn av etablerte kriterier med symptomer og tegn på hjertesvikt samt objektive funn på strukturell eller funksjonell myokarddysfunksjon ved ekkokardiografi (9).

    Innleggelsene ble klassifisert som:

    • hjertesviktinnleggelse

    • annen årsak til innleggelse enn hjertesvikt, men myokarddysfunksjon (f.eks. pneumoni hos pasient med kronisk hjertesvikt)

    • annen årsak til pustebesvær og normal hjertefunksjon.

    Denne inndelingen er også brukt i tidligere studier (4) – (7). De to siste gruppene ble klassifisert sammen som ikke-hjertesvikt (fig 1).

    Hjertesviktpasientene ble inndelt etter redusert venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon (EF < 50  % ; n = 91) eller bevart venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon (EF ≥ 50  %; n = 52) (fig 1). I den siste gruppen hadde pasientene funn forenlig med myokarddysfunksjon eller -skade, som angitt i e-tabell 3.

    Tabell 3 a  

    Funn hos dem som ble klassifisert i gruppen hjertesvikt med venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (n = 52) som ble inkludert i ACE 2-studien

    Funn

    Antall

    Utvidet venstre forkammer¹

    29

    Fortykket hjertemuskelvegg¹

    30

    Relaksasjonsforstyrrelse i venstre ventrikkel1, 2

    24

    Forsnevret aortaklaff¹

    14

    Tegn til myokardiskemi³

    6

    Økt trykk i lungekretsløpet¹

    27

    ¹   Som angitt av lege ved ekkokardiografi gjort for klinisk utredning

    ²   Sammenstilling av E/A-ratio, E/e’ og deselerasjonstid

    ³   Sammenstilling av typisk stigning og/eller fall i hjertespesifikk troponin T (n = 5) og dynamisk ST-segmentsenkning ved kontinuerlig EKG-overvåking (n = 1)

    Tabell 3 b  

    Antall kriterier i tabell 3a oppfylt hos hjertesviktpasientene med venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon ≥ 50 % inkludert i ACE 2-studien

    Mengde kriterier

    Antall

    Ett kriterium

    10

    To kriterier

    14

    Tre kriterier

    21

    Fire kriterier

     6

    Fem kriterier

     1

    Biokjemiske analyser

    Biokjemiske analyser

    NT-proBNP-verdier ble målt i EDTA-plasmaprøver (etylendiamintetraacetat), som ble tatt innen 24 timer fra innleggelsestidspunktet (ProBNP II, Roche Diagnostics, Penzberg, Tyskland). Kreatinin og hemoglobin ble målt ved innleggelsen ved hjelp av standard biokjemiske metoder. Kreatininclearance ble regnet ut ved hjelp av Cockcroft-Gaults formel (10).

    Statistikk

    Statistikk

    Kontinuerlige data er presentert som gjennomsnitt ± standardavvik eller median (kvartil 1 – 3) for variabler som avviker fra normalfordelingen (vurdert ved Kolmogorov-Smirnovs test). Forskjeller mellom grupper ble undersøkt med t-test eller Mann-Whitneys U-test. Kategoriske data er oppgitt i absolutte tall og prosentverdier og sammenliknet ved hjelp av khikvadrattest. Variablene ble undersøkt for assosiasjon med hjertesvikt ved hjelp av logistisk regresjonsanalyse, der oddsratio (OR) blir angitt med 95  % konfidensintervall (KI).

    Diagnostisk treffsikkerhet for hjertesvikt mot ikke-hjertesvikt ble vurdert med ROC-kurveanalyse (11), ved å angi arealet under kurven (AUC) med 95  % KI. En ROC-kurve er en grafisk fremstilling av korrekt positiv rate (sensitivitet) mot falskt positiv rate (1-spesifisitet), og AUC representerer sannsynligheten for at testen angir en høyere tallverdi for en som har tilstanden (kasus) enn for en som ikke har tilstanden (kontrollperson). En perfekt test har AUC = 1,0 og en helt uspesifikk test (f.eks. det å kaste mynt eller krone) har AUC = 0,5.

    Hovedendepunktet var vaktlegenes evne til å skille hjertesvikt fra ikke-hjertesvikt i hele pasientmaterialet (n = 314). Vi ønsket også å studere deres treffsikkerhet når det gjaldt diagnosen hjertesvikt hos hjertesviktpasienter med henholdsvis ejeksjonsfraksjon < 50  % (fig 1, gruppe A) og ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (fig 1, gruppe B) og ved å sammenlikne hjertesviktpasienter med pasienter der hjertefunksjonen ble vurdert som normal (fig 1, gruppe D). En p-verdi < 0,05 ble vurdert som statistisk signifikant.

    Statistiske analyser ble utført med SPSS for Windows versjon 20.0 (SPSS, Chicago, IL, USA), med unntak av sammenlikning av ROC/AUC, som ble gjort med MedCalc for Windows, versjon 12.1.4.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgia) og det statistiske programmeringsspråket R (R Development Core Team, 2008). Variabler ble undersøkt én og én for assosiasjon med hjertesvikt.

    Resultater

    Resultater

    Pasientkarakteristika

    Pasientkarakteristika

    De to spesialistene stilte samme diagnose hos 298 av 314 pasienter (95  %). Totalt ble 143 innleggelser (46  %) klassifisert under hjertesvikt. Av pasienter med annen hovedårsak til pustebesvær enn hjertesvikt hadde 55 (32  %) samtidig tegn på myokarddysfunksjon (fig 1, gruppe C).

    Hjertesviktpasientene skilte seg fra de andre pasientene med pustebesvær når det gjaldt flere demografiske (tab 4) og kliniske variabler (tab 5). 51  % av dem med hjertesvikt anga langvarig pustebesvær (> 7 d), mot 30  % i gruppen av pasienter uten hjertesvikt (p = 0,01). Gjennomsnittlig ejeksjonsfraksjon var 41 ± 13  % hos pasientene med hjertesvikt uansett type, mot 33 ± 8  % hos pasientene med systolisk dysfunksjon (fig 1, gruppe A), og 52 av 143 pasienter med hjertesvikt (36  %) hadde en ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (fig 1, gruppe B).

    Tabell 4  

    Karakteristika ved pasienter innlagt med pustebesvær og inkludert i ACE 2-studien. Antall (%) der annet ikke er angitt

    Akutt hjertesvikt (n = 143)

    Ikke-hjertesvikt (n = 171)

    P-verdi

    Alder (år) (gjennomsnitt ± standardavvik)

    75 ± 11

    66 ± 15

    < 0,001

    Mannlig kjønn

    90

    (63)

    74

    (43)

    0,001

    Kroppsmasseindeks (BMI) (kg/m²) (gjennomsnitt ± standardavvik)

    27 ± 6

    26 ± 8

    0,79

    NYHA-funksjonsklasse

    0,42

    I

    0

    (0)

    0

    (0)

    II

    23

    (16)

    36

    (21)

    III

    55

    (39)

    64

    (37)

    IV

    65

    (46)

    71

    (42)

    Ejeksjonsfraksjon (EF) (%) (gjennomsnitt ± standardavvik)

    41 ± 13

    Hjertesvikt (EF50  %)

    91

    (64)

    Hjertesvikt (EF ³  50  %)

    52

    (36)

    Hoste ved innleggelse

    85

    (59)

    126

    (74)

    0,007

    Røyking

    0,08

    Nei, aldri

    39

    (27)

    38

    (22)

    Nei, men har røykt tidligere (sluttet > 3 md. siden)

    74

    (52)

    78

    (46)

    Ja, inkludert de siste 3 md.

    30

    (21)

    55

    (32)

    Historie med

    Hjertesvikt

    87

    (61)

    14

    (8)

    < 0,001

    Koronarsykdom

    77

    (54)

    33

    (19)

    < 0,001

    Hjerteinfarkt

    65

    (46)

    30

    (18)

    < 0,001

    Koronar revaskularisering

    54

    (38)

    21

    (12)

    < 0,001

    Hypertensjon

    69

    (48)

    51

    (30)

    0,001

    Kronisk eller paroksysmal atrieflimmer

    68

    (48)

    28

    (16)

    < 0,001

    Diabetes mellitus

    43

    (30)

    25

    (15)

    0,001

    Kols

    61

    (43)

    94

    (55)

    0,03

    Angina pectoris

    35

    (25)

    16

    (9)

    < 0,001

    Astma

    6

    (4)

    22

    (13)

    0,007

    NT-proBNP-konsentrasjonen var høyere ved hjertesvikt (tab 5). Flere symptomer og kliniske tegn var assosiert med hjertesvikt, i tillegg var det en robust assosiasjon mellom økende NT-proBNP-konsentrasjon og hjertesvikt (e-tab 6).

    Tabell 5  

    Funn ved klinisk undersøkelse, som vurdert av vaktlege, og supplerende undersøkelser inndelt etter diagnose for pasienter med pustebesvær inkludert i ACE 2-studien. Antall (%) der ikke annet er angitt

    Hjertesvikt (n = 143)

    Ikke-hjertesvikt (n = 171)

    P-verdi

    Hjertefrekvens (slag/min) (gjennomsnitt ± standardavvik)

    92 ± 26

    94 ± 21

    0,44

    Diastolisk blodtrykk (mm Hg) (gjennomsnitt ± standardavvik)

    82 ± 18

    78 ± 15

    0,04

    Systolisk blodtrykk (mm Hg) (gjennomsnitt ± standardavvik)

    147 ± 32

    145 ± 26

    0,003

    Respirasjonsfrekvens (per min) > 16

    109

    (76)

    137

    (81)

    0,62

    Feber (> 38 °C)

    9

    (6)

    28

    (16)

    0,006

    Halsvenestuvning

    17

    (12)

    8

    (5)

    0,019

    Bilyd ved hjerteauskultasjon

    Systolisk bilyd

    38

    (27)

    8

    (5)

    < 0,001

    Dempning lunger

    0,016

    Ingen

    101

    (71)

    142

    (83)

    Nedre tredel

    30

    (21)

    17

    (10)

    Midt/øvre

    12

    (8)

    12

    (7)

    Krepitasjoner lunger

    0,21

    Ingen

    60

    (42)

    91

    (53)

    Nedre tredel

    52

    (36)

    54

    (32)

    Midt/øvre

    31

    (22)

    26

    (15)

    Pipelyd lunger

    35

    (25)

    74

    (43)

    < 0,001

    Hepatomegali

    8

    (6)

    3

    (2)

    0,027

    Perifere ødemer

    77

    (54)

    47

    (28)

    < 0,001

    Avvikende EKG

    118

    (83)

    105

    (62)

    < 0,001

    Kreatininclearance (ml/min) (gjennomsnitt ± standardavvik)

    66 ± 39

    89 ± 50

    < 0,001

    Sannsynlighet for hjertesvikt angitt av vaktlege (%) (gjennomsnitt ± standardavvik)

    56 ± 27

    20 ± 17

    < 0,001

    NT-proBNP-konsentrasjon (pmol/l) median (kvartil 1 – 3)

    424

    (188 – 988)

    41

    (14 – 134)

    < 0,001

    Tabell 6  

    Variabler assosiert med hjertesvikt hos pasienter inkludert i ACE 2-studien

    Oddsratio (OR)

    95  % KI

    P-verdi

    Alder (per år)

    1,1

    1,0 – 1,1

    < 0,001

    Mann

    2,2

    1,4 – 3,5

    0,001

    Røyker nå

    0,6

    0,3 – 0,9

    0,027

    Hoste ved innleggelse

    0,5

    0,3 – 0,8

    0,008

    Historie med

    Hjertesvikt

    17,4

    9,1 – 33,1

    < 0,001

    Koronarsykdom

    4,9

    3,0 – 8,1

    < 0,001

    Hjerteinfarkt

    3,9

    2,3 – 6,5

    < 0,001

    Koronar revaskularisering

    4,3

    2,5 – 7,7

    < 0,001

    Hypertensjon

    2,2

    1,4 – 3,5

    0,001

    Kronisk eller paroksysmal atrieflimmer

    4,6

    2,8 – 7,8

    < 0,001

    Diabetes mellitus

    2,5

    1,4 – 4,4

    0,001

    Kols

    0,6

    0,4 – 1,0

    0,03

    Angina pectoris

    3,1

    1,7 – 6,0

    < 0,001

    Astma

    0,3

    0,1 – 0,8

    0,011

    Systolisk blodtrykk (mm Hg)

    1,00

    0,99 – 1,01

    0,67

    Diastolisk blodtrykk (mm Hg)

    1,02

    1,00 – 1,03

    0,041

    Feber (> 38 °C)

    0,3

    0,2 – 0,8

    0,008

    Halsvenestuvning

    2,8

    1,2 – 6,6

    0,023

    Bilyd ved hjerteauskultasjon

    4,5

    2,3 – 8,9

    < 0,001

    Dempning over lunger

    2,0

    1,2 – 3,5

    0,01

    Krepitasjoner over lunger

    1,6

    1,0 – 2,5

    0,035

    Pipelyd over lunger

    0,4

    0,3 – 0,7

    0,001

    Perifere ødemer

    3,1

    1,9 – 4,9

    < 0,001

    Avvikende EKG

    3,0

    1,8 – 5,0

    < 0,001

    Kreatininclearance (ml/min)

    0,99

    0,98 – 0,99

    < 0,001

    NT-proBNP (pmol/l)¹

    2,6

    2,1 – 3,3

    < 0,001

    ¹   NT-proBNP-konsentrasjonen ble transformert med naturlig logaritme før regresjonsanalyse på grunn av skjevfordeling mot høyre

    Vaktlegenes diagnostiske treffsikkerhet

    Vaktlegenes diagnostiske treffsikkerhet

    Vaktlegene anga høyere sannsynlighet (på en skala fra 0  % til 100  %) for hjertesvikt hos dem som var klassifisert i hjertesviktgruppen av endepunktkomiteen enn hos de andre pasientene – 56 ± 27  % mot 20 ± 17  %, p < 0,001 (fig 2). Vaktlegenes treffsikkerhet når det gjaldt å skille pasienter med hjertesvikt fra andre pasienter, uttrykt som AUC, var 0,86 (95  % KI 0,82 – 0,90) (fig 3).

    I analyser der vi har skilt mellom hjertesviktpasienter med ejeksjonsfraksjon over og under 50  %, fant vi at vaktlegene anga høyere sannsynlighet for hjertesvikt hos dem med ejeksjonsfraksjon < 50  % (fig 1, gruppe A (n = 91)) enn hos dem med ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (fig 1, gruppe B (n = 52)): 61 ± 27  % mot 48 ± 25  %, p = 0,005. AUC var 0,88 (0,84 – 0,92) for vaktlegenes evne til å skille mellom hjertesviktpasienter med ejeksjonsfraksjon < 50  % (gruppe A) og pasienter uten hjertesvikt, mens AUC var 0,83 (0,77 – 0,87) for å skille mellom hjertesviktpasienter med ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (gruppe B) og pasienter uten hjertesvikt.

    For gruppen av pasienter som hadde pustebesvær av annen årsak enn hjertesvikt (n = 171), anga vaktlegene høyere sannsynlighet for hjertesvikt for dem med tegn til myokarddysfunksjon (n = 55) enn for dem med helt normal hjertefunksjon (n = 116): 28 ± 19  % versus 15 ± 15  %, p < 0,001 (fig 2). AUC var 0,90 (0,85 – 0,93) for vaktlegenes evne til å skille mellom hjertesviktpasienter (n = 143) og pasienter med pustebesvær uten nedsatt hjertefunksjon (fig 1, gruppe D).

    NT-proBNP-konsentrasjon og hjertesvikt

    NT-proBNP-konsentrasjon og hjertesvikt

    NT-proBNP-konsentrasjonen var signifikant høyere hos pasienter med hjertesvikt enn hos de andre : median 424 pmol/l (kvartil 1 – 3 188 – 988 pmol/l) mot 41 pmol/l (14 – 134 pmol/l), p < 0,001. AUC for å skille hjertesvikt fra ikke-hjertesvikt ved hjelp av NT-proBNP i hele materialet var 0,85 (0,81 – 0,89) (fig 3).

    I analyser der vi har skilt mellom hjertesviktpasienter med ejeksjonsfraksjon over og under 50  %, fant vi at NT-proBNP-konsentrasjonen var høyere hos dem med ejeksjonsfraksjon < 50  % (fig 1, gruppe A) enn hos dem med ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (fig 1, gruppe B): 507 pmol/l (243 – 1 028 pmol/l) versus 270 pmol/l (81 – 538 pmol/l), p = 0,001. Kombinasjonen av vaktlegevurdering og NT-proBNP-måling ga høyere AUC enn hver av variablene alene for å skille hjertesvikt fra ikke-hjertesvikt. Det gjaldt både når hjertesviktpasientene hadde ejeksjonsfraksjon < 50  % (fig 1, gruppe A; AUC 0,92 (0,89 – 0,96)) og når de hadde ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % (fig 1, gruppe B; AUC 0,84 (0,78 – 0,91)).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Hovedfunnet i vår studie er at vaktlegene ved Akershus universitetssykehus hadde like høy treffsikkerhet for diagnosen hjertesvikt som det som er rapportert i internasjonale studier fra ledende sentre (4) – (8). Treffsikkerheten var dårligere når det gjaldt å stille diagnosen hjertesvikt hos hjertesviktpasienter med bevart venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon.

    Organiseringen av legetjenesten i akuttmottak varierer mellom ulike land. I Norge har tradisjonelt turnusleger og leger i utdanningsstillinger vært mottakende lege for pasienter med akutt pustebesvær. Dette var også modellen ved Akershus universitetssykehus i den aktuelle perioden, som vist i e-tabell 2.

    Vaktlegene i vår studie viser tilsvarende treffsikkerhet for akutt hjertesvikt som rapportert i store multisenterstudier som Breathing Not Properly (AUC = 0,86) (6) og IMPROVE-CHF (AUC = 0,83) (7). Treffsikkerhet når det gjelder NT-proBNP-måling for å skille hjertesvikt fra ikke-hjertesvikt var også like høy i vår studie som i internasjonale multisenterstudier (7).

    Vi finner også at kombinasjonen av legevurdering og måling av NT-proBNP gir bedre diagnostisk treffsikkerhet enn hver av disse variablene alene, noe som tidligere også er funnet for B-type natriuretiske peptider i andre studier (5) – (7). Våre funn og resultater fra andre studier (12) tyder på at anamnestiske opplysninger gir viktig informasjon når man skal vurdere sannsynligheten for hjertesvikt, mens det man finner ved en klassisk klinisk undersøkelse har sine begrensninger.

    Vaktlegene i vår studie treffer ganske bra med tanke på hjertesvikt, men angir lavere sannsynlighet for dette hos hjertesviktpasientene med bevart venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon. Det er viktig å være oppmerksom på denne tilstanden, da prevalensen av hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon øker i befolkningen (13).

    Prognosen ved hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon er sammenliknbar med prognosen ved hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon, og det finnes i dag ingen behandling som er vist å gi bedre overlevelse (13). Hjertesviktpasienter med ejeksjonsfraksjon ≥ 50  % er oftere kvinner og eldre enn hjertesviktpasienter med ejeksjonsfraksjon < 50  %, mens funnene ved klinisk undesøkelse ser ut til å være like ved de to hjertesvikttypene (14). Opplysninger og funn som kan passe med hjertesvikt bør derfor utløse sterk mistanke om venstresidig svikt, også hos pasienter med normal venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon, inkludert pasienter med kjent kols (15).

    Vår studie har styrker og svakheter. Vi gjennomførte den etter tilsvarende protokoll som er i internasjonale studier, noe som muliggjør sammenlikning av resultater. Hjertesvikt er et syndrom som ikke kan diagnostiseres ut fra én enkelt ekkokardiografisk variabel. Vi fulgte derfor anbefalingen om at man i slike studier bør bedømme alle innleggelser ved hjelp av en endepunktkomité (12), noe man har gjort tidligere (4) – (8).

    Vår endepunktkomité klassifiserte pasientene med større samsvar enn det som er funnet i de fleste andre studier der dette er oppgitt (5, 6). Resultatene våre avviker heller ikke fra litteraturen med tanke på kliniske funn og resultater for NT-proBNP, slik at feilklassifisering trolig ikke er noe stort problem i vår studie.

    Vi inkluderte pasienter i perioden 2009 – 10, men hjertesviktdiagnostikken er ikke betydelig endret siden den gang. Det er anbefalt tidlig ekkokardiografi ved mistanke om hjertesvikt (16), men dette forutsetter at legen i akuttmottaket oppfatter at hjertesvikt er en potensiell diagnose.

    I en dansk studie var det bedre treffsikkerhet ved tidlig ultralyd hos uselekterte pasienter med pustebesvær, men i denne studien gjorde en øvet operatør alle ultralydundersøkelsene (17). Det er også vist at lommeultralydapparater bedrer diagnostikken av uselekterte pasienter hvis undersøkelsene utføres av øvet personell (18), men lommeultralyd var ikke tilgjengelig under inklusjonen av pasienter til ACE 2-studien.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Vår studie viser er at vaktleger ved Akershus universitetssykehus var like treffsikre når det gjaldt diagnosen akutt hjertesvikt som det som er rapportert fra ledende internasjonale sentre.

    Vi takker alle dem som har bidratt til ACE 2-studien ved Akershus universitetssykehus, spesielt bidraget til datainnsamlingen fra Annika Lorentzen, Camilla Skjæret, Vigdis Bakkelund, Marit Jørgensen og Ragnhild Røysland.

    ACE 2-studien ble finansiert av Norges forskningsråd via FORNY-programmet, med bevilgning til GC, TO og HR. Akershus universitetssykehus har også støttet ACE 2-studien med driftsmidler og studiepersonell.

    Roche Diagnostics har støttet studien med NT-proBNP-kit til redusert pris til TAH. TO har via Akershus universitetssykehus mottatt økonomisk støtte til forskningsprosjekter fra Astra Zeneca og Abbott Diagnostics og honorarer fra Abbott Diagnostics, Siemens Healthcare, Roche Diagnostics og Novartis. TO og HR har også mottatt forskningsstøtte via Akershus universitetssykehus fra Thermo Fisher BRAHMS, HyTest Ltd., Biomedica, Abbott Diagnostics, Roche Diagnostics og EuroDiagnostica. De andre forfatterne har ingen bindinger relevant for denne studien utover ansettelsesforhold for noen av medforfatterne ved Akershus universitetssykehus (JB, ADH, TAH, TO, HR).

    Sponsorene hadde ingen rolle i følgende: design og gjennomføring av studien, datainnsamling, analyse eller fortolkning av data, produksjon av manuskript, gjennomlesing eller godkjenning.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media