Hvordan er det blitt slik?
Gjennom de siste 50 årene har den globale folkehelsediskusjonen dreid seg om to alternative strategier: enten å konsentrere seg om et begrenset antall kostnadseffektive helseintervensjoner rettet mot sykdommene som forårsaker kvantitativt mest lidelse og død, eller å bygge opp helhetlige systemer med balanse mellom forebyggende arbeid og kurativ behandling, med vekt på en godt utbygd primærhelsetjeneste. I 1950-årene var helsesektoren stort sett et medisinsk anliggende, og helse var lite synlig på den politiske agendaen. Man la vekt på kurativ behandling i medisinske sentere.
Men mot slutten av 1960-årene vokste erkjennelsen av at mye sykdom var fattigdomsrelatert og ikke begrunnet i biologi alene frem. Samtidig økte investeringene i offentlig sektor. Markedsmekanismene fungerte dårlig i utviklingsland, og i samtidens økonomiske tenkning legitimerte dette statlig intervensjon for å korrigere markedet (6). Prioriteringen av helse og sosial utvikling skapte en optimisme som vokste til en global bevegelse, og i 1978 ble Alma Ata-deklarasjonen lansert (7). Deklarasjonen fremmet en helhetlig tilnærming med sterk vekt på å bygge helsesystemer på en grunnmur av førstelinjetjenesten (ramme 1).
Ramme 1
Fritt sammendrag av Alma Ata-deklarasjonen av 1978
Alma Ata-deklarasjonen av 12. september 1978 oppfordrer alle myndigheter, alle helsearbeidere og verdenssamfunnet til handling for å beskytte og fremme helsen til alle verdens mennesker.
-
Helse er fysisk, sosialt og mentalt velvære, ikke kun fravær av sykdom
-
Helse er en grunnleggende menneskerett og et viktig sosialt mål som krever handling på tvers av alle sektorer
-
De store forskjellene i helse mellom ulike land er politisk, sosialt og økonomisk uakseptabelt og angår derfor alle
-
Helse for alle er grunnleggende for bærekraftig økonomisk og sosial utvikling, til livskvalitet og verdensfred
-
Folket har rett og plikt til å delta i planlegging og realisering av sin helsetjeneste
-
Staten har ansvaret for folkets helse og kan bare ivareta dette ansvaret ved å sørge for gode og rettferdige helse- og sosiale tiltak gjennom primærhelsetjenesten
-
Målet er at alle verdens borgere, innen år 2000, skal ha god nok helse til å leve et produktivt sosialt og økonomisk liv
-
Primærhelsetjenesten skal være tilgjengelig der folk bor og arbeider. Den skal bygge på både forskning og erfaring, og skal bidra med helsefremmende, forebyggende og kurative tjenester og rehabilitering. Helsearbeidet krever maksimal deltakelse av lokalsamfunnet
-
Helsearbeidere skal samarbeide for å møte lokale helsebehov, og primærhelsetjenesten skal være det første leddet i en sammenhengende helsetjenesteprosess
-
Staten må utvise politisk vilje for å mobilisere landets ressurser for å utvikle og opprettholde primærhelsetjenesten som en del av et helhetlig helsesystem
-
Alle land må samarbeide i et jevnbyrdig partnerskap for å sikre helsetjenester til alle fordi helse i ett land har direkte betydning for alle andre land
-
Helse for alle innen år 2000 kan oppnås dersom verdens ressurser brukes bedre
-
Store ressurser brukes i dag på våpen og væpnet konflikt. En fredspolitikk vil frigjøre ressurser som kan brukes til fredelige formål og ledd i sosial og økonomisk utvikling
Men med Margaret Thatcher (1979) og Ronald Reagan (1981) vant nyliberalistisk økonomisk tenkning frem. U-landsgjeld, ustabilitet og ineffektivitet ble forstått som forfeilet økonomisk politikk. På grunn av sin sentrale rolle i lånearrangementene for utviklingsland kunne Verdensbanken og Det internasjonale pengefondet (IMF) kreve at låntakerne gjennomførte gjennomgripende økonomiske og politiske reformer (6). I helsesektoren ga dette seg utslag i store budsjettkutt, fremvekst av private tjenester og egenbetaling for pasientene. Gjennom 1980- og 90-årene visnet den offentlige helsesektoren i mange lav- og mellominntektsland. I disse vanskelige tidene rammet aidsepidemien Afrika som en katastrofe.
Men den raske spredningen av hiv/aids fungerte også som en vekker og mobiliserte etter hvert en hel verden til innsats for global helse. Tusenårsmålene ble nedfelt i år 2000, og i løpet av de påfølgende årene ble en rekke høyprofilerte globale sykdomsspesifikke initiativer lansert. Fra 1990 til 2007 økte ressursene til global helse fra 5,6 til 21,8 milliarder dollar i året. Bare en forsvinnende liten del av disse midlene har hittil vært rettet mot helsesystemutvikling (8), og de globale helseinitiativene har mottatt betydelig kritikk for å overkjøre og utarme den eksisterende helsetjenesten. På den annen side har man i denne perioden plassert helse sentralt på den globale agenda, med ny kunnskap om implementering av helsetiltak.
I dag trekker diskusjonen seg igjen over mot den helhetlige tilnærmingen til global helse. Med Paris-erklæringen fra 2005 forpliktet det internasjonale samfunnet seg til å innrette bistanden slik at enkeltland får mulighet til å prioritere og planlegge utviklingen av offentlig sektor (9), og i 2008 lanserte WHO sin rapport om sosial rettferdighet og helse (10). Denne skal følges opp høsten 2011 med den planlagte Rio-deklarasjonen, som skal sikre global forpliktelse til handling.