Diskusjon
Hensikten med denne kronikken er ikke å drøfte hvorvidt Bristol-Myers Squibbs eller Legemiddelverkets regnestykke er riktig, hensikten er å problematisere måten å treffe politiske valg på.
En rekke problemer er heftet ved rekken av resonnementer fra livskvalitetsdata innhentet ved utprøvningen av ipilimumab (4) til den kalkulerte prisen per QALY. Små endringer i regnemåte (der ingen kan si at én metode er riktigere enn en annen) kan få avgjørende betydning for konklusjonen, slik vi har sett.
Bruk av svært avanserte matematiske modeller gir et falskt inntrykk av eksakthet og tilslører at ingen estimater er bedre enn de forutsetningene de hviler på. Er psykometriske data for EORTC QLQ-C30 innhentet fra pasienter med myelomatose relevante når skjemaet skal brukes til å måle behandlingsnytte hos pasienter med melanom? Bevares relevante aspekter ved pasientenes selvopplevde helse gjennom de nærmest ugjennomtrengelig komplekse prosessene som skal til for å konvertere de 3,5 · 1018 svaralternativene på EORTC QLQ-C30 til de 81 920 svaralternativene på EORTC-8D og derfra til de 85 alternativene som faktisk ble evaluert?
Kan vi godta at norske politiske prioriteringer skal være basert på en gallupundersøkelse blant 350 tilfeldige personer i Nord-England (med ca. 60 % frafall) om hvor lenge de kunne tenke seg å leve med ulike grader av symptomer og redusert funksjon? Godtar vi i det hele tatt spørreteknikken med å få folk til å veie levetid med full helse opp mot levetid med redusert helse som en metode for å fremskaffe en valid desimalbrøk for livets verdi? Kan i så fall verdien av de 81 835 helsetilstandene som ikke er direkte vurdert, estimeres ved hjelp av regresjonsanalyser basert på de 85 som faktisk ble vurdert? Er det greit at når kostnadsestimater skiller seg fra hverandre med 24 %, så bruker man kort og godt gjennomsnittet?
Det at metodene er kompliserte, maskerer til dels rene feil, slik tilfellet er med Legemiddelverkets utredning (6). Mer alvorlig er det at verdivalg tilsløres som om de var regnestykker med et eksakt svar.
Det går an å ha et standpunkt til hvorvidt 53 – 80 millioner kroner per år er for mye å betale for at ca. 150 pasienter med avansert melanom skal få økt sin sjanse for langtidsoverlevelse fra nær null til rundt 20 %. Dette spørsmålet lar seg diskutere åpent, det er mulig å komme med motforestillinger, og det er mulig for velgerne å la sin stemme påvirkes av politikernes svar. Men når Legemiddelverket har regnet ut at ipilimumab koster 990 739 kroner per QALY, har man transformert spørsmålet til en teknisk spissfindighet som man verken kan være enig eller uenig i. Det er demokratisk og etisk betenkelig, og det innebærer å opptre som politiker forkledt som forsker.
I ipilimumabsaken ble det etter hvert åpenbart at de legemiddeløkonomiske analysene ga svar som sto i strid med det folk flest fant rimelig. Derfor ble det nødvendig for Støre å finne en utvei der han kunne reversere alt det forvaltningen hadde regnet seg frem til, men helst uten at tverrvendingen ble for åpenbar.
Halmstrået ble å lansere et statsfinansiert forskningsprosjekt på prediktorer for ipilimumabeffekt. Dermed kunne alle aktuelle pasienter få medikamentet som «forskningspreparat». Realiteten er at ipilimumab dermed er sikret på varig basis til pasienter der fagmiljøet finner det indisert.
Men regelverket for hvordan legemiddeløkonomiske analyser skal utføres er ikke endret (10). Det er på tide. Har man et politisk standpunkt, får man stå for det og ikke maskere det som kvasivitenskapelig abrakadabra.