Medikamenter som kan påvirke hemostasen
Under kirurgiske inngrep er god hemostase viktig og ofte helt avgjørende for et vellykket resultat. Etter kirurgi vil kroppens hemostasemekanismer være aktivert, noe som i tillegg til eventuelt sengeleie disponerer for tromboemboliske komplikasjoner. Perioperativ bruk av medikamenter som påvirker hemostasen, innebærer en avveining mellom blødningsfare og trombose, vurdert mot pasientens generelle helse og type kirurgi (4) – (6).
Ved fare for perioperativ blødning anbefales det ofte at tradisjonelle ikke-steroide antiinflammatoriske preparater (NSAID) seponeres 1 – 3 dager før kirurgi, avhengig av halveringstiden for det aktuelle preparatet. Midlertidig seponering på grunn av blødningsfare er ikke nødvendig for selektive COX-2-hemmere, da disse ikke har blodplatehemmende effekt. Både tradisjonelle NSAID-midler og COX-2-hemmere bør seponeres 1 – 3 dager preoperativt hvis man er redd for uheldige renale effekter, spesielt hos eldre og ved mulighet for større blødning, hypovolemi eller hypotensjon (4).
Acetylsalisylsyre hemmer blodplatenes syklooksygenase irreversibelt og gir moderat økt blødningstendens av noen dagers varighet. Det har vært vanlig å anbefale seponering av acetylsalisylsyre 5 – 10 dager før kirurgi der økt blødningstendens er spesielt ugunstig. Imidlertid anbefales det i nyere retningslinjer at medikasjonen fortsetter frem til operasjonen hvis indikasjonen er sterk, som ved gjennomgått tromboembolisme samt ved tidligere koronarkirurgi eller perifer karkirurgi (4, 7). Særlig viktig er det alltid å opprettholde acetylsalisylsyremedikasjonen hos pasienter med arteriell stent. Mange av disse behandles også med en adenosindifosfat (ADP)-reseptorhemmer (f.eks. klopidogrel, prasugrel, tiklopidin). Håndtering av denne medikasjonen vil avhenge av type stent, tid siden innsetting og planlagt inngrep. Sjablongmessig seponering av platehemmere må ikke forekomme hos pasienter med stent.
Anestesiolog, kirurg, kardiolog og eventuelt hematolog bør konsulteres i slike tilfeller. Når metallstent er innlagt senere enn 6 – 12 uker før operasjonen, skal som hovedregel klopidogrel og andre ADP-reseptorhemmere kontinueres. Er det lenger enn 6 – 12 uker siden innleggelse av metallstent, kan de seponeres fem dager preoperativt. Ved medikamentavgivende stent skal platehemmere ikke seponeres det første året etter innleggelse. Det anbefales at dipyridamol tas til og med dagen før operasjonen dersom ikke spesielle forhold hos pasienten eller den kirurgiske prosedyren taler imot (6, 8).
Vitamin K-antagonister (warfarin) bør vanligvis seponeres før kirurgi. Tidspunkt avhenger av indikasjonen for antikoagulasjon, type planlagt kirurgi og INR-verdi. Denne bør ikke bli for lav hvis dette kan få alvorlige konsekvenser, som ved mekanisk hjerteventil, atrieflimmer og tidligere tromboembolisme. INR-verdien bør måles tre dager før planlagt inngrep, og seponeringstidspunkt bestemmes ut fra verdien. Ved INR 2,5 – 3,0 bør warfarin seponeres 1 – 2 døgn før operasjon, og ved INR 3,0 – 3,5 bør seponering skje 2 – 3 døgn før operasjon (6). De fleste kirurgiske inngrepene kan utføres med INR 1,8 – 2,2 operasjonsdagen. Hvis INR < 1,8 dagen før eller selve operasjonsdagen, gis eventuelt dalteparin eller enoksaparin subkutant (6). Doseringen vil avhenge både av INR-nivå, tromboserisiko, kirurgiens omfang og eventuelle trombosekonsekvenser.