Diskusjon
I den grad utlevering av legemidler gir uttrykk for en helsetilstand, uttrykker våre funn dårligere helse blant individer med kortere utdanning. Imidlertid er det andre faktorer enn helsen som kan påvirke hvorvidt et individ får utlevert et legemiddel eller ikke. For eksempel er høyt blodtrykk og høyt kolesterol i hovedsak tilstander der forskrivers vurdering av behandlingsbehov vil spille en sentral rolle. Hvorvidt en forskrivers vurdering påvirkes av pasientens utdanningsnivå, vet vi ikke. En norsk studie viste at sannsynligheten for å få utlevert et statin varierte med utdanningsnivå, men variasjonen forsvant når det ble tatt hensyn til kolesterolnivået (7). Forskjeller i kolesterolnivå forklarte altså sammenhengen mellom utdanning og statinutlevering. Eller med andre ord: forskjeller i sannsynligheten for statinutlevering etter utdanning gjenspeilte forskjeller i helsetilstanden etter utdanning. En svensk studie som undersøkte sammenhengen mellom utdanning og 22 ulike legemiddelkategorier fant at i de fleste kategoriene samsvarte sammenhengen mellom utdanning og legemiddelbruk med sammenhengen mellom utdanning og prevalens av korresponderende sykdom funnet i andre studier (8). Et ytterligere argument for at befolkningens sykdomsbyrde avtar med økt utdanning, er at levealderen øker med økt utdanning. Av dem i den aktuelle aldersgruppen som deltok på FoB2001, døde 1,3 % av dem med grunnskole og 0,3 % av dem med forskerutdanning i løpet av 2009.
Like fullt kan utdanning virke inn på holdningen til legemiddelbruk. Det kan godt tenkes at de med lang utdanning er mer skeptiske til – og kanskje har mer realistiske forestillinger om – hva moderne medisin (inkludert legemidler) gir av helseeffekter. Det kan også tenkes at korttidsutdannede oppsøker lege oftere enn langtidsutdannede fordi kunnskapsnivået er lavere, for eksempel om virussykdommer.
Sammenhengen mellom sosioøkonomi, herunder utdanning, og helse er kompleks. De fleste modeller setter opp et hierarki med sosial struktur, sosial posisjon, miljø og livsstil som determinanter for helse (9). Sammenhengen mellom utdanningsnivå og røyking er dokumentert (10), og støttes også av våre funn, da legemidler mot nikotinavhengighet utgjør en stor del av N07, som var legemiddelgruppen med høyest relativ risiko i vår studie. Tilsvarende betraktning kan gjøres for utdanningsgradienten for midler ved obstruktiv lungesykdom. Heller ikke legemiddelgruppene med lavest relativ risiko, G02 (andre gynekologiske midler) og J07 (vaksiner), gis for behandling av sykdom. Siden de fleste vaksiner ikke er registrert i Reseptregisteret, kan vårt resultat ikke relateres til vaksinering generelt. Felles for de aller fleste av legemiddelgruppene som ble utlevert oftere til langtidsutdannede (relativ risiko lavere enn 1) er at de ikke brukes til behandling av kroniske lidelser, og at de i den forstand er mindre assosiert med dårlig helse. For noen legemidler er det ikke åpenbart at utdanningsforskjellen i forskrivning av legemidler kan tilskrives miljø eller livsstil, for eksempel midler mot anemi (B03). Vi presiserer at det dreier seg om sammenhenger og at vi ikke kan si noe om årsak.
Noen modeller går videre og inkluderer sosiale konsekvenser av helse (11). På denne måten blir helse både en eksponering for sosial posisjon og et resultat (utfall) av sosial posisjon. For å teste helse som determinant for sosial posisjon, bør tilsvarende analyser som vi har gjort gjøres på yngre mennesker der forskrivningshistorien ligger før endelig utdanning i tid.
Våre analyser gir ikke grunnlag for å si at det er sammenheng mellom legemiddelkostnader, forskrivers vurdering av behandlingsbehov og pasientens utdanningsnivå. TNF-α-hemmere har de siste årene toppet omsetningsstatistikken i Norge. De representerer den nyeste og dyreste behandlingen for en del lidelser med overaktivt immunsystem, som f.eks. revmatoid artritt, inflammatorisk tarmsykdom og psoriasis. Forbruksmønsteret sett mot utdanning for TNF-α-hemmere tilsvarte andre legemiddelgrupper. Analysene av ulike statiner viste også samme utdanningsgradient for simvastatin som for atorvastatin, som er noe dyrere. Selv om det her er behov for flere og mer detaljerte analyser, tyder dette på at høyt utdannende legemiddelbrukere generelt ikke får utlevert bedre og nyere legemidler enn lavt utdannede. For TNF-α-hemmere er det også viktig å ha i bakhodet at lidelsene som blir behandlet med disse ofte vil kunne føre til funksjonshemninger som kan påvirke utdanningsforløpet.
Selv om utdanningsnivået til pasienten kan tenkes å påvirke både legens og pasientens vurdering av behovet for legemidler, kan dette neppe forklare hele sammenhengen mellom utdanningsnivå og utlevering av legemidler. Vår konklusjon er derfor at data fra Reseptregisteret støtter tidligere studier som har vist at det er en sosial ulikhet i helse i den voksne befolkningen, og at kort utdanning er assosiert med høyere utgifter til legemidler både for individet og staten.