Potensielt vanedannende legemidler på blåresept ved kroniske sterke smerter

Diskusjon

Siden regelendringen i 2008 har forskrivningen av legemidler med avhengighetspotensial på blåresept for ikke-maligne kroniske smerter grepet om seg. Økningen har avtatt noe over tid, og reduksjonen i antall brukere ved årsskiftet 2010/2011 kan være uttrykk for redusert behov etter store uttak fra apotek mot slutten av kalenderåret 2010 – altså en «frikorteffekt». Det er store variasjoner i antall innvilgede søknader regionene imellom, noe som kan tyde på at bruken av refusjonskoden ikke er tuftet på enhetlige terapistrategier eller at HELFOs regelverk praktiseres ulikt i de forskjellige helseregionene. Diagnosene er ofte uspesifikke, og i noen tilfeller forskrives det svært store doser opioider.

Økt forskrivning etter at ordningen ble innført i 2008 viser at den dekker et behov. Det er ut fra foreliggende data ikke mulig å si om det er en overforskrivning eller en underforskrivning av legemidler med avhengighetspotensial på refusjonskode –71. Indikasjonen for bruk av pregabalin ved smerter er «perifer og sentral nevropatisk smerte hos voksne». Pregabalin forskrives imidlertid i relativt stor utstrekning for tilstander som vanligvis ikke har noen nevropatisk smertekomponent og som faller utenfor indikasjonsområdet for preparatet, som f.eks. fibromyalgi. Dette er muligens uttrykk for at man så langt som mulig vil forsøke å unngå forskrivning av sterke analgetika til disse pasientene. Den tvilsomme terapeutiske nytten av pregabalin ved fibromyalgi og uspesifikke smertesyndromer er tidligere omtalt i Tidsskriftet (9).

De innvilgede søknadene viste at det er en utbredt bruk av uspesifikke diagnoser, det vil si diagnoser hvor subjektive symptomer er de eneste diagnosekriteriene og objektive funn gjerne er fraværende. Dette kan imidlertid også i noen grad henge sammen med at dagens diagnosesystemer er utilstrekkelige for å kunne gi en god beskrivelse av smertesyndromer (10). Helbredelse oppnås sjelden hos kroniske smertepasienter, og sannsynligheten for at behandlingen blir langvarig er høy. Langvarig bruk av sterke smertestillende midler innebærer en stor fare for avhengighetsinduksjon.

Statens legemiddelverk utga i 2008 terapianbefalingen Bruk av opioider ved behandling av langvarige, non-maligne smertetilstander (11). Året etter publiserte Legeforeningen sine Retningslinjer for smerte-lindring (12). Her presiseres det at en del pasientgrupper ikke bør bruke opioider fast, fordi de hos disse virker dårlig og sannsynligvis vil påføre dem tilleggsproblemer. Dette gjelder blant annet pasienter med uklare, generaliserte kroniske smertetilstander og pasienter med kronisk hodepine, for eksempel tensjonshodepine. Vårt materiale inneholder flere eksempler på refusjon av utgifter til opioidbehandling ved tilstander som fibromyalgi, uspesifisert smertesyndrom, myalgi og tensjonshodepine.

Terapianbefalingene (11, 12) angir at pasienter som er avhengige av andre vanedannende legemidler eller vanedannende stoffer ikke bør bruke opioider fast. Også i vilkårene for refusjon etter kode –71 er det angitt at faren for avhengighet skal være vurdert som underordnet pasientens behov for behandling (4). I vårt materiale var det innvilget vedtak om refusjon av oksykodon hos en pasient hvor narkotikaavhengighet var oppgitt som eneste diagnose. En annen pasient hadde fått vedtak om refusjon av utgifter til metadon på bakgrunn av en uspesifikk diagnose, selv om det i søknaden var beskrevet tidligere rusmisbruk og nylig rehabilitering.

Terapianbefalingen fra Statens legemiddelverk sier videre at pasienter som bruker depottabletter eller -plaster ved kronisk ikke-malign smerte ikke bør bruke hurtigvirkende eller korttidsvirkende opioider i tillegg, og at pasienter som på tross av full dekning med adekvat langtidsvirkende opioid opplever smertetopper, i stedet bør behandles med et tillegg av ikke-opioide analgetika eller ikke-medikamentelle tiltak (11). Nyere forskning har imidlertid gitt holdepunkter for at doseøkninger og bekymringer i tilknytning til opioidbruk oftere opptrer hos pasienter på faste doser enn hos dem som doseres etter behov (13, 14). I vårt materiale var det gjort 121 vedtak om refusjon av utgifter til hurtigvirkende opioider ved kroniske smertetilstander, til tross for at slik bruk ikke er i tråd med norske terapiveiledere (11, 12).

Dosering av opioider byr på mange utfordringer. Det som er riktig dose for én pasient, kan være dødelig dose for en annen. De som bruker denne typen medikamenter over tid, kan oppleve en uttalt toleranseutvikling, med påfølgende doseøkning. Følgelig bruker mange av disse pasientene høye doser. I en del tilfeller er høydosebehandling trolig adekvat og i tråd med pasientens behov, men i andre tilfeller var dosene urovekkende høye, spesielt sett i lys av pasientens alder og leveutsikter. Det er også sannsynlig at en del bruker høyere doser enn det vi har kunnet påvise, siden de kan ha flere gyldige refusjonsvedtak som løper parallelt hvis det er søkt i flere omganger for ulike midler.

Det finnes ingen øvre grense for hvilke doser som refunderes. Dersom søknaden oppfyller alle kriterier i henhold til regelverket, vil den i de aller fleste tilfeller innvilges med de angitte doseringene. Med tanke på at det er minst risiko for problematisk opioidbruk og iatrogent påført misbruk når den daglige dosen er lavest mulig (11, 12), kan man diskutere om det ville vært hensiktsmessig med et øvre tak for hvilke doser som innvilges refusjon. I tillegg til å hindre et overforbruk av medikamenter hos den enkelte kan det også muligens minske risikoen for eventuelt videresalg. I denne sammenhengen må man imidlertid også ha klart for seg at det kan være både velbegrunnet, nødvendig og riktig å gå utover anbefalt preparatvalg og vanlige doser i behandling av pasienter med særlig vanskelige smertesyndromer (15, 16).

Studien viser at noen få leger står for en stor andel av søknadene. Flere av disse er tilknyttet smerteklinikker ved sykehus. Dette er leger med kompetanse på behandling av komplekse smertesyndromer og kunnskap om de ulike medikamentenes virkninger og bivirkninger. Såfremt de er del av et faglig fellesskap, kan det ligge en trygghet i at det er disse legene som er ansvarlige for søknadene. Utfordringer oppstår i større grad i små, private praksiser med færre muligheter til både faglig interaksjon og kvalitetskontroll.

Vår studie har noen svakheter som bør nevnes. Den individuelle delen av studien inkluderte kun innvilgede søknader fra region Midt-Norge i 2010. Hvor mange søknader som ble avslått i samme periode, har vi ikke oversikt over. Vi vet heller ikke om situasjonen har vært stabil over tid eller om den har endret seg siden 2010, eller om denne regionen er representativ for landet som helhet. Selv om det befolkningsjusterte antallet innvilgede søknader var høyt i region Midt-Norge (fig 1), har vi ingen grunn til å anta at behovet for refusjon av vanedannende, smertestillende midler der skiller seg fra behovet i resten av landet. For å finne årsaken til de store regionale variasjonene i bruken av refusjonskode –71 er ytterligere studier nødvendig.

Studien gir ikke fullstendig informasjon om hvilke kombinasjoner av virkestoffer den enkelte pasient har fått innvilget vedtak på. Dette skyldes at det kan eksistere flere separate vedtak per pasient, og med anonymiserte data hadde vi ingen mulighet til å få oversikt over alle vedtak som kunne gjelde én enkeltperson.