Nye behandlingsprinsipper ved amming og hiv
De nyeste studiene innen postnatal vertikal hiv-1-smitte ble presentert ved hivkonferansen i Cape Town i juli 2009 (5th International AIDS Society (IAS) Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (12). De følger to prinsipper. Det ene er å gi kvinnen full antiretroviral behandling (HAART, Highly Active AntiRetroviral Treatment) under både svangerskap og ammeperiode selv om hun ikke trenger det for sin egen helses skyld. Det andre er å gi barnet peri- og posteksposisjonsprofylakse med et antiretroviralt medikament henholdsvis under ammeperioden og en periode etterpå. De to prinsippene er ikke blitt kombinert med samme medikamenter, da man har vært redd for blant annet toksiske doser av medisinene hos barnet.
To store intervensjonsstudier, SWEN- og PEPI-studiene (13, 14) fra 2008, ga lovende resultater ved bruk av perieksposisjonsprofylakse (nevirapin) til barnet i henholdsvis seks og 14 uker i ammeperioden. Noe av problemet med disse to studiene var at medisineringen ikke dekket hele ammeperioden.
Kesho Bora-studien fulgte det første prinsippet om å gi mor HAART-behandling under ammingen (15). Denne randomiserte kliniske studien ble utført i Burkina Faso, Kenya og Sør-Afrika fra 2005 til 2008 og inkluderte 824 hiv-1-positive mødre med CD4-nivå på 200–500 celler/ml. Intervensjonsgruppen fikk HAART-behandling bestående av zidovudin, lamivudin og lopinavir/ritonavir fra svangerskapsuke 28–36 og til maksimalt seks og en halv måned etter fødselen. Kontrollgruppen fikk standard antiretroviral behandling i svangerskapet og under fødselen med zidovudin og lamivudin fra uke 28–36 til fødsel samt en enkeltdose nevirapin under fødselen til kvinnen. Barnet fikk en enkeltdose nevirapin rett etter fødselen. Halvveis i studien fikk kontrollgruppen en uke forlenget behandling. Moren fikk zidovudin og lamivudin en uke etter fødselen og barnet fikk zidovudin i første leveuke. Kontrollgruppen fikk ellers ikke behandling under ammeperioden. Begge gruppene fikk opplæring om ammestopp ved seks måneders alder. I intervensjonsgruppen var totalt 5,6 % smittet, mot 9,3 % i kontrollarmen, ved 12 måneders alder.
I Mma Bana-studien fikk kvinnene HAART-behandling under svangerskapet og i ammeperioden (16). De ble randomisert til to ulike HAART-regimer som dekket samme periode. Studien ble utført i Botswana og inkluderte 560 kvinner med over 200 CD4 celler/ml. Smitte under amming skjedde i liten grad – i denne studien ble bare to barn smittet i ammeperioden, og manglende gjennomføring av medisineringen ble identifisert som et problem hos disse to. Medisinene ble godt tolerert.
BAN-studien ble gjennomført i Malawi. Der sammenliknet man de to prinsippene «HAART til mor» og «profylakse til barnet» (17). For en ammeperiode på seks måneder og en måneds etterbehandling sammenliknet man tre studiearmer for 2 367 inkluderte mor-barn-par. I den første var det HAART-behandling til mor, i den andre et antiretroviralt medikament (nevirapin) som profylakse til barnet, den tredje var en kontrollarm med Malawis standardbehandling under svangerskap og fødsel med noe ernæringsstøtte i tillegg. Den siste studiearmen ble stoppet før tiden etter råd fra studiens overvåkingskomité, da det var høy smitterisiko – 6,4 % – i denne armen. I studiearmen med HAART-behandling til mor var det totalt 3,0 % smittede barn ved 28 ukers alder, mot 1,8 % i studiearmen der barna ble gitt profylakse.
Det foreligger planer om å teste ut andre og mer effektive medisiner med lavere bivirkningsprofil og mindre risiko for utvikling av resistens, noe som er spesielt problematisk ved bruk av nevirapin som profylakse til barnet (18). I en åpen kohortstudie med brysternærte barn fra Tanzania ga lamivudin som perieksposisjonsprofylakse til barnet en smitterisiko ned mot 1 % ved seks måneders alder (19). I en helt fersk oppfølgingsstudie fra samme studiegruppe var det tilsvarende gode resultater ved bruk av HAART-behandling hos mor (20).