Potensielt vanedannende legemidler på blåresept ved kroniske sterke smerter

Originalartikkel Allmennmedisin Anestesiologi Nevrologi Revmatologi
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    I forbindelse med omlegging av refusjonsordningen for legemidler ble det fra 2008 innført en ny refusjonskode (–71) som sikrer dekning av utgifter til vanedannende legemidler for pasienter med kroniske, sterke og vanligvis ikke-maligne smerter. Ordningen er hittil ikke blitt evaluert.

    MATERIALE OG METODE

    MATERIALE OG METODE

    Vi studerte nasjonale data over refusjoner i henhold til refusjonskode –71 for tidsrommet 2008 – 11 samt pasientanonymiserte kopier av samtlige innvilgede vedtak i henhold til refusjonskode –71 i Midt-Norge (Sør- og Nord-Trøndelag, Møre og Romsdal) i 2010. De nær 1 300 pasientenes alder, kjønn, diagnose, omsøkt legemiddel (reseptgruppe A og B samt pregabalin), dose og søkende leges identitet og spesialitet ble registrert.

    RESULTATER

    RESULTATER

    Helt fra ordningen ble etablert er den blitt brukt i økende omfang. I 2011 benyttet nær 10 000 individer seg av anledningen til refusjon på punkt –71 hvert kvartal. Nasjonalt gjaldt en av tre saker pregabalin, de øvrige hovedsakelig opioider. De omsøkte tilstandene i region Midt-Norge hadde oftest utspring i muskel- og skjelettsystemet eller nervesystemet og var ofte uspesifikke. Behandlingen gikk ikke sjelden på tvers av terapiprinsippene for behandling av kroniske ikke-maligne smerter, og dosene var noen ganger betenkelig høye.

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Aspekter ved denne delen av refusjonsordningen bør overvåkes kritisk og eventuelt endres.

    Abstract

    BACKGROUND

    Changes in the Norwegian drug reimbursement system in 2008 included the establishment of a new reimbursement code (–71) which authorises coverage of expenditures for potentially addictive drugs in patients with severe, predominantly non-malignant, chronic pain. This reform has hitherto not been evaluated.

    MATERIAL AND METHOD

    We assessed national data on drug reimbursements in accordance with code –71 for the period 2008 – 2011, and anonymised copies of all confirmation letters granting reimbursements according to code –71 in Central Norway (three counties) for 2010. Approximately 1300 individual applicants’ gender and age, diagnosis, potentially addictive drug applied for, drug dose, and identity and specialty of the prescribing physician, were recorded.

    RESULTS

    From the time of establishment, reimbursement code -71 has been utilised by an increasing number of individuals, encompassing close to 10 000 subjects in 3rd quarter 2011. Almost one-third of the approved applications were for pregabalin, and the rest were for various opioids. The diagnoses were most often derived from the musculoskeletal and nervous systems, and were often nonspecific. A considerable number of treatment regimens were not in accordance with current principles for the management of chronic non-malignant pain, and drug doses were at times remarkably high.

    INTERPRETATION

    Aspects of this drug reimbursement regulation should be closely monitored, and may be in need of changes.

    Main findings

    HOVEDBUDSKAP

    Etter at refusjonsordningen ble endret i 2008, har antall personer som forskrives opioider eller pregabalin på blåresept for kronisk ikke-malign smerte vokst til ca. 10 000 per kvartal

    Det er store variasjoner i antall innvilgede søknader regionene imellom

    Diagnosene er ofte uspesifikke

    I noen tilfeller forskrives det svært høye doser opioider

    Artikkel
    Innledning

    Blåreseptordningen gir pasienter rett til refusjon av utgifter til nødvendige legemidler ved langvarig sykdom (1). Noen midler er forhåndsgodkjent for refusjon og kan skrives ut direkte på blåresept. Disse omfattes av § 2 i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften). Andre medikamenter er ikke forhåndsgodkjent og krever en individuell søknad for at utgiftene skal kunne refunderes. Disse omfattes av § 3 i blåreseptforskriften (2).

    Refusjonskode –71 ble introdusert i forbindelse med endringer i forskriften 3.3. 2008 og benyttes ved refusjon av utgifter til legemidler mot kroniske sterke smerter. Koden fungerer som en «samlediagnose» for pasienter med hovedsakelig ikke-maligne kroniske smerter, de som under den gamle blåreseptforskriften ofte ikke fikk innvilget refusjon av smertestillende legemidler. For å få forhåndsgodkjent refusjon (§ 2) hjemlet i refusjonskode –71 gjelder generelle blåreseptkriterier (1) i tillegg til spesielle vilkår (vilkår 111) for refusjon (3): Smerteanalyse skal være utført og dokumentert i journal, og det skal brukes et validert verktøy for diagnostikk, vurdering av smertegrad (f.eks. en smerteskala) og evaluering av effekt av legemiddeltiltak.

    Ingen vanedannende midler er forhåndsgodkjent ved refusjonskode –71. Det må dermed søkes individuelt om refusjon av slike midler etter § 3a. Det finnes da visse vilkår som må oppfylles i tillegg til de generelle vilkårene under § 2. De viktigste av disse er følgende (4): Hos individer under 75 år må søknaden være skrevet av spesialist innen sykdommens fagfelt. Hos eldre med et avklart smerteproblem eller ved behandling utover to år kan allmennlege søke etter først å ha konferert med spesialist. Faren for avhengighet skal være vurdert som underordnet pasientens behov for behandling. Det søkes for et spesifikt middel og en spesifikk dosering, men det er ingen begrensninger på maksimal dose. Et vedtak kan gjelde for inntil to år, men ved endring i legemiddelbehandlingen underveis må det søkes på nytt.

    Søknadene behandles av Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). HELFO kan bruke rådgivende farmasøyter og leger ved behov i vurderingen av sakene, men avgjørelsesmyndigheten er tillagt saksbehandler. Hvis søknaden oppfyller de formelle kravene, skal refusjon i henhold til regelverket innvilges, forutsatt at forhåndsgodkjente midler er forsøkt i tilstrekkelig grad eller det er godt nok begrunnet hvorfor forhåndsgodkjente midler ikke kan benyttes (5). Det ytes da stønad til det preparatet og den dosen som er angitt i søknaden.

    Siden refusjon av utgifter etter refusjonskode –71 ikke er knyttet til bestemte diagnoser, åpner det for refusjon for en stor og vagt definert pasientgruppe. Vi ønsket derfor å registrere hvilke pasientgrupper som får refundert potensielt vanedannende smertestillende medikamenter etter refusjonskode –71 ved individuell søknad (§ 3a). Vår primære hensikt var å kartlegge pasientenes alder, kjønn, diagnoser, medikamentvalg og dosering, og vi innhentet også informasjon om søkende/ansvarlig lege.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Studien er basert på to datasett: HELFOs hovedkontor i Tønsberg utleverte aggregerte nasjonale data over antall individer som kvartalsvis fikk ekspedert resepter på grunnlag av innvilgede søknader hjemlet i refusjonskode –71 fra ordningen ble opprettet i mars 2008 og til og med tredje kvartal 2011. HELFO Midt-Norge (dekker fylkene Møre og Romsdal, Sør- og Nord-Trøndelag) bidro med anonymiserte kopier av alle innvilgede søknader om refusjon av preparater i utleveringsgruppe A og B samt pregabalin hjemlet i refusjonskode – 71 i Midt-Norge for året 2010. Pregabalin ble inkludert grunnet økende mistanke om at midlet har et misbrukspotensial (6).

    Fra de individuelle søknadene ble informasjon om pasientens alder, kjønn og diagnose, hvilket legemiddel og hvilken dosering som ble innvilget samt søkende leges identitet og spesialitet registrert. Noen av diagnosene i søknadene var beskrevet ved hjelp av ICD-10-kodeverket, mens et betydelig antall diagnoser var oppgitt med ICPC-2-koder. For å sammenholde diagnosene ble ICPC-2-kodene gjort om til ICD-10-koder ved hjelp av søkefunksjonen på nettsiden til Kompetansesenter for IT i helse- og sosialtjenesten (7).

    For å kunne sammenlikne dosering av opioider på tvers av virkestoff ble de innvilgede dosene omregnet til orale morfinekvivalenter (8).

    Data ble registrert og analysert i programmene Excel og SPSS.

    Studieprotokollen ble forelagt regional etisk komité for Midt-Norge (ref. 2011 – 1825) og der vurdert som ikke fremleggingspliktig.

    Resultater

    Resultater

    Nasjonale data

    Nasjonale data

    Antall individer per 100 000 innbyggere som benyttet sitt vedtak på refusjonskode –71 til å hente ut medikamenter i utleveringsgruppe A, B og/eller pregabalin i perioden 2008 – 11 er vist i figur 1. Antallet økte jevnt frem til 2010, deretter har økningen avtatt noe. I tredje kvartal 2011 utgjorde dette 9 661 individer på landsbasis. Det befolkningsjusterte uttaket dette kvartalet var 76 % høyere i regionen med høyest legemiddeluttak (Sør) enn i regionen med lavest uttak (Oslo).

    Det mest brukte enkeltlegemidlet var pregabalin, som ble hentet ut av 4 499 individer i tredje kvartal 2011. Opioider utgjorde i all hovedsak det resterende forbruket, mens andre legemidler i utleveringsgruppe A og B kun ble brukt av et fåtall. Figur 2 viser antall brukere som hentet ut de ulike legemidlene i opioidgruppen i den aktuelle tidsperioden.

    Individuelle data

    Individuelle data

    Totalt ble det for 2010 registrert 1 282 innvilgede vedtak i region Midt-Norge. Pasientgruppen besto av 853 kvinner (66,5 %) og 428 menn (33,5 %) (kjønn fremgikk ikke av søknaden i ett tilfelle). Gjennomsnittsalderen var 59,6 år (spredning 2 – 95 år).

    I søknadene var det alt i alt oppgitt 2 182 diagnoser, fordelt på 422 ulike ICD-10-koder. Antall sifre i diagnosekoden, og dermed presisjonsgraden, varierte. I enkeltsøknadene var det oppgitt inntil sju ulike diagnoser. Alt i alt tilhørte 60,9 % av diagnosene ICD-10-gruppe M (muskel- og skjelettsystemet) og 12,2 % ICD-10-gruppe G (nervesystemet), mens 11,5 % av diagnosene tilhørte klassen «symptomer, tegn og kliniske funn som ikke kan klassifiseres annet sted» (ICD-10-gruppe R) (tab 1). Den mest brukte enkeltdiagnosen var «annen kronisk smerte» (R52.2), som var brukt i alt 152 ganger og utgjorde 7,0 % alle benyttede diagnoser og 11,9 % av alle søknader. Deretter fulgte «uspesifisert polynevropati» (G62.9), «leddsmerte» (M25.5) og «kronisk intraktabel smerte» (R52.1). Kreftdiagnoser var oppgitt i under 2 % av det totale antall søknader. Dette skyldes sannsynligvis at kreftpasienter hovedsakelig får dekket sine utgifter etter refusjonskode – 90 (palliativ behandling i livets sluttfase), der sterke smertestillende midler er forhåndsgodkjent.

    Tabell 1

    Oversikt over diagnoser hos pasienter som fikk refundert medikamentutgifter etter punkt –71 i region Midt-Norge i 2010, klassifisert etter ICD-10-systemet. De tre største hovedgruppene, samt de undergruppene i disse hovedgruppene som utgjorde mer enn 1 % av det totale antallet diagnoser, er inkludert i tabellen

    ICD-10-kode

    Diagnose

    Antall

    (%)

    Hovedgruppe M

    Sykdommer i muskel- og skjelettsystemet og bindevev

    1 335

    (60,9)

    M40 – M54

    Rygglidelser

    438

    (20,0)

    M00 – M25

    Leddlidelser

    417

    (19,0)

    M60 – M79

    Bløtvevssykdommer

    283

    (12,9)

    M80 – M94

    Bein- og brusklidelser

    97

    (4,4)

    M30 – M36

    Systemiske bindevevssykdommer

    96

    (4,4)

    Øvrige M-koder

    4

    (0,2)

    Hovedgruppe G

    Sykdommer i nervesystemet

    267

    (12,2)

    G60 – G64

    Polynevropatier og andre sykdommer i det perifere nervesystemet

    93

    (4,2)

    G50 – G59

    Sykdommer i nerver, nerverøtter og nervepleksus

    81

    (3,7)

    G35 – G37

    Demyeliniserende sykdommer i sentralnervesystemet

    40

    (1,8)

    Øvrige G-koder

    53

    (2,4)

    Hovedgruppe R

    Symptomer, tegn, unormale kliniske funn og laboratoriefunn ikke klassifisert annet sted

    251

    (11,5)

    R52

    Smerte, ikke klassifisert annet sted

    221

    (10,1)

    Øvrige R-koder

    30

    (1,4)

    Øvrige hovedgrupper

    338

    (15,4)

    Sum

    2 191

    (100,0)

    Blant pregabalinsøknadene utgjorde M-diagnoser (muskel- og skjelettsystemet) 38,9 %, mens G-diagnoser (nervesystemet) utgjorde 30,8 %. I denne gruppen hadde 64,8 % diagnoser forenlig med nevropatisk smertekomponent, mens 18,2 % hadde diagnoser som vanligvis ikke assosieres med nevropatiske smerter, som fibromyalgi, migrene, tensjonshodepine, lumbago, ryggsmerte INA, Bekhterevs sykdom, revmatoid artritt, myalgi og osteoporose. I 16,9 % av søknadene var hoveddiagnosen uspesifikk (f.eks. R52 «kronisk smerte») slik at en eventuell nevropatisk komponent ikke fremgikk. I 20 av de innvilgede pregabalinsøknadene (5,2 %) var diagnosen fibromyalgi.

    I de 1 282 sakene ble det gjort vedtak om refusjon av utgifter til 1 448 legemidler. I 170 saker (13,3 %) var det innvilget refusjon av mer enn ett legemiddel. Opioider var innvilget i 898 søknader (70,0 %), mens pregabalin var innvilget i 384 (30,0 %). Det ble innvilget refusjon av inntil fire forskjellige legemidler i ett og samme vedtak. I flere tilfeller var det innvilget refusjon av forskjellige medikamenter med samme virkestoff, eksempelvis depotformulert og hurtigvirkende oksykodon. Totalt forelå det vedtak om trygderefusjon av 15 ulike virkestoffer. I tillegg til pregabalin dreide det seg om ni opioider i utleveringsgruppe A (buprenorfin, oksykodon, fentanyl, morfin, metadon, ketobemidon, dekstropropoksyfen, petidin og hydromorfon) og tre opioider i utleveringsgruppe B (tramadol, kodein og dihydrokodein). Cannabis (utleveringsgruppe A) og diazepam (utleveringsgruppe B) var innvilget refusjon i ett tilfelle hver.

    Majoriteten av opioidsøknadene (n = 722, 80,4 %) gjaldt refusjon av doser på inntil 100 mg orale morfinekvivalenter (7) per døgn, og i 98,4 % av tilfellene var døgndosen under 400 mg orale morfinekvivalenter. Figur 3 viser dosefordelingen i disse vedtakene. Totalt 14 pasienter (1,6 %) fikk refundert opioiddoser tilsvarende 400 mg orale morfinekvivalenter eller mer per døgn. De to høyeste innvilgede opioiddosene tilsvarte 1 170 mg og 1 026 mg morfin per døgn. Hos tre av de 14 pasientene (der det var søkt om 420 – 540 mg orale morfinekvivalenter) var diagnose ikke oppgitt i søknaden, og for flere av de andre var det oppgitt uspesifikke symptomdiagnoser (kausalgi, ryggsmerte, kronisk intraktabel smerte, annen kronisk smerte).

    Allmennpraktikere, anestesiologer, revmatologer, nevrologer og leger ved smerteklinikker var søkende leger i 88,7 % av tilfellene (n = 1 137). Anestesiologer, revmatologer, nevrologer og leger ved smerteklinikker hadde spesialistansvaret i 69,3 % av søknadene (n = 888). For opioidsøknadene fungerte revmatologer og anestesiologer som ansvarlig spesialist i den største andelen av søknadene (hhv. 290 (32,3 %) og 240 (26,7 %) tilfeller). For pregabalinsøknadene var nevrologer ansvarlig spesialist i 118 tilfeller (30,7 %) og anestesiologer i 65 (16,9 %). Åtte enkeltleger var ansvarlig spesialist for totalt 44,6 % av søknadene (n = 572), og tre av disse var ansvarlig spesialist for 30,4 % av søknadene (n = 390).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Siden regelendringen i 2008 har forskrivningen av legemidler med avhengighetspotensial på blåresept for ikke-maligne kroniske smerter grepet om seg. Økningen har avtatt noe over tid, og reduksjonen i antall brukere ved årsskiftet 2010/2011 kan være uttrykk for redusert behov etter store uttak fra apotek mot slutten av kalenderåret 2010 – altså en «frikorteffekt». Det er store variasjoner i antall innvilgede søknader regionene imellom, noe som kan tyde på at bruken av refusjonskoden ikke er tuftet på enhetlige terapistrategier eller at HELFOs regelverk praktiseres ulikt i de forskjellige helseregionene. Diagnosene er ofte uspesifikke, og i noen tilfeller forskrives det svært store doser opioider.

    Økt forskrivning etter at ordningen ble innført i 2008 viser at den dekker et behov. Det er ut fra foreliggende data ikke mulig å si om det er en overforskrivning eller en underforskrivning av legemidler med avhengighetspotensial på refusjonskode –71. Indikasjonen for bruk av pregabalin ved smerter er «perifer og sentral nevropatisk smerte hos voksne». Pregabalin forskrives imidlertid i relativt stor utstrekning for tilstander som vanligvis ikke har noen nevropatisk smertekomponent og som faller utenfor indikasjonsområdet for preparatet, som f.eks. fibromyalgi. Dette er muligens uttrykk for at man så langt som mulig vil forsøke å unngå forskrivning av sterke analgetika til disse pasientene. Den tvilsomme terapeutiske nytten av pregabalin ved fibromyalgi og uspesifikke smertesyndromer er tidligere omtalt i Tidsskriftet (9).

    De innvilgede søknadene viste at det er en utbredt bruk av uspesifikke diagnoser, det vil si diagnoser hvor subjektive symptomer er de eneste diagnosekriteriene og objektive funn gjerne er fraværende. Dette kan imidlertid også i noen grad henge sammen med at dagens diagnosesystemer er utilstrekkelige for å kunne gi en god beskrivelse av smertesyndromer (10). Helbredelse oppnås sjelden hos kroniske smertepasienter, og sannsynligheten for at behandlingen blir langvarig er høy. Langvarig bruk av sterke smertestillende midler innebærer en stor fare for avhengighetsinduksjon.

    Statens legemiddelverk utga i 2008 terapianbefalingen Bruk av opioider ved behandling av langvarige, non-maligne smertetilstander (11). Året etter publiserte Legeforeningen sine Retningslinjer for smerte-lindring (12). Her presiseres det at en del pasientgrupper ikke bør bruke opioider fast, fordi de hos disse virker dårlig og sannsynligvis vil påføre dem tilleggsproblemer. Dette gjelder blant annet pasienter med uklare, generaliserte kroniske smertetilstander og pasienter med kronisk hodepine, for eksempel tensjonshodepine. Vårt materiale inneholder flere eksempler på refusjon av utgifter til opioidbehandling ved tilstander som fibromyalgi, uspesifisert smertesyndrom, myalgi og tensjonshodepine.

    Terapianbefalingene (11, 12) angir at pasienter som er avhengige av andre vanedannende legemidler eller vanedannende stoffer ikke bør bruke opioider fast. Også i vilkårene for refusjon etter kode –71 er det angitt at faren for avhengighet skal være vurdert som underordnet pasientens behov for behandling (4). I vårt materiale var det innvilget vedtak om refusjon av oksykodon hos en pasient hvor narkotikaavhengighet var oppgitt som eneste diagnose. En annen pasient hadde fått vedtak om refusjon av utgifter til metadon på bakgrunn av en uspesifikk diagnose, selv om det i søknaden var beskrevet tidligere rusmisbruk og nylig rehabilitering.

    Terapianbefalingen fra Statens legemiddelverk sier videre at pasienter som bruker depottabletter eller -plaster ved kronisk ikke-malign smerte ikke bør bruke hurtigvirkende eller korttidsvirkende opioider i tillegg, og at pasienter som på tross av full dekning med adekvat langtidsvirkende opioid opplever smertetopper, i stedet bør behandles med et tillegg av ikke-opioide analgetika eller ikke-medikamentelle tiltak (11). Nyere forskning har imidlertid gitt holdepunkter for at doseøkninger og bekymringer i tilknytning til opioidbruk oftere opptrer hos pasienter på faste doser enn hos dem som doseres etter behov (13, 14). I vårt materiale var det gjort 121 vedtak om refusjon av utgifter til hurtigvirkende opioider ved kroniske smertetilstander, til tross for at slik bruk ikke er i tråd med norske terapiveiledere (11, 12).

    Dosering av opioider byr på mange utfordringer. Det som er riktig dose for én pasient, kan være dødelig dose for en annen. De som bruker denne typen medikamenter over tid, kan oppleve en uttalt toleranseutvikling, med påfølgende doseøkning. Følgelig bruker mange av disse pasientene høye doser. I en del tilfeller er høydosebehandling trolig adekvat og i tråd med pasientens behov, men i andre tilfeller var dosene urovekkende høye, spesielt sett i lys av pasientens alder og leveutsikter. Det er også sannsynlig at en del bruker høyere doser enn det vi har kunnet påvise, siden de kan ha flere gyldige refusjonsvedtak som løper parallelt hvis det er søkt i flere omganger for ulike midler.

    Det finnes ingen øvre grense for hvilke doser som refunderes. Dersom søknaden oppfyller alle kriterier i henhold til regelverket, vil den i de aller fleste tilfeller innvilges med de angitte doseringene. Med tanke på at det er minst risiko for problematisk opioidbruk og iatrogent påført misbruk når den daglige dosen er lavest mulig (11, 12), kan man diskutere om det ville vært hensiktsmessig med et øvre tak for hvilke doser som innvilges refusjon. I tillegg til å hindre et overforbruk av medikamenter hos den enkelte kan det også muligens minske risikoen for eventuelt videresalg. I denne sammenhengen må man imidlertid også ha klart for seg at det kan være både velbegrunnet, nødvendig og riktig å gå utover anbefalt preparatvalg og vanlige doser i behandling av pasienter med særlig vanskelige smertesyndromer (15, 16).

    Studien viser at noen få leger står for en stor andel av søknadene. Flere av disse er tilknyttet smerteklinikker ved sykehus. Dette er leger med kompetanse på behandling av komplekse smertesyndromer og kunnskap om de ulike medikamentenes virkninger og bivirkninger. Såfremt de er del av et faglig fellesskap, kan det ligge en trygghet i at det er disse legene som er ansvarlige for søknadene. Utfordringer oppstår i større grad i små, private praksiser med færre muligheter til både faglig interaksjon og kvalitetskontroll.

    Vår studie har noen svakheter som bør nevnes. Den individuelle delen av studien inkluderte kun innvilgede søknader fra region Midt-Norge i 2010. Hvor mange søknader som ble avslått i samme periode, har vi ikke oversikt over. Vi vet heller ikke om situasjonen har vært stabil over tid eller om den har endret seg siden 2010, eller om denne regionen er representativ for landet som helhet. Selv om det befolkningsjusterte antallet innvilgede søknader var høyt i region Midt-Norge (fig 1), har vi ingen grunn til å anta at behovet for refusjon av vanedannende, smertestillende midler der skiller seg fra behovet i resten av landet. For å finne årsaken til de store regionale variasjonene i bruken av refusjonskode –71 er ytterligere studier nødvendig.

    Studien gir ikke fullstendig informasjon om hvilke kombinasjoner av virkestoffer den enkelte pasient har fått innvilget vedtak på. Dette skyldes at det kan eksistere flere separate vedtak per pasient, og med anonymiserte data hadde vi ingen mulighet til å få oversikt over alle vedtak som kunne gjelde én enkeltperson.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Refusjon av potensielt vanedannende legemidler etter refusjonskode –71 omfatter ca. 10 000 individer hvert kvartal, og det er store regionale variasjoner. De diagnosene som utløser refusjon er ofte lite spesifikke. Behandlingen ser i noen tilfeller ut til å gå på tvers av terapiprinsippene ved kroniske ikke-maligne smerter, og dosene som forskrives er i visse tilfeller betenkelig høye. Dette kan tyde på at noen aspekter ved refusjonsordningen bør evalueres nærmere og eventuelt endres.

    Ole Gard Knutsrød og David Scott Lauritzen ved HELFOs hovedkontor i Tønsberg ga oss tilgang til nasjonale data om bruk av refusjonskode – 71. Data fra region Midt-Norge ble fremskaffet med velvillig hjelp fra Jan Osborg ved HELFOs regionkontor i Ørsta. Følgende ansatte ved HELFO Midt-Norge var behjelpelige med datainnsamlingen: Vanja Finseth, Aud Berit Melgård, Eli Solstad, Hilde Rian Mo, Bente O. Kvernberg, Kari B.T. Finvik, Marit Solum Andersen, Audny Brekke, Torill Telset, Trude Rabben, Liv Karin Hage og Johnny Riise. En stor takk til dere alle!

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media