Forebygging og behandling
Den høye dødeligheten ved akutt nyresvikt gjør forebyggende tiltak svært viktige. Høy alder, overvekt, kronisk nyresvikt, karsykdom, leversykdom og kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) kjennetegner pasienter med økt risiko for å utvikle akutt nyresvikt i forløpet av store kirurgiske inngrep (2, 3, 15). Hypovolemi skal unngås hos alle kritisk syke pasienter. Det er imidlertid dokumentert at kolloide væskeløsninger med stivelse øker risikoen for utvikling av nyresvikt hos pasienter med sepsis (16, 17). En slik sammenheng er ikke funnet for krystalloider, gelatin- og albuminløsninger. En rekke legemidler er nyretoksiske i vanlige doser og bør unngås hos pasienter med kompromittert sirkulasjon og fare for hypoperfusjon av nyrene (f.eks. kardiogent sjokk, høyrisikokirurgi, sepsis). Dette gjelder bl.a. angiotensinkonvertasehemmere (ACE-hemmere), ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, aminoglykosider, enkelte cytostatika og røntgenkontrastmidler (fig 1). Det er til en viss grad dokumentert at målrettet optimalisering av sirkulasjonen med væske, erytrocytter og inotrope legemidler kan forebygge nyresvikt hos kirurgiske pasienter og hos pasienter med sepsis (18–20). Post hoc-subgruppeanalyser og metaanalyser har også sannsynliggjort at streng blodsukkerkontroll forebygger utvikling av nyresvikt i blandede intensivpopulasjoner (21, 22).
Ingen legemidler er dokumentert å bedre funksjonen ved etablert akutt nyresvikt. Slyngediuretika kan bedre væskebalansen hos pasienter med lett nedsatt nyrefunksjon og som ikke trenger nyreerstattende terapi, men de er ototoksiske og har ingen, eller kanskje negativ, effekt på nyrefunksjonen (23–25). For væsketerapi ved etablert akutt nyresvikt er dokumentasjonen overraskende sparsom, men det ser ut til at væsketilførsel utover normovolemi er uheldig (26).
Væskeretensjon, livstruende hyperkalemi og metabolske forstyrrelser (acidose, hyperosmolalitet) er viktige indikasjoner for nyreerstattende terapi. Flere studier har gitt holdepunkter for at tidlig oppstart (før kreatinin > 300 µmol/l og/eller urea > 30 mmol/l) av nyreerstattende behandling reduserer mortalitet og morbiditet (27–29). En sekundæranalyse av den internasjonale tverrsnittsundersøkelsen som omtales over, styrker vår oppfatning om at tidlig innsettelse av nyreerstattende terapi medfører kortere behandlingsvarighet og lavere mortalitet hos pasienter som innlegges i intensivavdelinger med akutt organsvikt (8, 30). Denne undersøkelsen gir imidlertid også grunn til å reflektere over om tradisjonelle biokjemiske «terskelverdier» hører hjemme i en klinisk beslutningsprosess. Det var ingen entydig sammenheng mellom nivået av eller endring i «nyremarkører», igangsetting av nyreerstattende terapi, behandlingsvarighet og -resultat.
Nyreerstattende terapi ved akutt nyresvikt innebærer i praksis intermitterende hemodialyse eller kontinuerlig hemofiltrasjon. Peritonealdialyse spiller en beskjeden rolle i voksen intensivmedisin, men brukes fortsatt i pediatrisk intensivmedisin (31). Vi har en pragmatisk holdning til valg av behandlingsform. Pasienter som er hemodynamisk ustabile og som er immobilisert i en intensivavdeling, behandles gjerne med kontinuerlig hemofiltrasjon, mens sirkulatorisk stabile pasienter som mobiliseres, behandles med intermitterende hemodialyse. Ingen av metodene er dokumentert å være overlegne mht. dødelighet (32). Inntil nylig har det vært ansett som godt dokumentert at høyintensitetsbehandling (daglig hemodialyse og høyvolum hemofiltrasjon) gir bedre overlevelse og raskere restitusjon av nyrefunksjonen enn behandling med «konvensjonell» intensitet (til sammen 685 pasienter) (33, 34). En nylig gjennomført multisenterstudie rokker imidlertid ved dette synet. Palevsky og medarbeidere fant ingen forskjell i sekstidagersdødelighet hos 1 124 pasienter med akutt nyresvikt etter randomisering til daglig hemodialyse og høyvolum hemodiafiltrasjon (30 ml/kg/t) eller hemodialyse hver annen dag og «konvensjonell» hemodiafiltrasjon (20 ml/kg/t) (35). Nok en studie (RENAL) som sammenlikner høyvolum hemofiltrasjon med «konvensjonell» hemofiltrasjon hos 1 500 pasienter er nylig avsluttet, men resultatene er fortsatt ikke publisert (36).
Nedsatt nyrefunksjon har konsekvenser for omsetningen av en rekke legemidler (37). Doseringen tar da gjerne hensyn til kreatininclearance som er et estimat for GFR. Kreatininclearance utregnes etter formelen:
Clkreat (ml/min) = [kreatininurin (døgndiurese (ml)/1 440 min)]/kreatininplasma
Denne formelen overestimerer glomerulær filtrasjonshastighet ved lav filtrasjon og høy serumkreatinin pga. kreatininutskilling i nyretubuli, men er likevel et nyttig hjelpemiddel ved dosering av legemidler til pasienter med akutt nyresvikt. Medikamenter som normalt utskilles i nyrene, vil også i større eller mindre grad elimineres via nyreerstattende terapi. Det finnes metoder for å beregne denne eliminasjonen (15), men som en tommelfingerregel kan kontinuerlig hemofiltrasjon betraktes som en glomerulær filtrasjonshastighet på 10–50 ml/min avhengig av intensitet. Underdosering, spesielt av antibiotika, kan være livstruende, og det er i denne sammenhengen viktig å være klar over at medikamenter med lav protein- og/eller vevsbinding kan få et betydelig økt distribusjonsvolum hos intensivpasienter med nyresvikt. For legemidler med et smalt terapeutisk spektrum er det nødvendig å måle plasmakonsentrasjoner (38).