()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Venøs insuffisiens forekommer hyppig med varierende symptomer og er i flere tilfeller underbehandlet. I denne artikkelen gir vi en oversikt over forekomsten av venøs insuffisiens, anbefalt utredning og indikasjoner for behandling.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i databasen PubMed, med et skjønnsmessig utvalg av artikler basert på forfatternes erfaring innen forskning, utredning og behandling av pasientgruppen.

    Resultater.

    Resultater.

    Venøs insuffisiens er vanlig, med en prevalens på ca. 30 %. Hos en mindre andel foreligger distal huddystrofi (prevalens ≤ 3 %), mens enkelte vil ha venøse leggsår (prevalens < 1 %). Så vel dystrofiske hudforandringer som venøse leggsår kan utløses av ren overflatisk venøs insuffisiens tilgjengelig for operativ behandling.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Hos alle pasienter med hudforandringer, residivvaricer, tidligere dyp venøs trombose eller andre omstendigheter som gjør evalueringen ved klinisk undersøkelse usikker, anbefales videre utredning med fargedupleksskanning og direkte venetrykksmåling eller pletysmografi. Operasjonsindikasjon baseres på pasientens symptomer. Profylaktisk operasjon på overflatiske åreknuter vurderes kun i tilfeller med dystrofiske forandringer eller sår. Kompresjon med elastiske strømper representerer den beste forebyggende behandlingen i forhold til variceutvikling.

    Abstract

    Background.

    Venous insufficiency is a common condition that presents with various symptoms and is often treated inadequately. The purpose of the article is to provide an overview of the prevalence, recommended investigations and indications for treatment of venous insufficiency.

    Material and method.

    The literature reviewed was identified through a non-systematic search in PubMed based on the authors’ experience in research, investigations and treatment of this patient group.

    Results.

    Venous insufficiency is a common condition with a prevalence of about 30 %. Some patients will develop distal dystrophic skin changes (prevalence ≤ 3 %) and a few will experience venous leg ulcers (prevalence < 1 %). Dystrophic skin changes and venous leg ulcers can be caused by an isolated superficial venous insufficiency, accessible for varicose vein surgery.

    Interpretation.

    Further evaluations (e.g. colour duplex scanning and direct measurement of venous pressure or plethysmography) are recommended for all patients with skin changes, recurrent varices, previous deep venous thrombosis or other circumstances rendering it difficult to conclude from clinical investigations. Indications for superficial venous surgery are mainly based on symptoms. Prophylactic surgery on superficial veins is considered only in cases with dystrophic skin changes or ulcers. Compression therapy represents the best prophylactic measure to reduce varicose vein progression.

    Artikkel

    Venøs insuffisiens er svært vanlig og bidrar til et symptomspekter som varierer fra mindre asymptomatiske telangiektasier og ektatiske vener, via åreknuter med spreng og tyngdefornemmelse, til sår, smerter og uførhet. Behandlingen er ressurskrevende og forbruker opp mot 2 % av helsebudsjettet for somatisk behandling i tillegg til indirekte utgifter som sykepenger, privat behandling, kompresjonsstrømper og liknende (1).

    Terminologien ved beskrivelse av venøs insuffisiens brukes forskjellig. Internasjonalt benyttes ofte betegnelsen kronisk venøs insuffisiens. Begrepet er imidlertid ikke klart definert. Enkelte anvender dette der kun uttalte symptomer med huddystrofi påvises, mens andre inkluderer asymptomatiske mindre ektatiske vener (2, 3). Mer standardiserte klassifiseringer er introdusert, hvorav Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology (CEAP)-systemet er mest kjent (4). I pasientsammenheng anvendes internasjonalt primært den kliniske delen av systemet, med inndeling av en ekstremitets utseende i seks forskjellige klasser (C1: normal funn – C6: åpent venøst leggsår). Termene venøs insuffisiens, venøs sykdom og venøs refluks anvendes på varierende måte og CEAP-klassifiseringen er derfor beheftet med forskjellige tolkingsmuligheter og benyttes foreløpig ikke i vesentlig grad i Norge (5).

    Hensikten med denne artikkelen er å gi en oversikt over forekomsten av venøs insuffisiens, anbefalt utredning og indikasjoner for behandling.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i databasen PubMed med et skjønnsmessig utvalg av artikler basert på forfatternes erfaring innen forskning, utredning og behandling av pasientgruppen.

    Epidemiologi

    Epidemiologi

    Venøs insuffisiens er en av de hyppigste årsakene til plager i beina. Flere prevalensstudier er gjennomført, med til dels svært sprikende resultater. Prevalensen er i forskjellige studier på 1–60 % hos kvinner og 2–56 % hos menn (3). Disse betydelige variasjonene forklares ut ifra forhold som ulike sykdomsdefinisjoner, ulike populasjoner, ulike målemetoder, kjønns-, rase- og alderssammensetninger. Spesielt definisjonen av venøs sykdom er forskjellig. I studier der man inkluderte kvinner med selv mindre asymptomatiske forandringer, som spredte retikulære vener og telangiektasier, var prevalensen svært høy (> 60 %), i motsetning til andre undersøkelser der pasienter først ble inkludert dersom manifeste åreknuter med distale dystrofiske forandringer forelå (7,9 %) (2, 6). I en nylig publisert europeisk tverrsnittsundersøkelse med over 3 000 personer fant man ved klinisk bedømmelse en prevalens på 31,4 % (7). Av disse hadde 27,8 % manifeste åreknuter med eller uten hevelse, 2,9 % hadde distale dystrofiske forandringer, mens 0,7 % hadde tilhelede eller manifeste venøse leggsår. Dette synes å samsvare med skandinaviske forhold (8). Så mange som 59 % i denne studien hadde beskjedne forandringer som retikulære vener eller telangiektasier (7).

    Flere studier påviser enkelte pasienter med asymptomatisk venøs refluks i ellers normalkalibrede vener, men betydningen av dette er ikke klarlagt (7, 9). Prevalensen av venøs insuffisiens øker betydelig med alder, og grad av venøs refluks er klart korrelert til grad av symptomer (2, 7). Venøs insuffisiens er omtrent likt distribuert i venstre og høyre ekstremitet, mens menn har en større tendens til affeksjon av dype vener enn kvinner (7, 9). I motsetning til generell oppfatning er venøs insuffisiens sannsynligvis tilnærmet like hyppig hos menn som hos kvinner (3, 10). Geografiske forskjeller er observert, og prevalensen av venøs insuffisiens synes å være høyere i utviklede industriland enn i andre regioner. Forklaringer relatert til raseforskjeller er antydet (3). Arvelig predisposisjon av åreknuter kan ha en betydning som imidlertid reduseres med økende alder, men konklusive undersøkelser foreligger ikke (3, 10). Sammenhengen mellom graviditet og variceutvikling er klarere, med høyere prevalens desto flere svangerskap (3, 10). Adipositas assosieres med venøs insuffisiens, men det er uvisst om økt vekt i seg selv er en primær risikofaktor eller om den aksentuerer en eksisterende venøs insuffisiens. Hvorvidt faktorer som fiberfattig kost, obstipasjon og sigarettrøyking bidrar til utvikling av venøs insuffisiens, er uavklart, men relasjonene er sannsynligvis ikke sterke.

    Utredning

    Utredning

    Anamnesen danner hovedgrunnlaget for vurdering av pasienten. De aller fleste pasienter med venøs insuffisiens har moderate, få eller ingen symptomer. Om det foreligger symptomer, domineres disse vanligvis av spreng, tyngdefornemmelse og hevelse hovedsakelig i ankelnivå, tiltakende i oppreist stilling, utover dagen og i varmt vær. Symptomlindring ved elevasjon er vanlig. Enkelte pasienter vil kun ha spreng og smertefornemmelse lokalisert til varicene. Smerter i beina er ikke vanlig, men sår i seg selv kan gi opphav til ekstensive lokale smerter, spesielt ved senket bein. Mange pasienter har lokal kløe distalt, og nattlige kramper kan forekomme.

    Klinisk undersøkelse foretas alltid i stående stilling med generell beskrivelse av åreknuter, ødem, pigmentering og eventuelt dystrofi. Manglende kliniske forandringer hos pasienter med typiske symptomer ekskluderer ikke venøs insuffisiens. Normalkalibrede vener med refluks kan foreligge, adipøse pasienter med ødem kan ha overflatiske åreknuter dypt i subcutis som ikke er synlige, og pasienter med dyp venøs insuffisiens (f.eks. posttrombotisk) vil ikke nødvendigvis ha overflatiske åreknuter.

    Man kan ved enkle kliniske tester få en indikasjon både på hvorvidt en venøs insuffisiens er dyp eller overflatisk (Perthes test) og, dersom den er overflatisk, på hvorvidt vena saphena magna eller vena saphena parva er dominerende for insuffisiensen (Trendelenburgs test). Imidlertid er den diagnostiske sensitiviteten utilfredsstillende, og disse metodene har derfor ikke lenger noen selvskreven plass (11). En enkel ultralyddopplerundersøkelse kan være til hjelp i situasjoner der man er usikker på venøs refluks. Undersøkelsen mer komplimenterer enn bekrefter et klinisk inntrykk og erstatter ikke eventuelle videre sirkulasjonsundersøkelser. Mange eldre individer har også perifer arteriell sirkulasjonssvikt. Med mindre det foreligger god palpabel puls distalt i arteria dorsalis pedis eller arteria tibialis posterior, må ankel-arm-indeks måles. Dette gjøres ved å sammenlikne det systoliske trykket i foten mot armen med et ultralyddopplerapparat. Ved en ankel-arm-indeks < 0,9 bør den arterielle sirkulasjonen utredes videre.

    Majoriteten av pasienter med venøs insuffisiens har få symptomer og kan ivaretas i primærhelsetjenesten. Primærhelsetjenesten har imidlertid en viktig oppgave i å informere om betydningen av kompresjon som det beste profylaktiske tiltaket for å redusere variceprogresjon. Alle slike pasienter anbefales kompresjonsstrømpe opp til kneet, minimum i klasse I (eksternt trykk 20 mm Hg ved ankelen). Dersom pasienten har plagsom symptomgivende venøs insuffisiens, er videre henvisning til vurdering av operativ behandling aktuelt. Pasienter med distale huddystrofiske forandringer, begynnende eller manifeste sår bør raskt henvises til karkirurg fordi flere av disse pasientene kan ha isolert overflatisk venøs insuffisiens tilgjengelig for operativ behandling (12, 13) (ramme 1).

    Ramme 1

    Definisjoner

    • Venøs insuffisiens – venøs feilfunksjon som følge av svikt i veneklaffene

    • Åreknuter – dilaterte, slyngede og forlengede vener i subkutant vev

    • Huddystrofi – strukturelle forandringer i huden som f.eks. eksem, atrofi og indurasjon

    Ideelt sett anbefales fargedupleksskanning ved alle preoperative vurderinger av venøs insuffisiens fordi det ofte foreligger flere varicer enn hva man observerer klinisk. Imidlertid er det akseptert at dersom fargedupleksskanner eller erfaren skanneroperatør ikke er tilgjengelig, kan anamnese og kliniske funn avgjøre operasjonsindikasjon og type inngrep hos pasienter som tidligere ikke er behandlet. Om den kliniske undersøkelsen imidlertid gir uklare svar, pasienten har residivvaricer, tidligere har hatt dyp venøs trombose, ekstensiv familiær trombofili, multiple overflatiske tromboflebitter, betydelig adipositas, leggsår, ekstensivt ødem eller andre kompliserende faktorer, anbefales videre utredning (ramme 2).

    Ramme 2

    Utvidet preoperativ utredning ved venøs insuffisiens anbefales ved:

    • Residivvaricer

    • Tidligere dyp venøs trombose

    • Huddystrofi eller pigmentering

    • Leggsår

    • Ekstensivt ødem

    • Multiple overflatiske tromboflebitter

    • Inkonklusiv klinisk undersøkelse

    • Avvikende anatomi

    • Betydelig adipositas

    • Familiær trombosedisposisjon

    Fargedupleksskanning

    Fargedupleksskanning

    Fargedupleksskanning (fig 1) representerer den viktigste undersøkelsen ved utredning av venøs insuffisiens. Metoden involverer tre elementer (B-mode-avbildning, fargekoding og spektraldoppler), der man kan bedømme både utseende (ektasier, åreknuter) og forløp såvel som refluks i isolerte vener. Dermed kan man differensiere dyp fra overflatisk venøs insuffisiens samt skille overflatiske segmenter fra hverandre. Undersøkelsen kombineres alltid med en provokasjonsteknikk der pneumatisk mansjettdekompresjon anbefales. Venøs refluks er i de fleste tilfeller ikke vanskelig å bedømme. Reflukstid på > 0,5 s oppfattes vanligvis som patologisk, men eksakte grenseverdier har vært gjenstand for diskusjon (14, 15). Kjennskap til potensielle feilkilder er svært viktig. Disse er relatert så vel til feil anvendelse av provokasjonsteknikker som fysiologiske forhold og kan lede til mistolking og feildiagnostikk. Selv om fargedupleksskanning kan lokalisere insuffisiente vener, kan den ikke differensiere betydningen av insuffisiens i forskjellige gebet fra hverandre, og man må derfor ofte supplere med en fysiologisk målemetode.

    Venetrykksmåling

    Venetrykksmåling

    Venetrykksmåling (fig 2) gir en evaluering av venøs hemodynamikk i underekstremitetene og dermed en fremstilling av total venøs refluks, musklenes venøse pumpefunksjon og grad av venøs hypertensjon (16). Målingen er både kvalitativ og kvantitativ, fordi den både identifiserer og estimerer graden av venøs dysfunksjon. En overflatisk vene på nedre del av leggen (ikke foten) punkteres mens pasienten står (17). Ved en kombinasjon av ambulasjon (gange «på stedet hvil») og selektiv kompresjon av overflatiske venøse gebet kan man blant annet differensiere overflatisk fra dyp venøs insuffisiens og differensiere betydningen av refluks i forskjellige overflatiske gebet fra hverandre.

    Pletysmografi

    Pletysmografi

    Med pletysmografi registreres volumendringer i en ekstremitet, hvilket kan anvendes til å vurdere venefunksjonen. Det finnes en rekke forskjellige varianter som f.eks. luft-, vann- og impedanspletysmografi, men kalibrert luftpletysmografi har fått en sentral plass i utredning av venøs insuffisiens. I likhet med venetrykksmålinger kan pletysmografiundersøkelser gi både et kvalitativt og kvantitativt mål på venøs insuffisiens.

    Venografi

    Venografi

    Standard ascenderende venografi uten provokasjon fremstiller venene anatomisk. Slike undersøkelser gir et inntrykk av varicositeter, venøse perforanter, persisterende okklusjoner etter dyp venøs trombose og posttrombotiske forandringer, men ingen indikasjon på hvorvidt det foreligger venøs refluks (18). Det er derfor ikke indikasjon for ascenderende venografi ved vanlig utredning av venøs insuffisiens. Man kan ved videoteknikk og kontinuerlig opptak kombinert med provokasjon vurdere dynamisk intravenøs kontraststrøm og dermed refluks (ascenderende eller descenderende videovenografi). Slike undersøkelser utføres kun ved spesielle problemstillinger som for eksempel ved utredning før rekonstruktiv dyp venøs kirurgi.

    CT- og MR-venografi

    CT- og MR-venografi

    CT- eller MR-venografi foretas på helt spesielle indikasjonsstillinger som for eksempel der oversikt over bekkenvener og vena cava inferior er av stor betydning og eventuelt vanlig ascenderende venografi ikke har gitt tilfredsstillende diagnostikk. Eksempel på problemstilling kan være tidligere bekkenvenetrombose med venøs klaudikasjon og mistanke om persisterende proksimal venøs tømmingsobstruksjon med indikasjon for venøs rekanalisering og stenting.

    Vurdering av insuffisiente perforantvener

    Vurdering av insuffisiente perforantvener

    Palpable fasciedefekter kan gi en indikasjon på perforantsvikt, men må verifiseres objektivt fordi større åreknuter palpatorisk kan illudere fasciedefekter uten at venøs perforantsvikt foreligger. Ultralyddopplerteknikk kan anvendes, men krever erfaring. Fargedupleksundersøkelser der man både kan visualisere perforantvenene og vurdere veneblodstrømmens retning, har imidlertid vist seg å være en bedre metode. Ascenderende venografi kan være nyttig, men krever avtstandsmarkering for senere peroperativ lokalisering.

    Behandlingsindikasjoner

    Behandlingsindikasjoner

    De aller fleste pasienter med venøs insuffisiens har lite symptomer og kan ivaretas med konservative tiltak som kompresjon og følges opp via primærhelsetjenesten. Det foreligger ikke indikasjon for profylaktisk kirurgi på overflatiske åreknuter med mindre distale dystrofiske forandringer eller fare for sår observeres. Derfor er indikasjonen for operative tiltak ved venøs insuffisiens vanligvis relativ og baseres på pasientens subjektive symptomopplevelse. Det er imidlertid viktig at pasienter som vil opereres, spesielt informeres om faren for variceresidiv og mindre persisterende restvaricer postoperativt. Potensielle seromer, brannsår og lokal flebitt ved endovenøs laserbehandling og pigmentering ved sklerosering kan oppstå, mens operativ behandling vil skape arr. I 1–2 % vil sårinfeksjon og lokale sårsmerter utvikles, mens alvorligere komplikasjoner som dyp venetrombose, anestesireaksjoner o.l. er sjeldne.

    Asymptomatisk venøs insuffisiens

    Asymptomatisk venøs insuffisiens

    Utvikling av retikulære vener og telangiektasier er svært vanlig med økende alder. Hva den enkelte oppfatter som kosmetisk skjemmende, er imidlertid varierende. En viss relasjon både til alder og kjønn observeres. Eldre menn er minst opptatt av kosmetiske forhold. Asymptomatiske åreknuter, retikulære vener og telangiektasier kan teknisk sett fjernes, men særskilt ved slik kosmetisk indikasjon må pasienten informeres nøye i forhold til residiv og potensielle restforandringer. Kosmetisk behandling utføres hovedsakelig i privat regi.

    Symptomgivende overflatisk venøs insuffisiens

    Symptomgivende overflatisk venøs insuffisiens

    De vanligste symptomene ved venøs insuffisiens er spreng, tyngdefornemmelse og hevelse. Dersom disse oppleves funksjonsbegrensende eller generelt plagsomme, anbefales vanligvis operasjon av aktuelle insuffisiente venøse gebet ut fra symptomer og ikke av hensyn til faren for variceprogresjon.

    Insuffisiente venøse perforanter

    Insuffisiente venøse perforanter

    Betydningen av insuffisiente venøse perforanter er omdiskutert (19, 20). Det foreligger vanligvis ikke indikasjon for reseksjon med mindre større insuffisiente perforanter påvises i umiddelbar relasjon til manifeste leggsår, fordi perforantsvikten kan bidra til protrahert sårtilheling. Slike perforanter anbefales sanert, men da med endoskopisk teknikk dersom dette er tilgjengelig.

    Overflatiske tromboflebitter

    Overflatiske tromboflebitter

    Residiverende overflatiske tromboflebitter kan i enkelte tilfeller representere en isolert operasjonsindikasjon. Pasienten bør imidlertid opereres med reseksjon av aktuelle venestamme i en asymptomatisk periode der man på forhånd har bekreftet rekanalisering. Tradisjonelt oppfattes overflatiske tromboflebitter som benigne. Imidlertid utvikles sannsynligvis en vesentlig del av dype venetromboser som følge av en progredierende overflatisk tromboflebitt (21). Derfor anbefales temporær antikoagulasjonsprofylakse av alle overflatiske tromboflebitter nær innmunning i dyp vene (lyske, knehase og store insuffisiente perforanter), men også overflatiske tromboflebitter av større utbredelse (f.eks. fra malleoler til kne). Slike pasienter skal også utredes for trombofili. Mindre lokale tromboflebitter opptil 8–10 cm kan behandles konservativt.

    Pigmentering, eksem, dystrofiske forandringer og sår

    Pigmentering, eksem, dystrofiske forandringer og sår

    Tradisjonelt har pasienter med pigmentering, eksem, huddystrofi eller leggsår blitt behandlet konservativt ved sårpoliklinikk, hos hudlege eller i primærhelsetjenesten med kompresjon, elevasjon og hud- og sårstell. I dag vet vi at opptil 40–50 % av alle venøse leggsår er forårsaket av en ren overflatisk venøs svikt (12), hvor såvel raskere sårtilheling som redusert residivfrekvens kan oppnås ved overflatisk åreknutereseksjon. Det er derfor viktig at slike pasienter henvises til videre utredning. Hvorvidt pasienter med primær eller posttrombotisk dyp venøs insuffisiens, vil profittere på operativ sanering av overflatiske åreknuter, er mer kontroversielt. Grundig venefysiologisk utredning vil imidlertid kunne selektere de tilfellene der den dype venøse insuffisiensen aksentueres av en overflatisk venøs svikt, og som dermed anbefales overflatisk variceoperasjon. Ved primær eller posttrombotisk dyp venøs insuffisiens kan rekonstruktiv dyp venøs kirurgi representere et alternativ. Dette reserveres hovedsakelig for yngre, invalidiserte pasienter. Alle pasienter med med pigmentering, dystrofi og sår anbefales sterkt stram kompresjon, gjerne i klasse III (trykk 40 mm Hg ved ankelen) ev. klasse II (30 mm Hg).

    Konklusjon

    Konklusjon

    Venøs insuffisiens er svært vanlig. Kunnskap om symptomer, utredning og behandlingstilbud med indikasjoner er viktig for å kunne håndtere pasientene. De fleste har lite symptomer, kan behandles med kompresjon og følges opp av primærhelsetjenesten, mens pasienter med leggsår og huddystrofi bør henvises til videre utredning.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Ingen

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media