Indikerer omsetningsstatistikken forskjellsbehandling?
Figur 1 inneheld berre informasjon om legemiddel som blir refundert. Den seier altså ikkje noko om legemidla med lågare omsetjing i kroner, eller om legemidla som ikkje blir refundert, og er i seg sjølv ikkje nok til å konkludere at staten forskjellsbehandlar. To dømer antyder at den første tolkinga om tilbodssida ikkje kan vere heile forklaringa. Begge gjeld medikament som Legemiddelverket vurderer som refusjonsverdige, men som ligg til politisk prioritering i Helse- og omsorgsdepartementet fordi pasientane er så mange at dei totale kostnadene vert høgare enn bagatellgrensa. Eitt av desse er Ebixa, som blir brukt til behandling ved Alzheimers demens. Medikamentet blir ikkje refundert som førstelinebehandling ved moderat grad av sjukdommen (med mindre det føreligg tilleggsindikasjonar). Legemiddelverket rapporterer at Ebixa med 99% sikkerhet kostar mindre enn 300 000 kroner per leveår i full helse (QALY = Quality Adjusted Life Years) samanlikna med standard omsorg (7), men Helse- og omsorgsdepartementet har etter tre år likevel ikkje funne pengar til å prioritere førehandsgodkjend refusjon. Eit anna døme er Pramipexol, som kan vere nyttig ved behandling av rastløse bein (restless legs syndrome, RLS), som er oppgjeve å koste 20 000 – 97 000 kroner per leveår i full helse (8). Dette medikamentet ligg til prioritering i departementet no på sjuande året.
Kostnadseffektiviteten ved ulike behandingar blir vanlegvis samanlikna ved å rekne ut kostnadene per leveår i full helse (QALY), slik at ein tek omsyn både til betra livskvalitet og til meir levetid. Dette kan ikkje samanliknast direkte med refusjonsutgifter per behandlingsår per pasient, som er det figur 1 viser. Av to grunnar vil kostnadene per QALY vanlegvis vere høgare enn legemiddelutgiftene per år. For det første vil QALY-gevinsten oftast vere lågare enn 1 per år fordi legemiddel normalt berre gir ei viss symptomlindring og/eller ei viss betring i prognosen for levetid. For det andre er det vanlegvis langt fleire kostnader enn legemiddelutgiftene involvert i behandlinga, til dømes personalkostnader. Nemnaren i ein QALY-basert kostnad-nytte-brøk vil altså ofte vere lågare og teljaren ofte høgare, slik at kostnad per QALY gjerne blir høgare enn legemiddelutgifter per pasientår. Unnatak kan vere behandling av smittsame sjukdommar for risikogrupper (t.d. behandling av seksuelt overførte sjukdommar hos prostituerte) eller behandling der den samfunnsmessige gevinsten ved å få folk tilbake i arbeid er større enn dei ekstra kostnadene for helsetenesta.
Det er ein indikasjon på forskjellsbehandling dersom staten si betalingsvilje for dei små pasientgruppene er høgare enn for større pasientgrupper som i dag ikkje får medisinane sine refundert. Dette kan vere tilfellet for rastløse bein- og Alzheimers demens-dømene, basert på dei generelle vurderingane som vi gjer om forholdet mellom kostnader per behandlingsår per pasient og kostnader per QALY.
Det kan også tyde på forskjellsbehandling dersom betalingsviljen for medikament med få pasientar er langt høgare enn allment aksepterte grenser. Dette er truleg tilfellet for ein del av medisinane som ligg langt til venstre i figur 1, om ein tek utgangspunkt i tidlegare helsedirektør Larsen sitt forslag om ei betalingsgrense på 300 000 – 800 000 kroner per leveår i full helse (9).
Kva kan det i så fall skuldast at staten, som kjøpar, ser ut til å ville betale meir for medisiner når det er få pasientar? Her er det ei utfordring at prosessen i Helse- og omsorgsdepartementet, slik vi ser det, er langt mindre transparent enn prosessen i Legemiddelverket. Det gjer det vanskeleg å vite nøyaktig korleis saker blir vekta mot kvarandre. Men vi veit at Helse- og omsorgsdepartementet held seg til absolutte budsjettgrenser og at legemiddel i departementet blir «vurdert politisk» ved prioritering. Når pasientane er få, blir budsjettkonsekvensane små sjølv om utgiftene per pasient er høge. Når pasientane er mange, blir altså budsjettkonsekvensane store sjølv om utgiftene per pasient er relativt sett lågare. Samtidig kan ein tenke seg at dei politiske kostnadene ved å nekte refusjon kan vere store, til dømes gjennom negativ omtale i massemedia, slik at det samla sett er sterke mekanismar som trekk i retning av å prioritere dei små pasientgruppene. Små pasientgrupper gjer at ein rett og slett har råd til fleire legemiddel og til fleire diagnoser innafor det same budsjettet.