Kostnader ved behandling av svært for tidlig fødte barn

Anja Nordermoen, Dag Bratlid Om forfatterne
Artikkel

Dyr og avansert teknologi har gjort det mulig å behandle stadig mer umodne og syke nyfødte, noe som også har ført til en betydelig økning i personalkostnadene. En studie fra Vestfold sentralsykehus i perioden 1980 – 84 (1) viste at kurdøgnprisen (beregnet døgnkostnad ut fra en rammebudsjettering) ved neonatalenheten var 31 % høyere enn for sykehuset totalt. For nyfødte med behov for intensivbehandling var kurdøgnprisen 50 % høyere enn for de andre pasientene ved neonatalenheten, men kostnaden for svært for tidlig fødte barn ble ikke analysert separat.

I en svensk populasjonsbasert studie fant man at både lengden på og kostnadene av sykehusoppholdet økte med avtakende fødselsvekt (2). En rekke studier over kostnadene forbundet med behandlingen av svært for tidlig fødte barn (3 – 14) viser forskjeller mellom land. Et barn født i uke 25 var i gjennomsnitt innlagt i 106 dager i Sverige, 92 dager i USA, men bare 81 dager i Canada (2). Dette viser at ressursbruk (og kostnader) påvirkes av behandlingstradisjoner og strategier, noe som igjen kan gjøre det vanskelig å sammenlikne kostnader direkte.

Studiens formål var å beregne de individuelle og totale kostnader knyttet til sykehusbehandlingen av barn med fødselsvekt < 1 500 g i 2007 sammenliknet med 1997. Behandlingskostnader knyttet til tiden etter at barna var blitt skrevet ut fra sykehuset (12 – 14), er ikke inkludert i denne studien.

Materiale og metode

Alle premature barn med fødselsvekt < 1 500 g uten alvorlige misdannelser som ble innlagt i løpet av første levedøgn på nyfødtintensivavdelingen ved Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs hospital i perioden 1.1 – 31.12. 1997 og 1.1 – 31.12. 2007 ble inkludert i studien. Undersøkelsen ble utført som en retrospektiv kohortstudie, der diagnostikk og behandlingstiltak ble registrert ved journalgjennomgang høsten 2008. I 1997 var journalen mangelfull for åtte barn på enkelte data relatert til behandlingstiltak. For disse barna ble manglende data beregnet ut fra sammenliknbare pasienter. Barn som ved utskrivningen ikke var diagnostisert med en eller flere av følgende diagnoser: hjerneblødning, periventrikulær leukomalasi, operert nekrotiserende enterokolitt, bronkopulmonal dysplasi, operert prematuritetsretinopati, eller annen nevrologisk diagnose, ble kategorisert som friske overlevende (15 – 18).

Beregning av behandlingskostnader

Alle kostnader i 1997 og 2007 ble beregnet i 2007-kroner ved at enkeltkostnader i 2007 for undersøkelser og lønn også ble brukt ved beregning av tilsvarende kostnader i 1997.

Diagnostiske kostnader. I den interne avregningen mellom de kliniske avdelingene og laboratorieavdelingene blir prøver belastet med en kostnad lik takst med utgangspunkt i kostnadsvekter fra Lovdata (19), multiplisert med en faktor på 4,45. Denne kostnaden er også brukt i dette arbeidet. De fleste biokjemiske blodprøver får derved en kostnad på kr 35 – 50 per analyse og mikrobiologiske prøver (som blodkultur) kr 150, vanlig bakteriologisk undersøkelse (sopp) kr 100 og påvisning av virus/annet agens kr 70. Disse kostnadene inkluderer også kostnader til resistensbestemmelse, ut ifra at dette skjønnsmessig gjøres på hver femte prøve. For bildediagnostikk ble det brukt kostnader oppgitt av Klinikk for bildediagnostikk: MR og CT kr 1 715, ulike røntgenundersøkelser, som røntgen thorax, kr 329 og ulike ultralydundersøkelser, som cerebral ultralyd, kr 493. Tilsyn av eksternt personell som oftalmologer, kirurger og anestesileger ble kun inkludert i kostnadene ved eventuelle operative inngrep.

Behandlingskostnader. Antibiotikabehandling inkluderer hovedsakelig medikamentene gentamicin og pentrexyl, i noe mindre grad vankomycin og metronidazol, noe sjeldnere soppmidler og andre medikamenter. For å forenkle denne kostnadsvurderingen ble det skjønnsmessig beregnet at ett døgn med antibiotikabehandling hadde en medikamentkostnad på kr 100. Total parenteral ernæring ble beregnet til kr 250 per døgn. Spesielt dyre medikamenter som surfaktant og palivizumab ble også inkludert i analysen.

Kostnader til blod og blodprodukter ble beregnet etter opplysninger fra Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin: blodtransfusjon kr 1 750, plasmatransfusjon kr 550 og trombocyttransfusjon kr 5 000.

Kostnadene til operative inngrep ble beregnet ut fra 100 % DRG-takst for inngrepet (20). Siden det imidlertid er antatt at bare halvparten av kostnaden skyldes selve operasjonen, ble bare halve kostnaden inkludert i beregningen.

Felleskostnader. Personellkostnader ble beregnet på bakgrunn av lønnsutgifter i 2007 for de ulike personellgruppene ved avdelingen Nyfødt intensiv og Barne- og ungdomsklinikken samt oppgaver over antall ansatte i 1997 og 2007. For legene ble basis av legeressurser ved nyfødtintensivavdelingen og kostnaden ved å opprettholde et eget bakvaktsjikt ved denne avdelingen samt egen kardiologisk bakvakt (i 2007) inkludert. Alle lønnskostnader til sykepleiere og annet personell ansatt ved nyfødtintensivavdelingen ble også inkludert. Kostnader til øvrig behandlingspersonell ved Barne- og ungdomsklinikken som også deltar i behandlingen av barn innlagt i nyfødtintensivavdelingen, som fysioterapeuter, sosionomer, psykologer og andre, ble beregnet ut fra denne avdelingens andel av totalt antall innleggelser ved Barne- og ungdomsklinikken. På samme måte ble kostnadene for administrative stillinger beregnet ut fra avdelingens andel av totalt antall ansatte ved Barne- og ungdomsklinikken.

Noen av kostnadene ved driften av en avdeling er kostnadsført sentralt på sykehuset. Ut fra betraktninger om marginalkostnader, er det lite trolig at sykehusets kostnader på disse områdene kunne vært redusert vesentlig dersom sykehuset hadde sluttet å behandle svært for tidlig fødte barn. Det er derfor ikke gjort forsøk på å beregne nyfødtintensivavdelingens eventuelle andel av disse kostnadene. St. Olavs hospital har imidlertid i løpet av de siste årene tatt i bruk avanserte IT-systemer på den administrative og den kliniske siden, noe som ikke minst har lettet arbeidet ved Nyfødt intensiv. Den sentrale IT-avdelingen hadde i 2007 en driftskostnad på kr 201 613 000. Nyfødt intensivs andel av disse kostnadene ble beregnet ut fra avdelingens andel av sykehusets totale årsverk.

Intensivbehandling av nyfødte krever i stor grad også avansert medisinskteknisk utstyr. Nyfødt intensiv hadde i 2008 en samlet utstyrspark til en anskaffelsesverdi på kr 17 039 319, eks. mva. Ut fra en totaloversikt fra 2007 hadde sykehusets medisinsktekniske utstyr som fortsatt var i bruk, en gjennomsnittlig alder på 6,9 år. Ved avdelingen Nyfødt intensiv er ca. 15 % av utstyrsenhetene som fortsatt er i bruk, anskaffet før år 2000. Ut fra dette er det beregnet en gjennomsnittlig levetid for medisinskteknisk utstyr på ti år og en avskrivning med 10 % per år.

Nyfødt intensiv har 400 – 500 innleggelser i året, hvorav barn < 1 500 g utgjør ca. 50 (10 %). Siden avdelingen også behandler større og friskere nyfødte, var det nødvendig å beregne hvor stor andel av driftkostnadene som var relatert til barn med fødselsvekt < 1 500 g. Siden disse barna generelt er sykere og har flere liggedøgn enn andre nyfødte, vil de kreve en relativt større del av personellressursene enn antallet barn skulle tilsi. I tillegg vil ressursbruken være avhengig av behandlingsnivå.

Internasjonalt defineres behandlingen av alvorlig syke nyfødte i tre behandlingsnivåer: nivå 3 (intensivbehandling), 2 (observasjon) og 1 (vekst og utvikling) (21). På denne bakgrunn har vi beregnet behandlingsnivået for hvert enkelt døgn barnet lå i avdelingen (tab 1). Det er forutsatt at ressursbruken mellom behandlingsnivåene 3, 2 og 1 forholder seg som 3 : 2 : 1 (22). Ved å beregne hvor mange døgn hver pasient hadde i de enkelte behandlingsnivåene og deretter konvertere ressursbruken i nivåene 2 og 3 til antall døgn i nivå 1, ble det beregnet hvor mange pasientdøgn i nivå 1 ressursbruken tilsvarte. På grunnlag av beregnede felleskostnader regnet vi ut kostnaden av ett døgn i behandlingsnivå 1 – og dermed også for nivåene 2 og 3.

Tabell 1  Eksempler på medisinske kriterier for plassering av premature med fødselsvekt < 1 500 g i ulike behandlingsnivåer (18)

Behandlingsnivå 3

Intensivbehandling

Første sju dager etter fødsel ved fødselsvekt < 1 000 g

Respiratorbehandling

Invasiv blodtrykksovervåking

Sentrale arterie- og venekatetre

Intravenøs infusjon av pressor for blodtrykkskontroll

Volumbehandling for blodtrykkskontroll

Operasjonsdag t.o.m. 6. postoperative dag

Behandlingsnivå 2

Observasjon

Behandling i kuvøse

Første døgn etter ekstubering fra respirator

Behov for ventilasjonsstøtte med kontinuerlig overtrykk

Behandling med ekstra surstofftilførsel

Overvåking for kramper

Intravenøs infusjon av medikament eller ernæring

Medikamentell lukning av persisterende ductus arteriosus

Behandlingsnivå 1

Vekst og utvikling

Overvåking med pulsoksymeter

Nasogastrisk sonde for enteral ernæring

Fototerapi for hyperbilirubinemi

Statistikk

Statistiske analyser ble utført med SPSS for Windows versjon 16 og Minitab versjon 15. Kategoriske data ble analysert ved khikvadrattester med eller uten Fishers eksakte test. Kontinuerlige data ble analysert ved t-test. Grensen for statistisk signifikans ble satt ved en p-verdi på < 0,05.

Resultater

Generelle pasientdata

Det var ingen statistisk signifikante forskjeller i generelle medisinske data mellom kohortene (tab 2), bortsett fra at keisersnitt ble utført signifikant hyppigere i 2007 enn i 1997. Svangerskapslengde og fødselsvekt var likevel noe lavere i 1997 enn i 2007. Det var også tendenser til flere overlevende og overlevende uten alvorlige sekveler i 2007 enn i 1997. Ingen av disse forskjellene var imidlertid statistisk signifikante. For diagnostikk og behandling er resultatene vist i tabell 2.

Tabell 2  Utvalgte pasientdata for to kohorter av premature barn født i 1997 og 2007 med fødselsvekt < 1 500 g. Data angitt som gjennomsnitt ± standardavvik eller som prosentandel av kohort. Antall diagnostiske undersøkelser (blodprøver, mikrobiologiske prøver, bildediagnostiske undersøkelser) er angitt med gjennomsnittlig antall per pasient for hele behandlingsperioden

1997

2007

P-verdi

Generelle pasientdata

Antall barn

46

52

Svangerskapslengde (uker)

28,3 ± 2,8

28,9 ± 2,7

0,29

Fødselsvekt (g)

1 043 ± 312

1 117 ± 275

0,22

Apgarskår etter 1 minutt

6,2 ± 2,8

7,2 ± 2,1

0,07

Apgarskår etter 5 minutter

8,0 ± 2,0

8,6 ± 1,9

0,14

Prenatale steroider (til mor) (%)

87

92

0,44

Fødselsvekt < 1 000 g (%)

52

38

0,17

Andel tvillinger (%)

43

25

0,05

Andel akutt forløsning (%)

19

6

0,06

Andel keisersnitt (%)

65

84

0,03

Andel tokolyse (til mor) (%)

37

22

0,11

Diagnostiske undersøkelser

Kliniskkjemiske blodprøver

194 ± 160

125 ± 80

0,02

Mikrobiologiske prøver

10 ± 9

3 ± 2

< 0,001

Bildediagnostikk

12 ± 12

13 ± 15

0,77

Behandlingsdata

Andel surfaktantbehandlet (%)

55

56

0,94

Andel antibiotikabehandlet (%)

87

85

0,73

Andel behandlet med total parenteral nutrisjon (%)

61

77

0,09

Andel blodtransfusjon (%)

59

52

0,50

Andel plasmatransfusjon (%)

49

15

0,00 1

Liggedøgn totalt

55 ± 39

50 ± 31

0,42

Gjennomsnitt antall døgn i nivå 3

12 ± 19

11 ± 16

0,91

Gjennomsnitt antall døgn i nivå 2

32 ± 26

26 ± 21

0,23

Gjennomsnitt antall døgn i nivå 1

12 ± 13

13 ± 13

0,87

Overlevende (%)

83

94

0,07

Overlevende uten sekvele (%)

51

69

0,10

Behandlingskostnader

Diagnostikk og behandling. På grunn av forskjeller i forbruk (tab 2) var diagnostiske kostnader lavere og kostnader til operative inngrep høyere i 2007 enn i 1997 (tab 3). Andre behandlingskostnader var imidlertid totalt sett uendret. De gjennomsnittlige kostnadene per pasient til diagnostikk og behandling var derfor nærmest identiske i 1997 og 2007, med hhv. kr 33 044 og kr 34 057 (tab 3).

Tabell 3  Totale behandlingskostnader i 2007-kroner for to kohorter av premature barn med fødselsvekt < 1 500 g. Individuelle kostnader beregnet på grunnlag av data fra tabell 2, felleskostnader er beregnet på grunnlag av data fra tabell 4

1997

2007

Antall barn

46

52

Individuelle kostnader

 Diagnostikk

661 250

564 772

 Behandling

621 828

657 228

 Operativ behandling

236 946

548 964

Totale individuelle kostnader

1 520 024

1 770 964

 Kostnader per barn

33 044

34 057

Felleskostnader

20 336 000

29 597 400

Totale kostnader

21 856 024

31 368 364

 Kostnad per pasient

475 131

603 238

 Kostnad per overlevende

575 159

640 171

 Kostnad per frisk overlevende

1 135 035

922 599

Andel av personellkostnader. De personellrelaterte kostnadene økte kraftig fra 1997 til 2007 (tab 4). Dette skyldtes særlig en økning i lønnsutgiftene på grunn av en sterk vekst i antall ansatte i alle yrkesgrupper og økt spesialisering i legetjenesten med bl.a. eget vaktsystem i barnekardiologi. I tillegg slår kostnadene til utbygging av IT-infrastruktur ved sykehuset også inn i regnskapet.

Tabell 4  Nyfødtintensivavdelingens andel av driftskostnader (personell og utstyr) ved Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs hospital i 2007-kroner

Kostnadselement

1997

2007

Basis legekostnader

3 711 390

5 195 946

Nyfødtmedisinsk bakvakt

3 122 425

3 122 425

Barnekardiologisk vaktordning

1 356 792

Sykepleierkostnader

36 490 221

49 897 000

Annet helsepersonale, Barne- og ungdomsklinikken

1 084 200

1 807 000

Andel teknisk/administrativt personale, Barne- og ungdomsklinikken

3 312 000

4 160 000

Avskrivning medisinskteknisk utstyr

1 703 932

2 129 915

Andel IT-kostnader St. Olavs hospital sentralt

3 024 195

Totale felleskostnader

49 424 168

72 072 065

Personellkostnader på ulike behandlingsnivåer. For de 52 barna i 2007 med fødselsvekt < 1 500 g ble det ved journalgjennomgangen beregnet 661 døgn i nivå 1, 1 351 døgn i nivå 2 og 580 døgn i nivå 3, tilsvarende 5 103 døgn i nivå 1. Ressursbruken for de øvrige 440 innlagte barna i 2007 ble på samme vis beregnet til 7 274 døgn på nivå 1. Til sammen tilsvarte dette 12 377 døgn på nivå 1. Ut ifra de totale felleskostnadene (tab 4) hadde behandlingsnivå 1 derfor en generell gjennomsnittlig kostnad på kr 5 823 per døgn i 2007. I de videre beregningene ble det derfor brukt en døgnkostnad for behandlingsnivåene 1, 2 og 3 på henholdsvis kr 5 800, kr 11 600 og kr 17 400 dette året. På samme måte ble det for de 46 barna i 1997 beregnet 564 døgn i nivå 1, 1 462 døgn i nivå 2 og 532 døgn i nivå 3, tilsvarende 5 084 døgn i nivå 1. For de øvrige 389 barna ble ressursbruken omregnet til 7 112 nivå 1-døgn. Til sammen var det altså 12 196 døgn på nivå 1. Ut fra de totale felleskostnadene (tab 4) hadde behandlingsnivå 1 i 1997 derfor en generell kostnad på kr 4 052. I de videre beregningene ble det  derfor brukt en døgnkostnad for behandlingsnivåene 1, 2 og 3 på henholdsvis kr 4 000, kr 8 000 og kr 12 000 dette året.

Totale behandlingskostnader. De totale behandlingskostnadene er vist i tabell 3. I tabellen er også de totale behandlingskostnadene beregnet separat for overlevende barn og for overlevende barn uten kjente alvorlige sekveler ved utskrivning. Mens kostnadene per barn var vesentlig større i 2007 enn i 1997, var likevel kostnaden for hvert barn som overlevde uten sekveler lavere i 2007 enn i 1997, fordi langt flere barn overlevde uten sekveler. I tabell 5 er kostnadene i 2007 beregnet separat for barn med fødselsvekt < 1 000 g og dem med 1 000 – 1 500 g. Som det fremgår er kostnaden for behandlingen av et barn med fødselsvekt under 1 000 g over dobbelt så stor som for behandlingen av et barn med fødselsvekt 1 000 – 1 499 g. Dette skyldes både de langt høyere individuelle kostnadene og en vesentlig større andel av de generelle kostnadene. DRG-vekten for barn med fødselsvekt 1 000 – 1 499 g er 14,53, dvs. en refusjon på kr 488 891 per barn. Dette er kr 79 072 mer per barn enn de beregnede kostnadene. DRG-vekten for barn med fødselsvekt under 1 000 g er satt til 22,86, tilsvarende en refusjon på kr 769 170. Det er kr 143 538 mindre enn det behandlingen kostet for disse barna i 2007.

Tabell 5  Totale gjennomsnittlige behandlingskostnader i kroner i 2007 for barn med fødselsvekt (FV) < 1 000 g og med fødselsvekt 1 000 – 1 499 g

FV < 1 000 g

FV 1 000 – 1 499 g

Antall barn

20

32

Individuelle kostnader

 Diagnostikk

367 708

197 064

 Behandling

466 654

190 574

 Operativ behandling

425 800

123 164

Felleskostnader

16 994 000

12 603 400

Totale kostnader

18 254 162

13 114 202

 Kostnad per pasient

912 708

409 819

 Kostnad per overlevende

1 073 774

409 819

 Kostnad per frisk overlevende

3 650 832

452 214

Diskusjon

Kostnadsanalyser i helsetjenesten er vanskelig. Dels er det mange individuelle kostnadskomponenter som ikke er sentrale i pasientbehandlingen, men som likevel hører med, dels er det mange kostnadskomponenter det er vanskelig å få oversikt over, spesielt i en retrospektiv studie som denne. Kostnader til medisinsk engangsutstyr er for eksempel ikke inkludert i beregningene. Men når man ser at de individuelle kostnadene utgjør under 10 % av de totale behandlingskostnadene (5,6 % i 2007), synes ikke mindre feil på dette området å være av vesentlig betydning. Sannsynligvis er kostnadene beregnet i denne studien likevel minimumskostnader.

Antakelig er kvaliteten på beregningen av personellkostnadene sikrere enn de individuelle kostnadene knyttet til diagnostikk og behandling. Personellkostnadene er basert på gode regnskapsdata og ressursdata for sykehuset for begge de årene undersøkelsen omfatter. Også for personellkostnadene kan det være enkelte kostnader som er utelatt. Ut fra betraktninger om marginalkostnader er antakelig slike eventuelle mangler av mindre betydning.

Det faktum at de individuelle kostnadene utgjør < 10 % (5,6 % i 2007) av de totale kostnadene var et overraskende funn. Det er derfor trolig ingen grunn til å fokusere på dyre medikamenter og undersøkelser som viktige kostnadsdrivere i behandlingen av premature barn. Også kostnadene knyttet til medisinskteknisk utstyr er overraskende små. Med en avskrivning på ti år og en gjennomsnittlig personellkostnad på kr 500 000 per stilling, vil en investering i medisinskteknisk utstyr på 4 – 5 millioner kroner lønne seg, selv om det bare medfører at én stilling blir overflødig. Det kan derfor være grunn til å stille spørsmål ved om den sterke satsingen på personell har vært riktig. Det er likevel et faktum at det har skjedd lite teknisk innen diagnostikk og behandling av disse barna de ti siste årene. Til tross for det er behandlingsresultatene vesentlig bedre i 2007 enn i 1997. Kanskje er det slik at den økte lege- og sykepleierbemanningen ved avdelingen har vært vesentlig for denne utviklingen. Betydningen av å ha kompetente sykepleiere og leger samt et tilstrekkelig og stabilt personell tilgjengelig til enhver tid, er muligens noe man i vår teknologifikserte medisin ikke bør undervurdere.

Denne studien har beregnet kostnaden av pasientbehandlingen med bakgrunn i de ressursene som avdelingen Nyfødt intensiv ved St. Olavs hospital disponerte i 1997 og i 2007. Den sier lite om hvilken ressursbruk som faktisk er nødvendig for å behandle disse barna. Det betyr at dersom et sykehus klarer å behandle barn med fødselsvekt under 1 500 g med mindre bruk av personellressurser, men med like gode behandlingsresultater, vil pasientene fremstå som mye billigere pasienter, mens et sykehus med større bemanning tilsynelatende vil ha mye dyrere pasienter. Man skal derfor være varsom med å generalisere resultatene fra denne studien.

I 2007 fikk St. Olavs hospital overført ca.15,4 millioner kroner for de 20 barna med fødselsvekt < 1 000 g og ca. 15,6 millioner kroner for de 32 barna med fødselsvekt 1 000 – 1 499 g, totalt ca. 31 millioner kroner, noe som dermed bortimot dekket de samlede kostnadene på ca. 31,4 millioner kroner for disse barna. Imidlertid kostet det over dobbelt så mye å behandle et barn med fødselsvekt < 1 000 g som et barn med fødselsvekt 1 000 – 1 499 g (tab 5). Om sykehuset skulle fått dekket kostnadene for barn med fødselsvekt < 1 000 g, måtte DRG-vekten vært 27,13, altså nesten 20 % høyere enn i dag. På de største universitetsklinikkene er imidlertid barn med fødselsvekt < 1 000 g og særlig barn med fødselsvekt < 750 g overrepresentert. Med den sentraliseringen av behandlingen av de aller mest premature barna som de regionale helseforetakene nå legger opp til, vil behandlingskostnadene ved disse sykehusene derfor langt overstige refusjonen. DRG-vekten for barn med fødselsvekt < 1 000 g må derfor justeres, alternativt bør det vurderes å innføre en ny DRG-vekt for barn med fødselsvekt < 750 g.

Studien viser at en reell DRG-vekt for et barn med fødselsvekt < 1 000 g vil være 27,13. Til sammenlikning er DRG-vekten for lungetransplantasjon 22,27, hjertetransplantasjon 25,75, levertransplantasjon 33,92 og beinmargstransplantasjon 32,47. Mens det årlige antallet av slike pasienter er relativt lavt, behandles det i Norge årlig nesten 200 barn med fødselsvekt < 1 000 g. Sannsynligvis utgjør nyfødte med fødselsvekt < 1 000 g den dyreste pasientgruppen av noen størrelse som behandles i norske sykehus. Samtidig er det likevel et faktum at de totale behandlingskostnadene samfunnet har for en pasient også omfatter kostnader knyttet til senere oppfølging og videre behandling etter utskrivning fra sykehuset. Dette gjelder både for barn og for voksne pasienter. At stadig flere ekstremt premature barn synes å overleve uten alvorlige komplikasjoner og forhåpentligvis med et langt og produktivt liv foran seg, kan tyde på at de totale kostnadene for samfunnet likevel ikke blir så store i forhold til kostnadene ved behandlingen av mange voksne pasienter med vesentlig færre produktive år igjen å leve. Det foreligger imidlertid få norske eller internasjonale data som kan gi noen endelig konklusjon på dette (23).

Anbefalte artikler