Styrer budsjettkonsekvens norske refusjonsprioriteringar?

I Tidsskriftet nr. 17/2013 spør Robberstad og medarbeidere: Er statens prioriteringer når det gjelder refusjon av legemidler i tråd med lov og forskrift? (1). Kronikken inneholder en figur med oversikt over refusjonsutgifter for 25 legemidler med forhåndsgodkjent refusjon og 25 legemidler med individuell refusjon. Forfatterne peker på at refusjonene er høyere for små pasientgrupper og sjeldne tilstander. De skriver at det er to mulige tolkninger av dette: Legemidler for vanlige tilstander er billigere enn legemidler for sjeldne tilstander, eller at det er en sammenheng mellom størrelsen på pasientpopulasjonen og statens villighet til å refundere kostnader for legemidler.

Sjeldenhet forklarer 95 % av variasjonen i refusjonsutgifter per bruker. Forfatterne tar forbehold om at andre faktorer kan ha betydning, men når de diskuterer "resultatet" går de langt i å legge til grunn at det foreligger en praksis som bryter med likebehandlingsprinsippet. Forfatterne kunne tidlig i kronikken ha lansert en tredje tolkning av figuren: Pasienter med sjeldne diagnoser har jevnt over mer alvorlige tilstander enn pasienter med vanlige sykdommer. Det er vel rimelig å tro at de faglige og politiske beslutninger som kan avleses i figuren, er betinget i alvorlighetskriteriet? Forfatterne viser til legemiddelforskriften §14-13, men omtaler ikke punkt d, som stiller krav om at "kostnadene ved bruk av legemidlet står i et rimelig forhold til den behandlingsmessige verdi og til kostnader forbundet med alternativ behandling". Dette punktet innebærer at det er problematisk å sammenlikne refusjonsutgifter for legemidler isolert, uten å ta hensyn til hva ulike typer behandlingsopplegg vil koste samlet sett. En fjerde tolkning er således mulig: Det kan være rimelig å godta "forskjellsbehandling" med hensyn til grensene for refusjon av legemidler, fordi alternativet, vurdert samfunnsøkonomisk, vil være like dyrt eller dyrere. Er det ikke rimelig å tro at staten har lagt til grunn slike vurderinger i sine vedtak?

Jeg er tilhenger av transparente beslutnings- og prioriteringsprosesser, og jeg er enig i at det er sannsynlig at budsjettkonsekvens kan ha hatt betydning for vedtak om refusjon av legemidler. Jeg synes likevel forfatterne går for langt i å postulere sjeldenhet som forklaring på "forskjellsbehandlingen".

Jan Frich

jan.frich@medisin.uio.no

Jan Frich (f. 1970) er overlege ved Nevrologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, professor ved Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo og Harkness fellow og gjesteprofessor ved School of Public Health, Yale University.

Litteratur

1. Robberstad B, Askildsen JE, Norheim OF. Styrer budsjettkonsekvens norske refusjonsprioriteringer? Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1841-3.

Hovudhensikten med kronikken i Tidsskriftet nr. 17/2013 var å stille nokre spørsmål om samanhengen mellom budsjettkonsekvens og staten sine legemiddelprioriteringar, og å stimulere til debatt om korleis vi som samfunn ønskjer at dette skal vere. Det er difor flott at Jan Frich tek tak i nokre av poenga våre. Frich konkluderer med at vår kronikk går for langt i å postulere sjeldenhet som forklaring på «forskjellsbehandlingen».

Vår kronikk antyder at ei eventuell forskjellsbehandling kan skuldast at medikament til vanlege sjukdomar jamnt over er dyrare enn for små pasientgrupper (tilbodside), eller at staten sin betalingsvilje er høgare for små pasientgrupper sidan budsjettkonsekvensen då blir mindre (etterspurnadsside). Frich foreslår ytterlegare forklaringar, nemleg at sjeldne sjukdommar er jamnt over meir alvorlege enn vanlege sjukdommar, og at alternativkostnadene ved behandling av sjeldne sjukdomar er så høge at det likevel lønner seg med dyre medisiner.

Vi er heilt enige i at dette er prinsipielt viktige spørsmål. Det er difor vi bruker tid på å diskutere dei begge i kronikken. Alvorsgraden til sjukdom skal leggast vekt på ved prioritering, også for sjeldne sjukdomar. Frich spør: «Det er vel rimelig å tro at de faglige og politiske beslutninger som kan avleses i figuren, er betinget i alvorlighetskriteriet?» For å slå oss til ro med ei slik generell forklaring må fleire vilkår vere til stades. For det første så bør ein slik samanheng mellom alvor og kor vanleg sjukdomen er, først dokumenterast. I tillegg så bør det diskuterast kor mykje meir samfunnet bør vere villig til å betale for helsa til dei alvorlegast sjuke.

Vidare er det sjølvsagt korrekt at ein enkel indikator som legemiddelutgifter per pasientår ikkje nødvendigvis er eit godt mål for kost-nytte. Vi er samde med Frich i at kostnadene ved alternative bahandlingsopplegg skal vurderast, og dette er også ein del av standard retningslinjer for økonomisk evaluering. Men det er eit empirisk spørsmål om sparte kostnader til alternative behandlingsopplegg vil vege opp for dei andre kostnadene som ikkje er rekna med, inkludert lønningar, diagnostikk, infrastruktur, m.v. For enkelte medisiner er dette truleg rett - for andre truleg ikkje.

I det norske systemet skal refusjonsverdigheten dokumenterast for kvar enkelt medisin for at førehandsgodkjent refusjon skal kunne innvilgast. Det blir såleis å snu saka litt på hovudet dersom det er samfunnsdebattantar som skal dokumentere om krava til refusjonsverdighet er ivaretatt. I Noreg er det produsenten av legemiddel som har denne bevisbyrden. Dette gjer det ekstra viktig at dokumentasjonen om prosess og vedtak i forvaltinga i størst mogleg grad er offentleg tilgjengeleg. For alle dei 25 medisinane i figuren vår med førehandsgodkjent refusjon er meirkostnadene høgare enn «bagatellgrensa», og dei er difor vedtekne gjennom såkalla «politisk prioritering». For desse medisinane har vi ikkje tilsvarande tilgang til dokumentasjon om korleis evidens om alvor, nytte og kostnadseffektivitet er vekta mot kvarandre som for medisinar under bagatellgrensa, og vi har såleis mindre muligheit til konkret å vurdere om irrelevante kriterier er vektlagt, som t.d. budsjettkonsekvens.

Vi treng ei meir heilskapleg refusjonsordning. Det er difor gledeleg at det ferske høyringsnotatet for endringar i Blåreseptforskrifta og nytt system for stønad til legemiddel etter individuell søknad foreslår ei harmonisering av dei to regelverka, der eit hovudpunkt er at alvor og kostnadseffektivitet også bør gjelde for individuell refusjon (HOD, oktober 2013). For å oppnå meir heilskapleg refusjon bør ein vurdere å fjerne bagatellgrensa, som i dag resulterer i at saksbehandling for førehandsgodkjent refusjon blir gjort på ulike administrative nivå, med ulike prosessar, og med ulik grad av openheit og transparens.

Det er vanskeleg å sjå gode faglege grunnar for å halde fram med denne praksisen dersom ein har som målsetjing størst mogleg grad av likebehandling mellom ulike pasientgrupper.