()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Sjokkbølgebehandling og radial trykkbølgebehandling er omdiskuterte terapiformer ved muskel- og skjelettlidelser. Hensikten med denne litteraturoversikten er å vurdere effekten av disse behandlingsmåtene ved rotatormansjettsyndrom (rotator cuff syndrome) med eller uten kalknedslag, lateral epikondylitt og plantarfasciitt.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Det ble gjort et systematisk søk i medisinske databaser etter randomiserte, kontrollerte studier. 54 slike ble funnet – 49 om effekten av sjokkbølgebehandling og fem om effekten av radial trykkbølgebehandling. 27 studier hadde høy eller middels kvalitet, og disse er grunnlaget for effektvurderingen.

    Resultater.

    Resultater.

    For behandling med sjokkbølger var det positiv effekt kun ved kronisk rotatormansjettsyndrom med kalknedslag. Behandlingen har ingen effekt ved kronisk rotatormansjettsyndrom uten kalknedslag, kronisk lateral epikondylitt og på delresultater ved kronisk plantarfasciitt. Effekten av radial trykkbølgebehandling er kun undersøkt i noen få randomiserte, kontrollerte studier, men resultatene i disse tyder på effekt på kronisk rotatormansjettsyndrom med kalknedslag og kronisk lateral epikondylitt. Det teoretiske rasjonalet for behandling med sjokkbølger og radiale trykkbølger er uklart. Det finnes ingen studier der man har sammenliknet de to metodene.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Positiv effekt av sjokkbølgebehandling eller radial trykkbølgebehandling er sannsynlig kun for pasienter med kronisk rotatormansjettsyndrom med kalknedslag. Radiale trykkbølger kan forsøkes ved kronisk lateral epikondylitt. For andre diagnoser er behandlingseffekten fraværende eller usikker.

    Abstract

    Background.

    The use of shock wave therapy (ESWT) and radial pressure-wave therapy (rESWT) is controversial in chronic musculoskeletal pain. The aim of this literature review is to assess the effect of these therapies in rotator cuff syndrome with and without calcium deposits, lateral epicondylitis and planar fasciitis.

    Material and methods.

    Medical databases were systematically searched for randomized controlled trials. 54 were identified; 49 of these assessed the effect ESWT and five assessed the effect rESWT. 27 studies were of high of medium quality and form the basis for the assessment of effect.

    Results.

    Treatment with ESWT only had a positive effect in chronic rotator cuff syndrome with calcium deposits and was not effective in the absence of calcium deposits and chronic lateral epicondylitis. The effect in chronic plantar fasciitis was variable. Only a few randomized controlled trials assess the effect of rESWT, but the results indicate that there is an effect on chronic rotator cuff syndrome with calcium deposits and chronic lateral epicondylitis. The theoretical rationale for treatment with shock waves and radial pressure waves is uncertain. No studies compare the two therapies.

    Interpretation.

    Treatment with ESWT or rESWT is only likely to be effective in patients with chronic rotator cuff syndrome and calcium deposits. rESWT may be attempted for chronic lateral epicondylitis. For other diagnoses the treatment effect is either absent or uncertain.

    Artikkel

    Sjokkbølgebehandling (extracorporeal shock wave therapy – ESWT) ble opprinnelig utviklet for behandling av nyre- og gallestein, men har i over 20 år også vært brukt ved kroniske muskel- og skjelettlidelser (1). Sjokkbølger er i tillegg brukt til behandling av pseudoartrose (1, 2). Radial trykkbølgebehandling, også omtalt som radiale sjokkbølger (radial extracorporeal shock wave therapy – rESWT), er kommet på markedet i løpet av de siste ti årene og lanseres som et rimeligere og enklere appliserbart alternativ til lavenergi sjokkbølge (3) – (5).

    Det er tekniske forskjeller mellom de apparatene som avgir sjokkbølger og de som genererer radiale trykkbølger. Dette påvirker både behandlingspraksis og behandlingsresultat (3, 4, 6) – (8). Sjokkbølger er fokuserte bølger som genereres via vann og som kan penetrere dypt ned i vevet, der energien er konsentrert på et lite og definert fokus med en radius på ca. 5 mm (1, 5). Fordi energien som avgis er fokusert, må behandlingsområdet identifiseres nøyaktig. Til dette benyttes ulike lokaliseringsmetoder som fluoroskopi, røntgen og ultralyd (9) – (11). Energimengden som avgis kan være opptil 1,5 mJ/mm², avhengig av hvilken type generator som benyttes (elektrohydraulisk, elektromagnetisk eller piezoelektrisk) og hvilken diagnose pasienten har (1, 5). Hvor dypt bølgene trenger ned i vevet avhenger av hvilken energistyrke og type generator som blir brukt – det kan være fra et par centimeter til opp mot 8 cm (5). Behandlingen er smertefull ved høyere intensitet (12, 13), og høyenergi sjokkbølgebehandling appliseres derfor ofte med lokalanestesi eller smertestillende medikamenter (14).

    Radiale trykkbølger er, i motsetning til sjokkbølger, ikke-fokuserte. Energien dannes via et stempelprosjektil og overføres til vevet via en applikator med konveks overflate. Dette gjør at den sprer seg radialt/kjegleformet i vevet og raskt avtar i styrke (3, 4, 6) – (8). Radial trykkbølgebehandling brukes til å behandle et smertefullt område snarere enn et smertefullt punkt, og lokalisering av behandlingsområdet skjer ved klinisk undersøkelse og pasientens smerteangivelse (3, 4). Behandlingsområdet ligger nær applikatoren, og det er primært overflatiske smertetilstander som behandles (3, 7). Den maksimale energien ved radial trykkbølgebehandling er betydelig lavere enn den som brukes ved sjokkbølgebehandling, maksimum ca. 0,15 mJ/mm2 (7), og behandlingen er vanligvis ikke smertefull (3). Trykkbølgeenergien kan også angis i bar, 2 – 4 b er vanlig behandlingsintensitet.

    Den biologiske effekten av sjokkbølgebehandling og radial trykkbølgebehandling er usikker. Én hypotese er at sjokkbølger er i stand til å knuse kalkdanninger i kroppen (15, 16). Andre hypoteser er at aktiveringen av nociseptorer blir blokkert og at dette har en hyperstimulerende, bedøvende effekt (17), at smerten forårsakes av hypovaskulære endringer (18, 19) og at man ved å øke neovaskuleringen minsker smerten og bedrer regenereringen av vev (20, 21) eller at det skapes en ekstracellulær og intracellulær påvirkning (1, 22). I bein er det observert en osteogenetisk respons hvor osteoblaster migrerer etter partiell osteocyttdød (1). I bløtvev antar man at hematom og fokal celledød stimulerer til ny vevsdanning (1, 22, 23).

    Vanlig praksis er at tilstander med kalknedslag i vevet behandles med høyenergisjokkbølger og at tilstander uten med lavenergisjokkbølger eller radiale trykkbølger. Det teoretiske rasjonalet for dette er imidlertid uklart (7, 24). Behandlingen skjer vanligvis ukentlig eller hver annen uke, antall behandlinger er som oftest 3 – 5. Sjokkbølgebehandling kjennes som «stikking» i vevet der bølgenes fokuspunkt treffer. Radial trykkbølgebehandling er som en serie hurtige slag mot behandlingsområdet.

    Hensikten med denne systematiske litteraturoversikten er å vurdere effekt av behandling med sjokkbølger og radiale trykkbølger ved fire hyppig forekommende kroniske smertetilstander: rotatormansjettsyndrom (rotator cuff syndrome) med eller uten kalknedslag, lateral epikondylitt og plantarfasciitt.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Artikkelen er basert på en systematisk litteraturgjennomgang. Randomiserte, kontrollerte studier (RCT) omkring diagnosene rotatormansjettsyndrom med eller uten kalknedslag, lateral epikondylitt og plantarfasciitt ligger til grunn for effektvurderingen. Det ble søkt etter slike studier i medisinske databaser. Litteraturlisten i systematiske oversiktsartikler og litteraturhenvisninger på hjemmesidene til firmaene som selger behandlingsapparatene ble også gjennomgått. Kun randomiserte, kontrollerte studier publisert i fulltekst og tilgjengelig gjennom vitenskapelige kanaler er vurdert. En detaljert beskrivelse av kunnskapsgrunnlaget finnes i den utvidede metodebeskrivelsen og i e-ramme 1, e-ramme 2 og e-tabell 1.

    Ramme 1

    Litteratursøk

    Det ble søkt etter randomiserte, kontrollerte studier i databasene PEDro, PubMed, CINAHL, EMBASE og Cochrane-biblioteket. Siste søkedato var 5.3. 2009

    Søkeord og strategi:

    #1 Ultrasonic Therapy (MESH)

    #2 High-Energy Shock Wave Therapy (MESH)

    #3 (#1) OR (#2)

    #4 Fasciitis, Plantar (MESH)¹

    #5 Fasciitis (MESH)¹

    #6 Foot Diseases (MESH)¹

    #7 (#4) OR (#5) OR (#6)

    #8 Tendinopathy (MESH: NoExp)¹

    #9 Tendon Injuries (MESH)¹

    #10 (#8) OR (#9)

    #11 Tennis Elbow (MESH)¹

    #12 (#7) OR (#10) OR (#11)

    # (#3) AND (#12) Limits: Humans, Randomized Controlled Trial

    ¹  # 4,5 og 6 dekker hældiagnoser, #8 og 9 dekker skulderdiagnoser, #11 dekker albuediagnoser

    Ramme 2

    PEDro-skalaspørsmålene

    1. Var inklusjonskriteriene spesifisert?¹

    2. Foregikk randomiseringen ved bruk av en anerkjent metode?

    3. Var randomiseringsprosedyren skjult?

    4. Var gruppene like i utgangspunktet (baseline) med henblikk på viktige karakteristika?

    5. Var pasienten blindet?

    6. Var behandler blindet?

    7. Var observatør/datainnsamler blindet?

    8. Var det under 15 % frafall?

    9. Ble det benyttet intention-to-treat-analyser?

    10. Var resultatene basert på forskjell i respons av behandling mellom gruppene?

    11. Var resultatene presentert med punktestimater og med variasjon?

    ¹  Ikke poenggivende

    Tabell 1

    PEDro-skår på inkluderte randomiserte studier. Artiklenes referansenummer i parentes (ESWT = sjokkbølgebehandling, rESWT = radial trykkbølgebehandling)

    Spørsmål i PEDro-skår

    Studie (førsteforfatter og år)

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    11

    Sum

    Metodisk kvalitet²

    ESWT – rotatormansjett med kalk

    Gerdesmeyer L 2003 (12)

    1

    1

    1

    1

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    9

    1++

    Peters J 2004 (10)

    1

    1

    1

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    8

    1+

    Albert JD 2007 (32)

    1

    1

    1

    1

    1

    0

    0

    1

    1

    1

    1

    8

    1+

    Pleiner J 2004 (29)

    1

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    0

    0

    1

    1

    7

    1+

    Perlick L 2003 (27)

    1

    1

    1

    1

    0

    0

    0

    1

    1

    1

    1

    7

    1+

    Sabeti M 2007 (31)

    1

    1

    1

    1

    0

    0

    1

    1

    0

    0

    1

    6

    1–

    Cosentino R 2003 (28)

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    0

    0

    1

    0

    5

    1–

    Hsu CJ 2008 (33)

    1

    0

    0

    1

    0

    0

    1

    1

    1

    0

    0

    4

    1–

    Rompe JD 1998 (24)

    1

    1

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    1

    1

    3

    1–

    ESWT – rotatormansjett uten kalk

    Schmitt J 2001 (34)

    1

    1

    1

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    8

    1+

    Speed CA 2002 (11)

    1

    1

    0

    1

    0

    0

    0

    0

    1

    1

    1

    5

    1–

    ESWT – lateral epikondylitt

    Rompe JD 2004 (41)

    1

    1

    1

    1

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    9

    1++

    Pettrone FA 2005 (43)

    1

    1

    1

    1

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    9

    1++

    Haake M 2002 (37)

    1

    1

    1

    0

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    8

    1+

    Chung B 2004 (40)

    1

    1

    1

    1

    0

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    8

    1+

    Speed CA 2002 (38)

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    8

    1+

    Staples MP 2008 (45)

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    0

    1

    1

    1

    7

    1+

    Radwan YA 2007 (44)³

    1

    1

    1

    1

    0

    0

    0

    1

    0

    1

    1

    6/8

    1+

    Rompe JD 1996 (18)

    1

    1

    0

    1

    0

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    6

    1–

    Melikyan EY 2003 (39)

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    0

    6

    1–

    Crowther MA 2002 (36)³

    1

    1

    1

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    1

    0

    3/8

    1–

    ESWT – plantarfasciitt

    Buchbinder R 2002 (52)

    1

    1

    1

    1

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    9

    1++

    Kudo P 2006 (62)

    1

    1

    1

    1

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    9

    1++

    Haake M 2003 (55)

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    8

    1+

    Gollwitzer H 2007 (8)

    1

    1

    1

    0

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    8

    1+

    Speed CA 2003 (57)

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    8

    1+

    Buch M 2002 (54)/Theodore GH 2004 (59)

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    7

    1+

    Rompe JD 2003 (56)

    1

    1

    1

    1

    0

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    7

    1+

    Malay DS 2006 (63)

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    7

    1+

    Liang HW 2007 (65)

    1

    1

    1

    1

    0

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    7

    1+

    Porter MD 2005 (61)³

    1

    1

    1

    1

    0

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    7/8

    1++

    Ogden JA 2001/2004 (50)/(58)

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    0

    6

    1–

    Abt T 2002 (51)

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    0

    6

    1–

    Rompe 1996/2002 (47)/(53)

    1

    1

    1

    0

    0

    0

    0

    1

    1

    1

    1

    6

    1–

    Krischek O 1998 (48)

    1

    1

    0

    1

    0

    0

    0

    1

    0

    1

    1

    5

    1–

    Cosentino R 2001 (49)

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    0

    1

    0

    1

    0

    5

    1–

    Wang 2006 (64)³

    1

    0

    0

    1

    0

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    5/8

    1–

    Rompe JD 1996 (46)

    1

    1

    0

    1

    0

    0

    0

    0

    0

    1

    1

    4

    1–

    rESWT

    Cacchio A 2006 (3)

    1

    1

    1

    1

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    9

    1++

    Gerdesmeyer L 2008 (4)

    1

    1

    1

    1

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    9

    1++

    Spacca G 2005 (6)

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    8

    1+

    Marks W 2008 (67)

    1

    1

    0

    1

    1

    0

    1

    1

    1

    1

    1

    8

    1+

    Mehra A 2003 (68)

    1

    1

    0

    0

    0

    0

    0

    1

    0

    1

    1

    4

    1–

    [i]

    [i] ¹  Ikke poenggivende, maksimal poengsum er dermed 10 poeng (25)

    ²  Metodisk kvalitet er basert på kriterier fra Senter for medisinsk metodevurdering (e-fig 1) (26). Kun studier med kvalitet 1++ og 1+ er inkludert i oversiktens effektvurdering

    ³  Studier der man sammenlikner ESWT med andre behandlingsmetoder kan maksimalt oppnå 8 poeng

    Sjokkbølgebehandling

    Sjokkbølgebehandling

    Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag

    Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag

    I studiene som er grunnlaget for vurdering av effekten av sjokkbølgebehandling på rotatormansjettsyndrom med kalknedslag var det inkludert i alt 437 pasienter (tab 2). I to studier sammenliknet man høyenergi mot lavenergi mot simulering (sham) (10, 12), i to andre høyenergi mot kontrollbehandling i form av subterapeutisk dose (29, 32) og i én høyenergi mot lavenergi (27). I alle studiene (tab 2) er konklusjonen at høyenergi sjokkbølgebehandling har statistisk signifikant effekt (evidensstyrke B, delresultater fra studier på nivå 1++ eller 1+ (e-figur 1)) på funksjon sammenliknet med kontrollbehandling, og det både på kort (12, 29, 32) og på lang sikt (12, 29). I to studier (12, 32) der det er rapportert effektforskjeller mellom grupper, er det endring i favør av høyenergi sjokkbølgebehandling sammenliknet med kontrollbehandling på henholdsvis 8,0 (95 % KI 0,9 – 15,1) og 24,4 poeng (95 % KI 17,8 – 31,0) på en funksjonsskala som går fra 0 til 100 (32, 12). En effektstørrelse på 8,0 er liten, innenfor skalaens målefeil og trolig ikke av klinisk betydning. Funnet på 24,4 er imidlertid sterkere.

    Tabell 2

    Randomiserte studier med høy og middels metodisk kvalitet av sjokkbølgebehandling ved rotatormansjettsyndrom med og uten kalknedslag

    Førsteforfatter (år)

    Antall pasienter

    Symptomvarighet (snitt) (md.)

    Effekt

    Indikasjon

    Intervensjon

    Kontroll

    Varighet

    Funksjon

    Smerte

    Kalknedslag

    Metodisk kvalitet

    Gerdesmeyer L (2003) (12)

    N = 144

    Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag

    42,2

    Høyenergigruppe: 0,32 mJ/mm² × 1 500

    Lavenergigruppe: 0,08 mJ/mm² × 6 000

    Simulert behandling

    To behandlinger med 12 – 16 dagers mellomrom

    Høyenergi bedre enn lavenergi. Ingen forskjell mellom lavenergi- og kontrollbehandling¹

    Høyenergi bedre enn lavenergi. Ingen forskjell mellom lavenergi- og kontrollbehandling¹

    Høyenergi og lavenergi bedre enn kontroll. Høyenergi bedre enn lavenergi¹

    Høy

    Peters J (2004) (10)

    N = 90

    Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag

    > 6

    Høyenergigruppe: 0,44 mJ/mm² × 1 500

    Lavenergigruppe: 0,15 mJ/mm² × 1 500

    Simulert behandling

    Behandling hver 6. uke inntil symptomfrihet, maks 5 behandlinger

    Ikke rapportert

    Residiv i løpet av 6 md.: Høyenergi 0 %

    Lavenergi 87 %Kontroll 100 %

    Etter 6 md.: Høyenergi 0 % Lavenergi 100 %

    Kontroll 100 %

    Middels

    Albert JD (2007) (32)

    N = 80

    Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag

    38,8

    1 Hz (1 impuls/sek) × 200, deretter 2Hz. Maks 0,45 mJ/mm²

    Totalt 2 500 impulser

    Subterapeutisk dose

    2 behandlinger med 2 ukers mellomrom

    Bedre enn kontroll²

    Ingen forskjell²

    Ingen forskjell²

    Middels

    Pleiner J (2004) (29)

    N = 43 (57 skuldre)

    Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag

    > 6

    0,28 mJ/mm² × 2 000 × 2 (2,5 Hz)

    Subterapeutisk dose

    2 behandlinger med 2 ukers mellomrom

    Bedre enn kontroll³

    Ingen forskjell³

    Ingen forskjell³

    Middels

    Perlick L (2003) (27)

    N = 80

    Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag

    32

    Høyenergigruppe: 0,42 mJ/ mm² × 2000

    Lavenergigruppe: 0,23 mJ/mm² × 2 000

    2 behandlinger med 3 ukers mellomrom

    Ingen forskjell⁴

    Ikke rapportert

    Ingen forskjell⁵

    Middels

    Schmitt J (2001) (34)

    N = 40

    Rotatormansjettsyndrom uten kalknedslag

    > 6

    0,11 mJ/mm² × 2 000

    Simulert behandling

    3 behandlinger med en ukes mellomrom

    Ingen forskjell⁶

    Ingen forskjell⁶

    Middels

    [i]

    [i] ¹  Vurdert etter 1 år. Vurdering etter 3 md. og 6 md. er utelatt fra tabellen |

    ²  Vurdert etter 3 md.

    ³  Vurdert etter 7 md. Vurdering av funksjon og smerte etter 1 uke og 3 md. samt kalknedslag etter 3 md. er utelatt fra tabellen |

    ⁴  Vurdert etter 3 md. og 1 år

    ⁵  Vurdert etter 1 år |

    ⁶  Vurdert etter 6 uker og 3 md.

    Når det gjelder effekt på smerte, er det motstridende resultater. I to studier (10, 12) er det rapportert om positiv effekt gjennom hele oppfølgingsperioden på henholdsvis seks måneder (10) og ett år (12). I to andre studier (29, 32) var det ikke effekt på smerte – verken etter tre (29, 32) eller sju måneder (29). Når det gjelder effekt på kalknedslag, spriker også resultatene – i to studier (10, 12) rapporteres det om absorpsjon av kalk som følge av høyenergi sjokkbølgebehandling, i to andre finner man ikke dette (29, 32). I studiene der effekten av høyenergi sjokkbølgebehandling versus lavenergi sjokkbølgebehandling (10, 12, 27) ble undersøkt, er det motstridende resultater for alle utfallsmål og på alle måletidspunkter (tab 2).

    Rotatormansjettsyndrom uten kalknedslag

    Rotatormansjettsyndrom uten kalknedslag

    I studien om rotatormansjettsyndrom uten kalknedslag (medium kvalitet) (tab 2) var 40 pasienter med kroniske smerter inkluderert. Det var ingen effekt – verken på funksjon eller smerte – av lavenergi sjokkbølgebehandling sammenliknet med simulert behandling (34).

    Lateral epikondylitt

    Lateral epikondylitt

    I alt var det inkludert 722 pasienter med lateral epikondylitt i studiene som ligger til grunn for effektvurderingen (e-tab 3). Resultatene for funksjon i dagliglivet er motstridende når det gjelder perioden til og med tre måneder etter avsluttet behandling (37, 41, 43, 45), mens det i studier med langtidsoppfølging (6 md. og 12 md.) er konsistente funn – sjokkbølgebehandling har ikke bedre effekt på funksjon enn kontrollbehandling (37, 41, 45). For smerte er funnene de samme.

    Tabell 3

    Randomiserte studier med høy og middels metodisk kvalitet av sjokkbølgebehandling ved lateral epinkondylitt

    Symptomvarighet (snitt)

    Effekt

    Førsteforfatter (år)

    Antall pasienter

    Intervensjon

    Kontroll

    Varighet

    Funksjon

    Smerte

    Gripestyrke

    Metodisk kvalitet

    Rompe JD (2004) (41)

    N = 78

    24,5 md.

    0,09 mJ/mm² × 2 000, 4Hz

    Simulert behandling

    3 behandlinger med 1 ukes mellomrom

    Ingen forskjell¹

    Ingen forskjell¹

    Ingen forskjell¹

    Høy

    Pettrone FA (2005) (43)

    N = 114

    21 md.

    0,06 mJ/mm² × 2 000

    Simulert behandling

    3 behandlinger med 1 ukes mellomrom.

    Crossover til sjokkbølgebehandling for kontroll etter 12 uker

    Bedre enn kontroll²

    Bedre enn kontroll²

    Ingen forskjell²

    Høy

    Haake M (2002) (37)

    N = 271

    25,2 md.

    0,07 – 0,09 mJ/mm² × 2 000

    Simulert behandling

    3 behandlinger med 6 – 8 dagers mellomrom

    Ingen forskjell³

    Ingen forskjell³

    Middels

    Chung B (2004) (40)

    N = 60

    20,7 uker

    0,03 – 0,17 mJ/mm² × 2 000

    Simulert behandling

    3 behandlinger med 1 ukes mellomrom

    Ikke rapportert

    Ingen forskjell⁴

    Ingen forskjell⁴

    Middels

    Speed CA (2002) (38)

    N = 75

    14 md.

    0,18 mJ/mm² × 1 500

    Simulert behandling

    3 behandlinger med en måneds mellomrom

    Ikke rapportert

    Ingen forskjell⁵

    Middels

    Staples MP (2008) (45)

    N = 68

    12 md.

    Intensitet etter maks tålegrense (snitt)

    0,56 mJ/mm² × 2 000 (variasjonsbredde 0,10 – 1,22)

    Subterapeutisk dose

    Tre behandlinger, 1 gang per uke

    Ingen forskjell⁶

    Ingen forskjell⁶

    Ingen forskjell⁶

    Middels

    Radwan YA (2007) (44)

    N = 56

    17,5 md.

    Sjokkbølgegruppe: 0,12 – 0,22 mJ/mm² × 100, deretter 0,22 mJ/mm² × 1 400

    Kirurgigruppe: tenotomi av ekstensorenes utspring

    Sjokkbølgegruppe: En behandling. Ny behandling etter 3 uker ved manglende effekt

    Ingen forskjell⁷

    Ingen forskjell⁷

    Ingen forskjell⁷

    Middels

    [i]

    [i] ¹  Vurdert etter 12 md. Vurdering etter 3 md. er utelatt fra tabellen

    ²  Vurdert etter 3 md.

    ³  Vurdert etter 6 uker, 3 md. og 12 md.

    ⁴  Vurdert etter 2 md.

    ⁵  Vurdert etter 1 md., 2 md. og 3 md.

    ⁶  Vurdert etter 6 uker, 3 md. og 6 md.

    ⁷  Vurdert etter 3 uker og 6 uker, 3 md. og 12 md.

    I fire studier var effektvariabelen «gripestyrke» inkludert (40, 41, 43, 45). Konklusjonen i samtlige er at sjokkbølgebehandling ikke har effekt, verken på kort eller på lang sikt. I den ene studien der man sammenliknet sjokkbølgebehandling og kirurgi, var det ingen forskjell i effekt (44).

    Plantarfasciitt

    Plantarfasciitt

    I studiene av høy og middels kvalitet var det inkludert i alt 1 232 pasienter med diagnosen plantarfasciitt og kroniske symptomer med varighet av minst seks måneder. Majoriteten hadde ved inklusjonstidspunktet hatt plagene betydelig lenger. Unntaket var en studie der sjokkbølgebehandling ble sammenliknet med kortisoninjeksjon, der hadde pasientene hatt plager i 12 uker (e-tab 4). I åtte studier (ni artikler) er sjokkbølgebehandling sammenliknet med simulert behandling (8, 54 – 57, 59, 62, 63) eller kontrollbehandling, bestående av subterapeutisk dose (52). Intensiteten i disse åtte studiene er svært heterogen, den varierer fra 0,08 mJ/mm² til 0,56 mJ/mm². I én studie (65) er høyenergi sjokkbølgebehandling sammenliknet med lavenergibehandling, i en annen sjokkbølgebehandling med kortisoninjeksjon (61).

    Tabell 4

    Randomiserte studier med høy og middels metodisk kvalitet av sjokkbølgebehandling ved plantarfasciitt

    Symptomvarighet (snitt)

    Effekt

    Førsteforfatter (år)

    Antall pasienter

    Intervensjon

    Kontroll

    Varighet

    Funksjon

    Smerte

    Metodisk kvalitet

    Buchbinder R (2002) (52)

    N = 166

    43,7 uker

    Økende energi fra 0,02 mJ/mm til 0,33 mJ/mm² × 2 000 – 2 500

    Subterapeutisk dose

    3 behandlinger med en ukes mellomrom

    6 og 12 uker: ingen forskjell¹

    6 uker og 12 uker: ingen forskjell

    Høy

    Kudo P (2006) (62)

    N = 114

    29,2 md.

    0,36 mJ/mm² × 3 800

    Simulert behandling

    En behandling

    Ikke rapportert separat²

    3 md.: bedre enn kontroll

    Høy

    Haake M (2003) (55)

    N = 272

    13 md.

    0,08 mJ/mm² × 4 000

    Simulert behandling

    3 behandlinger med 12 – 16 dagers mellomrom

    6 uker, 3 md. og 12 md.: ingen forskjell¹

    6 uker, 3 md.og 12 md.: ingen forskjell

    Middels

    Gollwitzer H (2007) (8)

    N = 40

    11,7 md.

    0,25 mJ/mm² × 2 000

    Simulert behandling

    3 behandlinger med en ukes mellomrom

    3 md.: bedre enn kontroll

    3 md.: bedre enn kontroll

    Middels

    Speed CA (2003) (57)

    N = 88

    15,1 md.

    0,12 mJ/mm² × 1 500

    Simulert behandling

    3 behandlinger med en måneds mellomrom

    Ikke rapportert

    1 md., 2 md., 3 md. og 6 md.: ingen forskjell

    Middels

    Buch M (2002) (54)/Theodore GH (2004) (59)

    N = 150

    23 md.

    Gradvis økende til 0,36 mJ/mm2 × 3 500

    Simulert behandling

    En behandling

    3 md.: bedre enn kontroll²

    3 md.: Morgensmerte: bedre enn kontroll

    Annen smerte: ingen forskjell³

    Middels

    Rompe JD (2003) (56)

    N = 45

    19 md.

    Gradvis økende til 0,16 mJ/mm² × 2 100

    Simulert behandling

    3 behandlinger med 1 ukes mellomrom

    Ikke rapportert separat⁴

    6 md. og 12 md.: bedre enn kontroll

    Middels

    Malay DS (2006) (63)

    N = 172

    28,8 md.

    Gradvis økende til høyeste intensitet

    Simulert behandling

    En behandling

    1 md., 2 md. og 3 md.: ingen forskjell

    Trykksmerte: 1 md.: ingen forskjell

    2 md. og 3 md.: bedre enn kontroll

    VAS: 1 md. og 2 md.: ingen forskjell

    3 md.: bedre enn kontroll

    Middels

    Liang HW (2007) (65)

    N = 53 (78 føtter)

    > 6 md.

    Høyenergigrupe: 0,56 mJ/mm2 × 2 000

    Lavenergigruppe: 0,12 mJ/mm² × 2 000

    3 behandlinger med en ukes mellomrom

    3 md. og 6 md.: ingen forskjell

    3 md. og 6 md.: ingen forskjell

    Middels

    Porter MD (2005) (61)

    N = 132

    12 uker

    Kortikosteroidinjeksjon: 1 ml betametason (5,7 mg) og 2 ml lignokain 1 %

    En kortikosteroidinjeksjon

    Ikke rapportert

    3 md.: kortikosteroid bedre enn sjokkbølge

    Høy

    Sjokkbølge: 0,08 mJ/mm² × 1 000

    3 sjokkbølgebehandlinger med en ukes mellomrom.

    12 md.: ingen forskjell

    [i]

    [i] ¹  Funksjon og gangfunksjon

    ²  Smerte og funksjon vurdert samlet etter 3 md.: ingen forskjell

    ³  Annen smerte = daglig aktivitet, kveld, sport

    ⁴  Smerte og funksjon vurdert samlet etter 6 md. og 12 md.: bedre enn kontroll

    I de åtte studiene med sammenlikning av sjokkbølgebehandling og kontrollbehandling er resultatene både for funksjon og smerte motstridende. Gangfunksjon som effektmål er inkludert i to studier (52, 55), i begge er konklusjonen at sjokkbølgebehandling er uten effekt. I studien (av medium kvalitet) der man sammenliknet høyenergi sjokkbølgebehandling og lavenergibehandling, var det ingen forskjell mellom disse (65).

    Et funn i høykvalitetsstudien der man sammenliknet sjokkbølgebehandling med kortisoninjeksjon (61) er at kortison har best effekt på smerte på kort sikt (2,16 poeng i favør av kortison på en skala fra 0 til 10, spredningsmål ikke oppgitt) og på lang. Fordi spredningsmål ikke er oppgitt, er det vanskelig å vurdere hvor sikkert dette funnet er.

    Radial trykkbølgebehandling

    Radial trykkbølgebehandling

    Studiene om effekt av radial trykkbølgebehandling (tab 5) kan oppsummeres som følger: Ved diagnosen rotatormansjettsyndrom med kalknedslag (en høykvalitetsstudie) (3) er det evidensstyrke A for at radial trykkbølgebehandling har positiv effekt på funksjon (22,9 og 21,9 poeng i favør av trykkbølge på korttids- og langtidsoppfølging (skala 0 – 35), utregninger basert på opplysninger i artikkelen), på smerte (5,2 og 6,1 cm (skala 1 – 10)) og på kalknedslag (borte hos 86,6 %). Ved diagnosen lateral epikondylitt er det evidensstyrke B for at radial trykkbølgebehandling har positiv effekt på effektvariablene funksjon (23,5 og 25,0 poeng i favør av trykkbølge på korttids- og langtidsoppfølging (skala 0 – 100), utregninger basert på opplysninger i artikkelen) og smerte (4,5 og 6 i favør av trykkbølge på korttids- og langtidsoppfølging (skala 0 – 10)) (6).

    Tabell 5  

    Oversikt over randomiserte studier av radial trykkbølgebehandling av høy og middels metodisk kvalitet

    Symptomvarighet (snitt)

    Effekt

    Førsteforfatter (år)

    Antall pasienter

    Indikasjon

    Intervensjon

    Kontroll

    Varighet

    Funksjon

    Smerte

    Metodisk kvalitet

    Cacchio A (2006) (3)

    N = 90

    Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag¹

    13,5 md.

    1,5 b × 500 + 2,5 b × 2000

    Subterapeutisk dose

    4 ganger over 3 – 4 uker

    Bedre enn kontroll²

    Bedre enn kontroll²

    Høy

    Spacca G (2005) (6)

    N = 62

    Lateral epikondylitt

    10 md.

    1,2 b × 500 + 1 b × 1 500

    Subterapeutisk dose

    4 ganger over 3 – 4 uker

    Bedre enn kontroll²

    Bedre enn kontroll²

    Middels

    Gerdesmeyer L (2008) (4)

    N = 252

    Plantarfasciitt

    25 md.

    0,16 mJ/mm² × 2 000

    Simulert behandling

    3 ganger over 5 – 6 uker

    Bedre enn kontroll³

    Bedre enn kontroll³

    Høy

    Marks W (2008) (67)

    N = 25

    Plantarfasciitt

    28,3 md.

    2,5 b × 500 + 2,5 b × 2 000

    Subterapeutisk dose

    3 ganger over 10 dager

    Ingen forskjell⁴

    Ingen forskjell⁴

    Middels

    [i]

    [i] ¹  Intervensjon viste bedre effekt enn kontroll på kalknedslag etter én uke |

    ²  Vurdert like etter avsluttet behandling og etter 6 md.

    ³  Vurdert etter 12 uker |

    ⁴  Vurdert etter 6 md.

    Forskjellene i effekt gruppene imellom er store i begge studier, men fordi det i artiklene ikke er rapportert spredningsmål på effektforskjeller mellom gruppene, er det en viss usikkerhet forbundet med resultatene. For diagnosen plantarfasciitt er resultatene i de to randomiserte studiene av høy og middels metodisk kvalitet som per i dag er publisert motstridende (4, 67).

    Bivirkninger

    Bivirkninger

    Bivirkninger er beskrevet i alle studier hvor dette er registrert. De vanligste er milde og forbigående, i form av smerte under behandlingen, rapportert hos opptil 80 % av pasientene (62), smerte etter behandlingen, hematom eller erytem på behandlingsstedet. I to studier finner man sterke smerter ved høyenergi sjokkbølgebehandling og behov for intravenøs (12) eller oral smertebehandling (27). Uvelhet og kvalme under behandlingen rammer mange pasienter (37, 40, 41, 43, 55). Mer alvorlige, men også forbigående bivirkninger, i form av akutt bursitt (27), parestesier (43, 54, 59, 62) og synkope under behandling (37, 57), rapporteres også. Høyenergi sjokkbølgebehandling (10, 12, 27, 32, 54, 59, 62) er generelt forbundet med hyppigere bivirkninger enn lavenergibehandling og radial trykkbølgebehandling.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Resultatene i denne systematiske litteraturgjennomgangen, basert på studier av høy og middels kvalitet, viser at det er evidensstyrke A for at radial trykkbølgebehandling (rESWT) har positiv effekt på alle utfallsmål ved kronisk rotatormansjettsyndrom med kalknedslag og at sjokkbølgebehandling (ESWT) ikke har effekt ved kronisk lateral epikondylitt. Videre, med evidensstyrke B, at radial trykkbølgebehandling har positiv effekt ved kronisk lateral epikondylitt og at høyenergi sjokkbølgebehandling har positiv effekt på funksjon ved kronisk kalkskulder.

    Lavenergi sjokkbølgebehandling kommer ut som ineffektiv ved kronisk rotatormansjettsyndrom uten kalknedslag (alle utfallsmål) og har dårlig effekt på gangfunksjonen ved kronisk plantarfasciitt. Behandlingen har dårligere effekt enn kortisoninjeksjon på kort sikt og tilsvarende effekt som kortisoninjeksjon på lang sikt ved kronisk plantarfasciitt. Sjokkbølgebehandling og kirurgi har samme effekt ved kronisk lateral epikondylitt (evidensstyrke B). At sjokkbølgebehandling er ineffektivt ved flere lidelser, er i tråd med resultatene i tidligere systematiske oversiktsartikler (69) – (72).

    Radiale trykkbølger er et nyere, enklere og rimeligere behandlingsalternativ og det som nå vanligvis brukes ved muskel- og skjelettsmerter. Kun få studier av tilfredsstillende metodisk kvalitet er publisert. Det er støtte for å bruke radial trykkbølgebehandling ved kronisk rotatormansjettsyndrom med kalknedslag og ved kronisk lateral epikondylitt.

    De enkeltresultater vi har trukket frem for å belyse den kliniske nytteverdien, er av varierende størrelse og/eller er ufullstendig rapportert, og det er bare pasienter med kronisk rotatormansjettsyndrom med kalknedslag man med rimelig sikkerhet kan si vil kunne ha nytte av å forsøke behandling med sjokkbølger eller radiale trykkbølger. Man kan også vurdere å prøve radiale trykkbølger ved kronisk lateral epikondylitt. Behandling med sjokkbølger eller radiale trykkbølger er ofte smertefullt, særlig er høyenergi sjokkbølgebehandling forbundet med smerter og andre forbigående symptomer.

    Vi har i denne systematiske oversikten valgt å skille mellom behandling gitt med sjokkbølger og behandling med radiale trykkbølger. I en annen systematisk oversikt (73) er ikke dette gjort. Radiale trykkbølger markedsføres ofte som lavenergi sjokkbølge. Fordi apparater som avgir sjokkbølger og apparater som genererer radiale trykkbølger fysisk sett er ulike og behandlingspraksisen dels er ulik, mener vi imidlertid at det er riktig med dette skillet – inntil det foreligger studier der man direkte sammenlikner behandling med sjokkbølger og behandling med radiale trykkbølger.

    Vi trenger mer kunnskap om virkningsmekanismene ved de to behandlingsmodalitetene før de eventuelt kan sidestilles. Eksempelvis er det i de studiene på høyenergi sjokkbølgebehandling som ligger til grunn for vår konklusjon om at dette har positiv effekt på funksjon ved kronisk rotatormansjettsyndrom med kalknedslag, ikke ledsagende konsistente funn som tyder på at kalken absorberes (12, 29, 32). I studien på radial trykkbølgebehandling der man også fant positiv klinisk effekt på kalkskulder, var det ledsagende effekt på kalknedslaget (3), men det har vært stilt spørsmål ved om radiale trykkbølger er i stand til å knuse kalk (7). Det er også vanskelig å tolke resultatene som tyder på at lavenergi sjokkbølgebehandling og kirurgi har samme effekt ved lateral epikondylitt (44), dog er effekten av kirurgi og ulike kirurgiske teknikker ved denne tilstanden også uklar (74).

    Vi har ikke gjort metastatistikk i denne systematiske litteraturgjennomgangen – dette fordi heterogeniteten mellom de inkluderte studiene er så vidt store når det gjelder inklusjons- og eksklusjonskriterier, diagnostisering, applisering av kontrollbehandling, dosering av behandling, effektmål og hvorvidt det er brukt anestesi og radiologisk guiding for å identifisere behandlingsområdet. Dette valget støttes av andre (4, 8). Vi mener imidlertid at vi har begrenset faren for å trekke konklusjoner på feil grunnlag ved kun å inkludere studier av høy og middels metodisk kvalitet i vår effektvurdering (25).

    Dette valget understøttes av det man fant i en systematisk oversiktsartikkel på feltet, der man gjorde forsøk på å gruppere data i en kvantitativ metaanalyse (72). Her var det en statistisk signifikant, men klinisk sett meget liten effekt på delvariabelen morgensmerte ved kronisk plantarfasciitt når både høykvalitets- og lavkvalitetsstudier ble inkludert i analysen. Effekten forsvant imidlertid da lavkvalitetsstudiene ble ekskludert (72). Å begrense kunnskapsgrunnlaget til kun å ta med studier av høy og middels metodisk kvalitet har dessuten sikret at langt de fleste inkluderte studier er dobbeltblindet. I dobbeltblindede studier har det vist seg å være en bedring i smerte i placebogruppen på 40 %, sammenliknet med bare 4 % i singelblindede studier (8).

    Til tross for vektlegging av studier av høy og middels kvalitet i denne systematiske litteraturoversikten kan andre metodiske forhold knyttet til studiene ha påvirket konklusjonen. Eksempelvis er det i en del av studiene som er inkludert, et lavt antall forsøkspersoner. Dette kan føre til type 2-feil (75). Ved ikke å ha utført metastatistikk og fått frem effektstørrelser på tvers av studier kan vi også ha trukket konklusjoner om statistisk signifikant positiv behandlingseffekt i tilfeller hvor den faktiske effektstørrelsen i realiteten er liten og ikke klinisk signifikant (26, 72). Det kan også være viktig å ha in mente at enkelte studier er industrifinansierte (72).

    Utvidet metodebeskrivelse

    Artikkelen er en systematisk oversikt om effekt av sjokkbølgebehandling og av radial trykkbølgebehandling. Randomiserte, kontrollerte studier (RCT) ved diagnosene rotatormansjettsyndrom med eller uten kalknedslag, lateral epikondylitt og plantarfasciitt ligger til grunn for effektvurderingen. Det ble søkt etter studier i følgende databaser: PEDro, PubMed, CINAHL, EMBASE og Cochrane-biblioteket. Søkestrategien finnes i e-ramme 1. Siste søkedato var 5.3. 2009. Litteraturlisten i systematiske oversiktsartikler (identifisert etter samme søkestrategi som angitt i rammen) ble også gjennomgått. Vi har i tillegg gått gjennom litteraturhenvisninger på hjemmesidene til firmaene som selger behandlingsapparater, men kun randomiserte, kontrollerte studier publisert i fulltekst og tilgjengelig gjennom vitenskapelige kanaler er vurdert.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Ingen

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media