Diskusjon
Vi har vist at kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale kan utføres med høy grad av suksess og få komplikasjoner, forutsatt god opplæring i teknikken. Hos oss foregikk opplæringen ved at et team fra Tyskland kom på tre besøk til vårt sykehus og utførte lukking av atrieseptumdefekt og åpentstående foramen ovale sammen med oss. Metoden bør ikke benyttes av for mange personer.
Vi har hatt en suksessrate på 93 % på første forsøk hos de første 15 pasientene. Våre resultater kan sammenliknes med andre studier om kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale (19, 24, 25). Den ene pasienten som krevde to forsøk, var den første vi behandlet alene. Komplikasjonen var forårsaket av utilstrekkelig anestesi på et kritisk tidspunkt i prosedyren. Om få år vil sannsynligvis intrakardial ultralyd erstatte transøsofageal ekkokardiografi og narkose.
Invasive prosedyrer som dette fordrer at man har hjerte- og karkirurgisk kompetanse tilgjengelig. De vanligste problemene som kan nødvendiggjøre kirurgisk intervensjon er dislosering av paraply og vaskulære komplikasjoner (26). Prosedyrerelaterte komplikasjoner er på 0 – 10 % i større materialer (24, 27, 28). I vår studie disloserte paraplyen hos en pasient (7 %). For øvrig hadde vi ingen prosedyrerelaterte problemer.
Kirurgisk lukking av åpentstående foramen ovale er lansert som et alternativ til kateterbasert lukking. Kirurgi har vist seg å være en sikker metode, med lav eller ingen dødelighet og høy suksessrate (29) – (32). Kirurgisk lukking av åpentstående foramen ovale krever imidlertid median sternotomi, behandling med hjerte-lunge-maskin, en til to uker i sykehus og fire til åtte ukers sykmelding. Det er derfor få, om noen, som vil anbefale kirurgisk lukking, siden kateterbasert lukking har vist seg trygt og effektivt.
Det finnes flere alternative paraplyer som egner seg for lukking av åpentstående foramen ovale, og det viktigste er nok at man blir fortrolig med en eller to typer. CardioSEAL har lav profil, er ikke selv-sentrerende og egner seg spesielt godt der det samtidig foreligger atrieseptumaneurisme (33). Ved starten av vår serie var CardioSEAL den eneste paraplytypen som var godkjent for kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale i USA. Siden har også Amplatzplugg blitt godkjent for lukking av atrieseptumdefekt og åpentstående foramen ovale.
Risiko for gjentatte cerebrovaskulære episoder er avgjørende når man skal vurdere effekt av behandling hos pasienter som har gjennomgått hjerneinfarkt og TIA. Det mangler randomiserte studier hvor man sammenlikner medikamentell behandling og kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale. I en studie med tre og et halvt års oppfølging var risikoen for nytt hjerneinfarkt eller TIA hos pasienter under 55 år med og uten åpentstående foramen ovale, henholdsvis 24 % og 16 % (34). Andre studier har liknende resultater (24, 25). I en randomisert studie av Homma og medarbeidere, sammenliknet man pasienter uten og med åpentstående foramen ovale, behandlet med aspirin eller warfarin etter gjennomgått hjerneinfarkt uten kjent årsak (14). Pasientene var i aldersgruppen 45 – 72 år. Etter to års oppfølging, var risikoen for nytt hjerneinfarkt eller død cirka 15 % for begge grupper, uavhengig av antitrombotisk behandling og om det forelå åpentstående foramen ovale eller ikke. I to nye, ikke-randomiserte studier fant man en årlig residivrate for hjerneinfarkt på under 0,5 % og for TIA på 0,5 – 1,7 % etter kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale (20, 21).
Faktorer som synes å ha betydning for gjentatte hjerneinfarkt eller TIA hos unge pasienter med åpentstående foramen ovale, er samtidig forekomst av atrieseptumaneurisme, samt størrelse og form av åpentstående foramen ovale (35) – (43). Et åpentstående foramen ovale med en diameter på 4 mm eller mer og/eller overgang av 20 eller flere bobler, gir stor fare for gjentatte nevrologiske episoder. Atrieseptumaneurisme foreligger når atrieseptum beveger seg 10 mm eller mer i løpet av en hjertesyklus (44). I en populasjonsbasert studie fant man en forekomst av atrieseptumaneurisme hos pasienter som hadde gjennomgått hjerneinfarkt på 7,9 %, mot 2,2 % i kontrollgruppen (40). I vårt materiale fant vi tre pasienter (pasient 9, pasient 14 og pasient 15) med atrieseptumaneurisme. Størrelsen på åpentstående foramen ovale ble kun vurdert peroperativt for å bestemme paraplystørrelse. Det er mulig at man burde inkludere en vurdering av størrelsen av åpentstående foramen ovale i forundersøkelsene av pasientene, for bedre å definere de pasientene som vil ha særlig nytte av å få lukket sitt åpentstående foramen ovale (45).
I materialet til Windecker og medarbeidere hadde 27 % av pasientene en restshunt etter kateterbasert lukking (24). Faren for gjentatt paradoks emboli var langt større hos disse pasientene enn hos de pasientene som ikke hadde restshunt (6,2 % versus 2,1 %). Ingen av våre pasienter hadde restshunt etter kateterbasert lukking.
De fleste som utfører kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale gir pasientene antitrombotisk og/eller antikoagulerende behandling en tid etterpå (19, 24, 46). Chaturvedi og medarbeidere fant at så mange som 30 % av pasientene med åpentstående foramen ovale og hjerneinfarkt av ukjent årsak hadde hematologiske risikofaktorer for venøs trombose (47). Ved Haukeland Universitetssykehus inngår protein S, protein C, aktivert protein C-resistens, antitrombin 3, lupusantikoagulant og homocystein i standardutredning av unge slagpasienter. Vi har valgt å gi våre pasienter seks måneders antitrombotisk behandling i form av acetylsalisylsyre og klopidogrel. Teorien er at dette skal dekke tiden det tar før paraplyen er tilstrekkelig endotelialisert (48).
Vi følger våre pasienter ett år etter inngrepet. I løpet av denne tiden vil komplikasjoner relatert til paraplylukkingen mest sannsynlig ha vist seg, og risikoen for nye nevrologiske episoder har avtatt betraktelig.
Ved tilstander som migrene med aura, dekompresjonssykdom hos dykkere, transitorisk global amnesi og lungesykdommer med økt pulmonalt trykk synes det også å være en sikker sammenheng med åpentstående foramen ovale (49) – (52). Når disse tilstandene opptrer hos unge pasienter med TIA eller hjerneinfarkt og åpentstående foramen ovale er det trolig en særlig sterk indikasjon for paraplylukking. Det mangler ennå studier som sier noe om hvorvidt disse tilstandene alene er indikasjon for lukking av åpentstående foramen ovale.