Diskusjon
5 % av pasientene som ble operet for sykelig fedme i studieperioden fikk utført duodenal omkobling. Dette tilsvarer bruken av metoden i andre serier (13). Alle våre pasienter ble operert laparoskopisk. Komplikasjonsraten (25 %) er høy, men samsvarer med resultater fra andre studier. En rapport angir en komplikasjonsrate på 23 % etter laparoskopisk duodenal omkobling (14). En annen studie antyder sammenheng mellom komplikasjoner og kroppsmasseindeks med komplikasjonsrate på 38 % ved BMI > 65 kg/m² (15). Reoperasjonsraten og mortaliteten etter laparoskopisk duodenal omkobling er angitt til henholdsvis 4,8 % og 0,6 % (16). Det er beskrevet sammenliknbar komplikasjonsrate mellom åpen og laparoskopisk tilgang (14).
Vi har benyttet samme kirurgiske team ved inngrepene for å opparbeide kompetanse. Redusert operasjonstid i studieperioden er et uttrykk for økt erfaring med teknikken (17). Ved lang operasjonstid øker risikoen for alvorlige komplikasjoner som muskelnekrose og dyp venetrombose, spesielt hos de tyngste pasientene. I en oversiktsartikkel ble gjennomsnittlig operasjonstid ved laparoskopisk duodenal omkobling angitt til 218 minutter (16), noe som tilsvarer vår operasjonstid. Data ved ulike sentre er ikke nødvendigvis direkte sammenliknbare, for eksempel utføres noen steder rutinemessig kolecystektomi og appendektomi samtidig med duodenal omkobling.
Fire pasienter med preoperativ BMI < 50 kg/m² ble operert med duodenal omkobling. For to av disse skyldtes dette ønske fra pasienten selv i samråd med operatør, en hadde betydelig komorbiditet inkludert hypertensjon, koronarsykdom, hyperkolesterolemi, søvnapné og diabetes, hvor operatør mente duodenal omkobling ville ha best effekt på disse. Den fjerde pasienten utviklet vektoppgang etter tidligere langsgående ventrikkelreseksjon. Vi har ellers benyttet duodenal omkobling kun hos pasienter med spesielt høy kroppsmasseindeks.
Vi har hos flere av de største pasientene benyttet totrinnsprosedyrer. Dette har bidratt til kortere operasjonstid (fig 2), og trolig også redusert risikoen for komplikasjoner. Hos de største pasientene kan stivhet i bukveggen og redusert bevegelighet av trokarportene gjøre inngrepet vanskeligere. Et vekttap med reduksjon av intraabdominalt fett og mindre stiv bukvegg kan bidra til at neste inngrep blir teknisk enklere. Vi tror totrinnsprosedyrer fører til en mer gradvis vektreduksjon idet man skiller det volumreduserende inngrepet på ventrikkelen fra malabsorpsjonen som introduseres senere. Det gir et tryggere grunnlag for å vurdere om pasienten er egnet for duodenal omkobling, og om trinn 2 skal gjennomføres. Det er ikke enighet om bruk av totrinnsprosedyrer og kunnskapsgrunnlaget for å vurdere nytteverdi er begrenset (18).
Det er en fordel for pasienter med sykelig fedme at inngrepet gjennomføres laparoskopisk. Våre pasienter mobiliseres like etter operasjonen uten annen analgetika enn morfinpreparater eller ofte bare mindre potente analgetika. I en randomisert studie hadde pasientene operert med laparoskopisk gastrisk bypass mindre smerter, kortere liggetid og mindre akutte sårproblemer (19) enn etter åpen tilgang. Etter tre år utviklet 5 % av pasientene arrbrokk etter laparoskopisk tilgang mot 39 % etter åpen prosedyre (20).
Et hovedargument for bruk av duodenal omkobling er et større vekttap enn etter andre fedmekirurgiske teknikker som for eksempel gastrisk bypass (8). Vi har deltatt i den eneste randomiserte studien der man sammenlikner vekttapet etter disse to operasjonsteknikkene. I studien var gjennomsnittlig vektreduksjon ett år etter gastrisk bypass og duodenal omkobling henholdsvis 30 % og 41 % (9, 10). I en metaanalyse var gjennomsnittlig vektreduksjon etter duodenal omkobling 39 % (1). Vekttapet ved duodenal omkobling må imidlertid veies opp mot en større risiko for ernæringssvikt.
Pasienter som opereres med duodenal omkobling bør ha gode forutsetninger for å følge opp kosttilskudd og kontrollopplegg. Det er større risiko for vitaminmangler sammenliknet med dem som hadde fått utført gastrisk bypass (10, 11). Noen angir hyppigere gastrointestinale bivirkninger, som løs avføring og behov for tettere oppfølging, etter duodenal omkobling sammenliknet med gastrisk bypass.
Det er viktig å definere hvilken behandling som er best for pasientene med særlig høy kroppsmasseindeks. Det er trolig fornuftig å være mer oppmerksom på tilleggsykdommer og livskvalitet etter kirurgi, enn på vekttapet isolert. Det er beskrevet sammenliknbar effekt på tilleggsykdommer og livskvalitet etter gastrisk bypass ved kroppsmasseindeks over og under 50 kg/m², selv om mer enn halvparten av pasientene i den tyngste gruppen hadde BMI > 35 kg/m² flere år etter operasjonen (7). En annen studie viser at duodenal omkobling i større grad enn gastrisk bypass bedret diabetes, hypertensjon og dyslipidemi (21).
Laparoskopisk duodenal omkobling er et behandlingstilbud for pasienter med ekstrem sykelig fedme ved Oslo universitetssykehus. Videre evaluering av langtidsresultater og sammenlikning med andre fedmekirurgiske teknikker er nødvendig for å avklare hvilke pasienter som er best egnet for dette inngrepet.