Kombinasjon av to antidepressiver
Et annet alternativ er å kombinere to legemidler innen gruppen antidepressiver. Teoretisk vil det å kombinere to legemidler med forskjellig virkningsprofil gi bedre effekt. For eksempel kan man legge til noradrenerg virkning hos en pasient som står på et mer rent serotonergt medikament. Det er likevel begrenset dokumentasjon for at kombinasjon av to legemidler innen gruppen antidepressiver er mer effektivt enn behandling med ett medikament alene. Flest studier er gjort på kombinasjonsbehandling med en selektiv serotoninreopptakshemmer og reseptorblokkerne mirtazapin eller mianserin. De fleste studier er designet slik at kombinasjonsterapi blir gitt til pasienter som har hatt terapisvikt ved bruk av ett antidepressivt legemiddel.
I tre kontrollerte, randomiserte studier er det vist bedre effekt av kombinasjonen selektive serotoninreopptakshemmere og mirtazapin enn av hvert av legemidlene alene (7). I en av disse studiene var det en placebogruppe, og der ble det vist at kombinasjonsterapi var mer effektivt enn tillegg av placebo (2). En kontrollert studie med 105 pasienter viste bedre effekt av kombinasjonen venlafaksin og mirtazapin sammenliknet med fluoksetin alene. Behandlingsalternativene ble gitt fra behandlingsstart, ikke etter terapisvikt (2, 7). I en nyere studie med 665 pasienter fant man derimot ikke bedre effekt av kombinasjonen venlafaksin og mirtazapin enn av escitalopram alene (12).
I to kontrollerte studier er det vist bedre effekt av behandling med mianserin og fluoksetin enn av fluoksetin alene (6). I en av disse studiene ble tillegg av placebo gitt til den gruppen som kun fikk fluoksetin (6). I en tredje studie med 1 629 pasienter som ikke hadde respondert på seks ukers sertralinbehandling, var det ikke bedre resultater ved tillegg av mianserin sammenliknet med det å fortsette med sertralin alene (6).
Det noradrenerge og dopaminerge antidepressive legemidlet bupropion er nylig lansert i Norge. I en studie der amerikanske psykiatere ble spurt om hvilket preparat de ville foretrekke å legge til hos en pasient som ikke hadde hatt effekt av behandling med selektive serotoninreopptakshemmere, svarte 30 % bupropion. Dokumentasjonen for effekt av slik kombinasjon virker lovende, men det er fremdeles ikke utført store placebokontrollerte studier (13).
Tillegg av trisykliske antidepressiver til fluoksetin ble studert i en dobbeltblind, kontrollert studie der 41 pasienter som ikke hadde respondert på fluoksetinbehandling, ble randomisert til økt dose fluoksetin eller tillegg av desipramin (et trisyklisk antidepressiv som ikke er registrert i Norge). Økning av fluoksetindosen ga signifikant bedre resultater enn tillegg av desipramin (8). Det finnes en annen studie, der 38 pasienter ble randomisert til behandling med fluoksetin, desipramin eller en kombinasjon av disse to fra behandlingsstart. Dosen av fluoksetin var da lik (20 mg) i begge gruppene. I denne studien var det signifikant bedre effekt av kombinasjonsterapi enn av et av legemidlene gitt alene (7). I henhold til dokumentasjonen kan det derfor virke som det er begrenset effekt av å kombinere trisykliske antidepressiver og selektive serotoninreopptakshemmerne i antidepressiv behandling.