Nøyaktig diagnostikk gir riktigere behandling
Diffusjonsvektet MR har likevel gjort mer for TIA-diagnostikken enn å skyve TIA-definisjonen i en mer patofysiologisk korrekt retning. Transitorisk iskemisk anfall er en klinisk diagnose hvis gullstandard er begrenset til vurdering av en slagspesialist, noe som kan være vanskelig når symptomene har gått i regress og man ikke har noen objektive funn (8). Ved å øke bruken av MR i diagnostikken vil man kunne sette en sikker hjerneinfarktdiagnose på en stor del av pasientene med mistenkt TIA og dermed sikre at disse får riktig behandling.
Det er alvorlig hvis en pasient med en iskemisk lidelse feildiagnostiseres med en ikke-vaskulær tilstand og dermed ikke får korrekt sekundærprofylakse. I så fall er faren stor for at denne pasienten kan få et mer alvorlig hjerneinfarkt innen kort tid (9). Det er også uheldig om en pasient med en ikke-vaskulær tilstand får en TIA-diagnose og dermed unødvendig sekundærprofylakse, feilaktig prognostisk informasjon og forsinket behandling av den egentlige årsaken til symptomene. Sistnevnte er en relevant problemstilling, ettersom studier viser at opptil 40 % av pasientene som henvises med spørsmål om TIA egentlig har en ikke-vaskulær årsak til sine symptomer, for eksempel migrene eller perifer vertigo (10).
Her mener vi at diffusjonsvektet MR vil være et uvurderlig hjelpemiddel som så å si tillater en titt i «fasiten» i de tilfellene hvor det foreligger ferske diffusjonsavvik. I disse tilfellene vet man dermed at pasienten har en iskemisk lidelse og skal behandles deretter.
Diffusjonsavvikene gir også en viktig pekepinn på etiologien bak iskemien. Spredte diffusjonsavvik over flere vaskulære gebeter tilsier en kardioembolisk mekanisme, mens et mindre diffusjonsavvik i basalgangliene tyder på småkarssykdom. Riktig valg av behandling – antikoagulasjon versus platehemming – er avhengig av denne differensieringen. Diffusjonsavvik på MR har også vist seg å ha prognostisk betydning – det er betydelig høyere risiko for nytt hjerneinfarkt der det foreligger diffusjonsavvik enn der diffusjonsvektet MR er negativ (11).
Bruken av diffusjonsvektet MR-diagnostikk varierer på norske sykehus. Det er ikke vist at metoden fører til bedre prognose hos TIA-pasienter eller ved hjerneinfarkt. Likevel har fordelene med metoden, i form av mer nøyaktig diagnostikk med tanke på symptomenes etiologi, ført til en anbefaling fra American Heart Association om at diffusjonsvektet magnetisk resonanstomografi bør gjennomføres hos alle pasienter der man mistenker transitorisk iskemisk anfall (12).
Vi mener dette er den eneste riktige tilnærmingen i en tid hvor definisjonene av cerebral iskemi er vevsbasert og hvor moderne nevroradiologisk diagnostikk åpner nye dører for å oppdage iskemisk skade. Her kan diffusjonsavvik fjerne tvil hos mange pasienter som ellers ville vært ofre for vår diagnostiske usikkerhet.