Ablasjonsbehandling av takyarytmier hos barn og unge

Diskusjon

Undersøkelsen viser at ablasjonsbehandling av barn og unge kan utføres med høy suksessrate og få komplikasjoner. Dette er i samsvar med resultatene fra andre publiserte studier (4) – (6). En forutsetning for vellykket behandling er nøyaktig kartlegging av de elektriske ledningsbanene med invasive elektrofysiologiske metoder. Som vist i figur 3 er de atrioventrikulære banene tilfeldig spredt rundt mitral- og trikuspidalklaffene. Tilbakefall av arytmi lot seg vellykket behandle hos alle unntatt én. Hos to pasienter ble det ikke funnet indikasjon for nytt behandlingsforsøk. De eneste komplikasjoner som oppsto, var AV-ledningsforstyrrelse hos to pasienter med ledningsbane nær det atrioventrikulære ledningssystem. Hos pasienter hvor risikoen for å fremkalle AV-blokk var stor, benyttet man kryoablasjon, en teknikk som gir muligheten til å teste virkningen på AV-ledningssystemet uten å skade dette permanent. Denne metoden må iblant suppleres med radiofrekvensablasjon.

Det har vært en viss tilbakeholdenhet med å anbefale ablasjon hos småbarn pga. frykt for skade på klaffer og koronarkar og økt arrdanning i et voksende hjerte (2, 3, 7). Det ble derfor foreslått en nedre aldersgrense på ti år for ablasjonsbehandling, også fordi et arytmisubstrat som har gitt alvorlige symptomer i spedbarnsalderen, kan forandre seg (8, 9). Data angir at ablasjon kan utføres når barnet veier mer enn 15 kg (3). Kortere prosedyrer og moderne gjennomlysningsutstyr reduserer strålebelastningen til et minimum. Mange av barna kan ha betydelige symptomer som innvirker på livskvaliteten – de må avstå fra fysiske aktiviteter som ballspill og skigåing, som lett utløser anfall (10). Pasientens oppfatning (for de mindre barna foreldrenes) av plagene i form av symptomer og varighet er avgjørende for om man vil anbefale ablasjonsbehandling. Enkeltstående anfall er vanligvis ikke nok.

Forskjellige vagale manøvre kan benyttes i enkeltsituasjoner, men er ikke å anbefale ved stadig tilbakevendende anfall og kan føre til alvorlige komplikasjoner (11).

Det finnes i dag gode medikamenter til behandling av anfall (adenosin og flekainid) og til langtidsbehandling (flekainid) av arytmier som skyldes ekstra ledningsbaner (12). Ved sporadiske anfall er dette å foretrekke. For barn som har hyppige anfall og trenger fast medikasjon, er dette en dårlig løsning. Medikamentell langtidsbehandling, kanskje over flere tiår, er vanskelig å styre og kan ha betydelige bivirkninger. Det angis en tilbakefallsprosent på 30 – 50 ved medikamentell behandling (10). Kurativ behandling er derfor å foretrekke. Det økende antall henviste, samtidig som stadig yngre pasienter er behandlet de siste årene (fig 1), er en konsekvens av at behandlingen er bedre kjent blant foreldre, pediatere og kardiologer. Dette har også ført til at varigheten av anfallssymptomer for kurativ behandling er gått ned – den ligger nå på mellom to og tre år (fig 2). Selv om pasientgruppen er liten, inngår den i den totale arytmivirksomhet av voksne pasienter som behandles med de samme metoder. Dermed kan man bygge på et betydelig erfaringsmateriale. Både atrioventrikulær «reentry»-takykardi og atrioventrikulær nodal «reentry»-takykardi er nå en klasse I-indikasjon for ablasjon, ifølge internasjonale retningslinjer (10). I en prospektiv undersøkelse ble det ikke funnet forskjell mellom barn og voksne når det gjaldt suksess og komplikasjoner (5).

Behovet for ablasjonsbehandling av takyarytmier hos pasienter med medfødte hjertefeil før og etter kirurgisk korreksjon er ukjent. Et samlemateriale over en tiårsperiode fra et større utenlandsk referansesenter omfattet 139 pasienter, hvorav 56 barn under 16 år (13). Tre av 141 pasienter i vårt materiale hadde gjennomgått omfattende hjertekirurgiske inngrep (tab 2). Fokale og arrbetingede arytmier er ofte kompliserte å behandle. Med nytt avansert tredimensjonalt elektroanatomisk kartleggingsutstyr som letter forståelsen av arytmimekanismen var også behandlingen hos disse vellykket (tab 2, fig 5, fig 6).

Kurativ behandling av ventrikkeltakykardier er ofte en stor utfordring og forutsetter at pasienten tolererer takykardi under prosedyren. I en studie med 62 barn og unge med ventrikkeltakykardi og medfødt hjertefeil var det en rate for langtids behandlingsuksess på 61 % (14).

Etter at man fikk tilgang til nytt magnetisk navigasjonsutstyr er det mulig å foreta ablasjon av pasienter med mer komplekse rytmeforstyrrelser og strukturelle forandringer i det kardiovaskulære system. Én av pasientene med venstre ventrikkel-takykardi har hatt to tilbakefall, men synes nå vellykket behandlet etter at siste ablasjonsprosedyre foregikk ved hjelp av magnetisk kateternavigasjon. Symptomatisk behandling med implanterbar kardioverterdefibrillator, som ville vært et alternativ, er ofte lite tilfredsstillende hos unge individer fordi enheten ikke sjelden aktiveres av sinustakykardi under fysisk belastning.