()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    I utlandet fremheves den norske antibiotikapolitikken med bruk av smalspektrede midler som vellykket, og vi har en lav forekomst av antibiotikaresistens. Men den totale bruken, og bruken av bredspektrede antibiotika i norske sykehus, har økt betydelig de siste ti årene, og vi ser nå en trend i retning av økende antibiotikaresistens. Fortsatt er situasjonen under kontroll, men hvis denne tendensen fortsetter, kan vanlige antibiotika etter hvert bli uvirksomme også i Norge.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Vi har gjort usystematiske søk i PubMed og gjennomgått norsk litteratur om rasjonell antibiotikabehandling og sammenholdt dette med resistensprofilen for de vanligste humanpatogene bakterier i Norge. Med vekt på farmakodynamiske og farmakokinetiske aspekter og økologiske bivirkninger diskuteres hva som kan være rasjonell bruk av antibiotika i norske sykehus ved de hyppigst forekommende infeksjonene.

    Resultater.

    Resultater.

    Det er gjort lite forskning på antibiotikabruk i norske sykehus. Kunnskapen som stammer fra utenlandsk forskning må vurderes i lys av en annerledes kultur for antibiotikabruk og oftest ugunstigere resistensforhold. Da det er lite antibiotikaresistens i Norge, kan det fortsatt brukes «gammeldagse» smalspektrede antibiotika i tråd med norsk terapitradisjon.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Det er fortsatt mulig å bruke smalspektrede antibiotika ved de fleste infeksjoner i norske sykehus. Vi oppfordrer til at nasjonale tradisjoner for antibiotikabruk i sykehus fortsatt blir fulgt.

    Abstract

    Background.

    The Norwegian antibiotic policy emphasises use of narrow-spectrum antibiotics and has been regarded as successful. We have a low occurrence of antibiotic resistance, but hospital use of antibiotics in general, and broad-spectrum antibiotics specifically, has increased substantially the last 10 years. We now see a trend towards increasing antibiotic resistance, which will inevitably lead to the same serious resistance problems in Norway as abroad.

    Material and methods.

    We have assessed resistance profiles for the most common human pathogens in Norway in the light of literature retrieved through a non-systematic search of PubMed and Norwegian literature on rational antibiotic use. The article emphasises pharmacodynamic and pharmacokinetic aspects, as well as ecological side effects of antibiotics and discusses rational treatment of the most common infections in Norwegian hospitals.

    Results.

    Most research in this context is performed in settings with different antibiotic resistance patterns and attitudes towards antibiotic treatment than in Norway; few studies have focused on rational antibiotic use in Norwegian hospitals. We conclude that «old-fashioned» narrow-spectrum antibiotics can still be used in Norwegian hospitals, as there is little resistance to these agents.

    Interpretation.

    It is still possible to treat most infections in Norwegian hospitals with narrow-spectrum antibiotics. We encourage physicians to adhere to the Norwegian antibiotic therapy tradition.

    Artikkel

    Antibiotika er den medikamentgruppen som har bidratt til å redde flest liv og anses derfor som en av moderne medisins største landevinninger. Suksessen med antibiotika ved alvorlige infeksjoner har imidlertid ført til et stort overforbruk ved banale infeksjoner, og allerede for 40 år siden visste man at over 50 % av antibiotikabruken var overflødig (1). Siden den gangen er bruken mangedoblet, og fordi all antibiotikabruk medfører resistens, har dette ført til en pandemi med antibiotikaresistente bakterier (2).

    I Norge har bruken vært nøktern, og vi har dermed en gunstig resistenssituasjon (tab 1) (3). De fleste infeksjoner kan fortsatt behandles med «gammeldagse» smalspektrede antibiotika (4). På tross av dette har bruken av bredspektrede antibiotika i norske sykehus økt betraktelig de siste ti årene, og vi ser nå tiltakende resistens. Hvis dette fortsetter, vil vi komme i samme situasjonen som mange andre land der forekomsten av resistens er så høy at mange viktige antibiotika som f.eks. penicillin ikke kan brukes. Tidligere utviklet den farmasøytiske industrien nye antibiotika når resistensproblemene oppsto. Denne utviklingen er stoppet opp, og det er for tiden ingen nye antibiotika i sikte. For å forhindre og/eller utsette resistensutviklingen bør vi derfor redusere både totalforbruket og bruken av bredspektrede antibiotika spesielt (5).

    Tabell 1

    Resistensforekomst hos viktige bakterier i blodkulturer i Norge 2006 (3)

    Bakterie

    Antibiotikum

    Resistens (%)

    Streptokokker gruppe A

    Penicillin

    Erytromycin

    Tetrasyklin

    0

    0,7

    8,6

    Streptococcus pneumoniae(Pneumokokker)

    Penicillin

    Erytromycin

    0,6

    12,4

    Staphylococcus aureus

    Penicillin

    Kloksacillin/dikloksacillin

    Fusidin

    72,0

    0,3

    6,0

    Koagulasenegative stafylokokker

    Kloksacillin/dikloksacillin

    ca. 50

    Haemophilus influenzae

    Ampicillin

    5 – 10

    Escherichia coli

    Ampicillin

    Trimetoprim-sulfa

    Cefuroksim

    Ciprofloksacin

    31,0

    18,5

    3,5

    5,2¹

    [i]

    [i] ¹  I sykehus eller avdelinger med stort ciprofloksacinforbruk er dette tallet høyere

    Prinsipper for rasjonell antibiotikabehandling og økologiske bivirkninger av antibiotika gjennomgås. På grunnlag av nasjonale data for antibiotikaresistens skisserer vi hva vi mener er rasjonell bruk ved de vanligste infeksjonene i norske sykehus (3). I ramme 1 gir vi generelle råd om antibiotikabehandling.

    Ramme 1

    Råd for antibiotikabehandling

    • Antibiotika bør aldri gis for sikkerhets skyld

    • Ta alltid bakteriologiske prøver før start av antibiotikabehandling

    • Antibiotika bør gis målrettet

    • Juster behandlingen etter svar på bakteriologiske funn

    • Gå over til peroral behandling så snart pasienten er stabil og kan spise

    • Asymptomatisk bakteriuri skal i hovedsak ikke behandles

    • Foretrekk penicillin fremfor kefalosporiner når det er mulig, fordi et stort forbruk av kefalosporiner alltid vil føre til resistensutvikling spesielt av gramnegative stavbakterier

    • Når to antibiotika har samme effekt, velg det midlet som påvirker normalfloraen minst

    • Foretrekk penicillin fremfor ampicillin når det er mulig, fordi:

      • Penicillin er mer effektivt enn ampicillin overfor pneumokokker, meningokokker og streptokokker

      • Ampicillin gir oftere bivirkninger i form av utslett og diaré, noe som ofte feiltolkes som penicillinallergi

      • Ampicillin kan foretrekkes ved enterokokker og Listeria

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Vi har gjort ikke-systematiske litteratursøk i PubMed med søkeordene «rational antibiotic treatment». I tillegg har vi gjennomgått norsk litteratur med overskrift «rasjonell antibiotikabruk i sykehus». Vi har sammenholdt dette med resistensprofilen for sykdomsfremkallende bakterier i Norge. Med vekt på farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaper og økologiske bivirkninger diskuteres hva som kan være rasjonell antibiotikabruk i norske sykehus ved de hyppigst forekommende infeksjonene.

    Resultater

    Resultater

    Det er publisert få norske studier om bruk av antibiotika i sykehus. Majoriteten av publikasjoner på dette området stammer fra land der holdningene til antibiotikabruk er en annen enn i Norge og bakteriers resistensforhold langt mer ugunstige. Utenlandsk kunnskap kan derfor ikke uten videre appliseres på norske forhold. Generelt er det også mangelfull dokumentasjon i form av randomiserte, kontrollerte studier for mange av våre terapivalg, spesielt med hensyn til behandlingsvarighet og valg av dosestørrelse. Mye av det som gjøres i Norge bygger på langvarig konsensus der bakterienes resistensmønster danner grunnlaget for terapianbefalingene (6). I diskusjonen om behandlingene legges det også vekt på antibiotikas farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaper. Tabellene 2 – 5 er forfatternes personlige oppsummeringer.

    Tabell 2

    Forslag til dosestørrelse av antibiotika relatert til vekt

    Vekt

    Dosering

    Vekt 50 – 80 kg

    Normal dosering

    Vekt 80 – 100 kg

    125 % av normal dosering

    Vekt 100 – 120 kg

    150 % av normal dosering

    Vekt 120 – 150 kg

    200 % av normal dosering

    Vekt over 150 kg

    Individuell dosering

    Tabell 3

    Behandling av sepsis med kjent bakterie (7, 20, 21)

    Etiologi

    Antibiotikum

    Dosering

    Varighet (dager)

    Ukjent

    Penicillin G +gentamicin

    1,3 – 3 g x 4

    5 mg/kg x 1

    7 – 10

    Staphylococcus aureus

    Dikloksacillin + ev.gentamicin

    1 – 2 g x 4

    5 mg/kg x 1

    10 – 143 – 5

    Pneumokokker og betahemolytiske streptokokker

    Penicillin G

    3 g x 4

    7 – 10

    Gramnegative stavbakterier¹

    Ampicillin

    Trimetoprim-sulfa

    Gentamicin

    Cefuroksim

    Ciprofloksacin

    Cefotaksim

    1 – 2 g x 4

    10 ml x 2

    5 mg/kg

    1,5 g x 3

    500 mg x 2

    2 g x 3

    7 – 10

    Pseudomonasaeruginosa

    Ceftazidim +tobramycin

    2 g x 3

    5 mg/kg x 1

    14

    Salmonella typhiog S parathyphi

    Ciprofloksacin ellerkloramfenikol

    500 mg x 2 peroralt

    0,75 – 1 g x 3 peroralt

    10

    [i]

    [i] ¹  Det behandles etter resistens, og anbefalingen er i prioritert rekkefølge

    Tabell 4

    Antibiotikavalg ved meningitt (7, 20, 22)

    Etiologi

    Antibiotikum

    Dosering

    Varighet¹ (dager)

    Ukjent

    Ceftriakson + ev. ampicillin²

    4 g x 1

    2 g x 6

    7 – 10

    3

    Penicillin/kefalosporinallergi

    Meropenem

    2 g x 3

    7 – 10

    Neisseria meningitidis

    Penicillin

    3 g x 4

    5

    Streptococcus pneumoniae

    Penicillin

    3 g x 6

    10 – 14

    Listeria monocytogenes

    Ampicillin

    2 g x 6

    14 – 21

    Hemolytiske streptokokker

    Penicillin

    3 g x 6

    10

    Staphylococcus aureus

    Dikloksacilllin ev.cefuroksim + fusidin

    2 g x 4

    14

    Haemophilus influenzae

    Ceftriakson

    4 g x 1

    7

    Escherichia coli

    Ceftriakson

    4 g x 1

    14

    Borrelia

    Ceftriaksoneller doksysyklin-tabletter

    4 g x 1

    200 mg x 2 etterfulgt av200 mg x 1

    14 – 21

    2

    14

    [i]

    [i] ¹  Modifiseres etter immunstatus og fokus

    ²  Ved mistanke om Listeria

    Tabell 5  

    Behandling av pneumoni (7, 20, 23)

    Etiologi

    Antibiotikum

    Dose gram/mg

    Varighet¹ (dager)

    Pneumokokker

    Penicillinallergi

    Penicillin

    Erytromycin eller cefuroksim

    0,66 – 1,3 g x 4

    500 mg x 3

    0,75 – 1,5 g x 3

    7 – 10

    Haemophilus influenzae

    Penicillinallergi

    Penicillin

    Cefuroksim

    1,3 g x 4

    0,75 – 1,5 g x 3

    7

    Ervervet i sykehus

    Cefuroksim eller penicilin + gentamicin

    1,5 g x 3

    1,3 g x 4

    5 mg/kg x 1

    7

    Staphylococcus aureus

    Dikloksacillin + ev. rifampicin eller fusidin

    1 – 2 g x 4

    300 mg x 3 peroralt

    500 mg x 3 peroralt

    14

    Mycoplasma/Chlamydia pneumoniae

    Erytromycin

    500 mg x 3

    7

    Legionella

    Klaritromycin +levofloksacin² eller ciprofloksacin, alt. erytromycin +rifampicin

    500 mg x 2

    0,5 – 1 g x 1

    500 mg x 2

    1 g x 4

    600 mg x 2

    14 – 21

    Store gramnegative staver(Enterobacteriaceae)

    Cefuroksim

    1,5 g x 3

    7

    Pseudomonas aeruginosa

    Ceftazidim +tobramycin

    1 g x 3

    300 mg x 1

    14

    Aspirasjonspneumoni

    Penicillin + metronidazol

    1,3 g x 4

    500 mg x 3

    7

    [i]

    [i] ¹  Varighet av behandlingslengde og doser er ofte dårlig undersøkt

    ²  Ikke registrert i Norge

    Rasjonell antibiotikabehandling

    Rasjonell antibiotikabehandling

    Valg av antibiotika

    Valg av antibiotika

    Rasjonell antibiotikabruk er å gi det tryggeste og mest effektive antibiotikum mot de relevante sykdomsfremkallende bakteriene, med minst mulig påvirkning av kroppens normale bakterieflora (6, 7). Bredspektrede antibiotika gir ikke sikrere behandlingsresultat enn smalspektrede når bakterien er kjent. Det er viktig å innsnevre bredspektret empirisk behandling hvis bakterien viser seg å være følsom for et mer smalspektret middel enn det man har startet med (8). Antibiotika er så verdifulle legemidler at vi mener de bør håndteres med samme respekt som cytostatika, der indikasjon, dosering og behandlingslengde alltid skal journalføres.

    Dose og administrasjon

    Dose og administrasjon

    Farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaper som halveringstid, toppkonsentrasjon, penetrasjon, tiden konsentrasjonen av antibiotikumet er over minste hemmende konsentrasjon (MIC) og graden av postantibiotisk effekt må også tas med i betraktning ved bruk av antibiotika.

    Høye doser av penicilliner og kefalosporiner eliminerer ikke flere bakterier enn moderate doser. Effekten av disse midlene er avhengig av hvor lenge antibiotikakonsentrasjonen er over MIC. Da penicilliner har kort halveringstid, skal de doseres ofte, helst fire ganger per døgn, slik at konsentrasjonen er over MIC mer enn 50 % av tiden (9). Effekten av aminoglykosider og fluorokinoloner er derimot avhengig av toppkonsentrasjonen, dvs. at høyere doser (innenfor visse grenser) eliminerer flere bakterier enn lave doser (10). Fluorokinoloner har lang halveringstid og kan doseres to ganger daglig. Aminoglykosider har lang halveringstid og lang postantibiotikaeffekt spesielt overfor gramnegative staver og kan derfor doseres én gang daglig.

    De fleste antibiotika utskilles renalt. Fordi nyrefunksjonen avtar med alderen, bør dosene for eldre pasienter reduseres. Leversykdom kan påvirke metaboliseringen og forlenge halveringstiden, men det er ingen sammenheng mellom leverfunksjonstester og forutsigbarhet for metaboliseringen av stoffene. Hos pasienter med leversykdom må derfor pasienten følges nøye klinisk eller ved målinger av plasmakonsentrasjonene av antibiotikumet hvis mulig. Overvekt kan medføre risiko for underbehandling, fordi standarddoser ikke gir tilstrekkelig konsentrasjon. Det kan da være nødvendig å øke dosene, mens doseintervallet kan være som hos normalvektige. Tabell 2 angir et eksempel på dosejustering ved overvekt som praktiseres ved Aker universitetssykehus og Sykehuset Asker og Bærum.

    Når pasienten er stabil klinisk og kan spise, bør man snarest gå over til peroral behandling. Derved reduseres risikoen for kateterassosierte infeksjoner. Det er også billigere og arbeidsbesparende og pasienten kan utskrives hurtigere.

    Varighet av behandling

    Varighet av behandling

    Den ideelle behandlingslengde er: Lenge nok til å eliminere de sykdomsfremkallende bakteriene og kort nok til å begrense virkningen på kroppens normale bakterieflora. Det er få studier der man har fokusert på hvor lenge antibiotika bør gis. Best er dette dokumentert for antibiotikaprofylakse ved kirurgi og behandling av cystitt og pneumoni. Det finnes studier der man av økonomiske hensyn var nødt til å behandle pneumonier og meningitter med få doser antibiotika, men der man likevel oppnådde gode resultater (11). Trolig behandler vi mange infeksjoner for lenge, og det er behov for flere studier som kan gi oss sikrere kunnskap om dette. Det gamle dogmet om at man alltid skal fullføre en antibiotikakur som er igangsatt, står for fall (12).

    Bivirkninger av antibiotikabruk

    Bivirkninger av antibiotikabruk

    Antibiotikaresistens

    Antibiotikaresistens

    Hyppigheten av antibiotikaresistens er proporsjonal med bruken av antibiotika (13). Bruk av bredspektrede antibiotika som kefalosporiner og fluorokinoloner fører til raskere resistensutvikling enn penicilliner og aminoglykosider (14).

    Det eneste resistensproblemet av betydning i norske sykehus har vært at ca. 30 % av Escherichia coli-bakteriene er ampicillinresistente (tab 1). Dette har sannsynligvis vært medvirkende til et økt forbruk av kefalosporiner og fluorokinoloner de siste ti årene, men i samme periode har også bruken av aminoglykosider og andre bredspektrede midler økt. Penicillinresistente pneumokokker er ikke noe problem i Norge, men sprer seg raskt nordover i Europa. Parallelt med økning i bruken av nyere makrolider har man sett en økning av makrolidresistente pneumokokker (tab 1).

    Forekomsten av meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) øker, men situasjonen er fortsatt under kontroll i Norge (3). På grunn av høyt antibiotikaforbruk og kort avstand mellom pasientene spres disse bakteriene lett i sykehus. Dersom man skal stoppe denne utviklingen, kreves strenge smittevernstiltak og mer oppmerksomhet rundt rasjonell antibiotikabruk.

    Endringer i bakterieflora

    Endringer i bakterieflora

    Kroppens normale bakterieflora er en viktig del av immunforsvaret, fordi den hindrer kolonisering med patogene bakterier som kommer utenfra og som vi ikke har ervervet immunitet overfor. Ubalanse i normalfloraen pga. antibiotika kan føre til fremvekst av sjeldne bakterier eller sopp, som i sin tur kan gi infeksjoner som krever stadig mer bredspektret antibiotisk behandling. Risiko for kolonisering med resistente bakterier var i en studie 18 ganger høyere hos pasienter som fikk amoksicillin pluss cefotaksim, sammenliknet med pasienter som fikk penicillin pluss aminoglykosid (14). Et alvorlig problem er økende forekomst av spesielt toksiske stammer med Clostridium difficile som medfører økt dødelighet og forlenget liggetid i sykehus (15, 16). Økningen av en slik stamme (ribotype 027) er relatert til økt bruk av kefalosporiner og ciprofloksacin, og stammen er nå også påvist i Norge (17).

    Toksiske og allergiske reaksjoner

    Toksiske og allergiske reaksjoner

    I en studie sto antibiotika for ca. 24 % av medikamentbivirkningene. I en norsk studie fant man at 6 % av fatale bivirkninger skyldtes antibiotika (18). Penicillinallergi er en fryktet bivirkning av penicillin, men er sterkt overdiagnostisert og fører til unødvendig bruk av andre antibiotika (19). Færre enn 10 % av dem som angir at de ikke tåler penicillin, er reelle penicillinallergikere.

    Økte kostnader

    Økte kostnader

    Nye midler er dyrere enn gamle, spesielt i de 20 årene der firmaene har patent på medikamentene. I Sverige økte kostnadene med 29 % i perioden 1988 – 91, fordi man endret behandlingsmønsteret fra penicillin til nyere bredspektrede antibiotika. Screening for meticillinresistente gule stafylokokker av alle pasienter som kommer til norske sykehus fra sykehus i utlandet fører til økte liggetider og kostnader. Ekstra kostnader ved C difficile-infeksjon er anslått å være 30 000 – 50 000 norske kroner per pasient.

    Behandling av de vanligste infeksjoner i sykehus

    Behandling av de vanligste infeksjoner i sykehus

    En ellers upåvirket pasient med feber kan ses an uten antibiotikabehandling mens man bruker tiden til å lete etter et eventuelt infeksjonsfokus og ta blodkulturer og bakteriologiske prøver fra mistenkte fokuser.

    Hvis den febrile pasienten er septisk preget, virker ustabil eller er immunsvekket, bør man starte bredspektret behandling straks etter at man har tatt bakteriologiske prøver. Indikasjonen for antibiotikabruk bør alltid journalføres.

    Sepsis og endokarditt

    Sepsis og endokarditt

    Empirisk behandling er penicillin + aminoglykosid (20) (tab 3). Begrunnelsen for dette valget er at hyppig forekommende og farlige bakterier som streptokokker, pneumokokker og meningokokker er meget penicillinfølsomme, mens gramnegative staver, enterokokker og gule stafylokokker som oftest er følsomme for aminoglykosider. Hvis mistenkt infeksjonsfokus er i urinveiene, erstattes penicillin med ampicillin, og ved intraabdominalt/gynekologisk fokus brukes en kombinasjon av ampicillin, aminoglykosid og metronidazol. Behandlingen justeres etter bakteriologiske funn (tab 3). I en studie fra Danmark, der resistensprofilen er lik den norske, viste en studie at denne behandlingen var like effektiv som bruk av nyere antibiotika (21).

    Aminoglykosider har raskere innsettende baktericid effekt enn kefalosporiner. De påvirker ikke normalfloraen og har derfor få økologiske bivirkninger. Ulempen er at de kan være nyretoksiske når de gis over tid, og empirisk behandling bør derfor ikke vare lenger enn en uke. De kan anvendes kortvarig ved moderat nedsatt nyrefunksjon hvis kreatininnivå og serumkonsentrasjonen av aminoglykosider følges daglig. Ved normal nyrefunksjon er det tilstrekkelig at serum-aminoglykosid måles etter tredje dose og deretter hver tredje dag.

    Varigheten av sepsisbehandlingen må avpasses etter respons på behandlingen. Det er særdeles viktig at infeksjonsfokus blir sanert.

    Meningitt

    Meningitt

    Noen få sykehus bruker en kombinasjon av penicillin og kloramfenikol, men siden Haemophilus influenzae-meningitt ikke lenger forekommer pga. effektiv vaksine, er argumentet for kloramfenikol svekket. Empirisk behandling med ceftriakson eller cefotaksim er sannsynligvis like bra (22) (tab 4). Begge regimer forutsetter at man innsnevrer behandlingen så snart svaret på bakteriologisk undersøkelse foreligger.

    Luftveisinfeksjoner

    Luftveisinfeksjoner

    Ved mistanke om pneumoni skal det tas blodkulturer og det bør tas prøve av nasopharynx og pneumokokkantigen i urinen. Ekspektoratprøve har liten verdi, spesielt hos eldre med dårlig hostekraft. Ved mistanke om Chlamydia pneumoniae og/eller Mycoplasma pneumoniae kan nasopharynxprøve sendes til polymerasekjedereaksjonstest (PCR). Ved mistanke om Legionella tas ekspektorat til dyrking ev. immunofluoroscens og Legionella-antigen i urinen. Ved aspirasjonspneumoni bør pasienten om mulig bronkoskoperes for å fjerne aspirat og å hente materiale til bakteriologisk diagnostikk (tab 5) (7, 20, 23).

    Pneumoni ervervet utenfor sykehus

    Pneumoni ervervet utenfor sykehus

    Pneumoni ervervet utenfor sykehus behandles med penicillin. Hvis pasienten er septisk, kan man supplere med aminoglykosid dosert en gang i døgnet. Aminoglykosid seponeres når svar på bakteriologiske prøver foreligger og/eller pasientens kliniske tilstand tillater dette. Alvorlige pneumokokkpneumonier kan ha et langvarig forløp på tross av korrekt behandling. Ved ekte penicillinallergi og atypisk pneumoni bør man bruke erytromycin og unngå de nye makrolidene, fordi disse fremkaller resistens svært raskt (24). Penicillin 0,66 g (1 million enheter (MU)) x 4 dekker penicillinfølsomme pneumokokker, men høy dosering, dvs. 1,3 g (2 MU) x 4 gir høy nok konsentrasjon til også å dekke pneumokokker med intermediær penicillinfølsomhet og penicillinfølsomme H influenzae (90 – 95 %). Cefuroksim er også aktuelt ved penicillinallergi og/eller betalaktamasedannende H influenzae.

    Nyere studier tyder på at man kan forkorte behandlingstiden betydelig hos pasienter med milde og moderate pneumonier som responderer på behandlingen innen tre dager (23), og at man kan gå raskere over til peroral behandling ved alvorlig pneumoni (25).

    Pneumoni ervervet i sykehus

    Pneumoni ervervet i sykehus

    Her forekommer gramnegative staver oftere. Behandlingen er cefuroksim eller en kombinasjon av penicillin og aminoglykosid.

    Hos pasienter som respiratorbehandles kan pneumonier være vanskelig å diagnostisere, og bred empirisk behandling er ofte påbegynt før svar på mikrobiologiske prøver foreligger. Trakealtube, trachea og øvre bronkialtre blir raskt kolonisert med bakterier, og det kan være vanskelig å skille kolonisering fra infeksjon. Funn av gramnegative staver, gule stafylokokker og sopp hos pasienter på respirator må derfor vurderes kritisk og helst på bakgrunn av mikroskopi av representativt materiale, fordi det ofte vil være en kolonisering av svelgsekret pga. tidligere antibiotikabehandling. Røntgen thorax på denne gruppen har lav sensitivitet, og inflammasjonsparametere som C-reaktivt protein (CRP) kan være vanskelig å tolke fordi de kan være forhøyede av andre årsaker. Ved å ta mikrobiologiske prøver fra perifere bronkialtre ved bronkoskopi eller blindt via luftveiskateter kan man bedre diagnostikken og innsnevre empirisk behandling når svar på disse undersøkelsene foreligger. Det er vist at åtte dagers antibiotikaterapi av pneumoni hos pasienter i respirator var like bra som 15 dagers behandling (26).

    Det kan være en betydelig forskjell mellom intensivavdelinger når det gjelder forekomst av bakterier ved infeksjoner. Kunnskap om lokal bakterieflora og resistensforhold er viktig, og behandling her bør helst foregå i samarbeid mellom anestesilege, mikrobiolog og infeksjonsmedisiner.

    Eksaserbasjon av kronisk bronkitt

    Eksaserbasjon av kronisk bronkitt

    Antibiotika kan hindre at kronisk bronkitt utvikler seg til pneumoni, men det er dokumentert at antibiotika kun har effekt hos pasienter med svært dårlig lungefunksjon (27). Hvis pasienten er febril med purulent ekspektorat og høy CRP-verdi, kan man eventuelt gi penicillin eller tabletter med amoksicillin ved påvist H influenzae. Tetrasykliner og trimetoprim-sulfa har normalt ingen plass i behandlingen, fordi de vanligste patogene bakterier ved pneumoni er pneumokokker og H influenzae.

    Urinveisinfeksjoner

    Urinveisinfeksjoner

    Cystitt. Ved akutt ukomplisert cystitt bør man variere behandlingen for å unngå ensidig seleksjonspress og derved resistensutvikling. Pivmecillinam, amoksicillin, trimetoprim, nitrofurantoin og trimetoprim-sulfa er likeverdige preparater, men vær oppmerksom på at ca. 30 % av E coli-bakteriene er resistente mot ampicillin (tab 1). En enkeltdose av noen antibiotika kurerer infeksjonen hos > 85 %, men standard behandlingslengde er fortsatt tre dager.

    Pyelonefritt. Ved alvorlig pyelonefritt og mistanke om urosepsis gis ampicillin kombinert med aminoglykosid. Kefalosporiner er ikke virksomme overfor enterokokker. Behandlingen justeres etter bakteriologiske funn. Ved overgang til peroral behandling er pivmecillinam, pivampicillin, amoksicillin og trimetoprim-sulfametoksazol likeverdige alternativer. Ciprofloksacin og ofloksacin har store økologiske bivirkninger og bør reserveres til kompliserte infeksjoner (28).

    Asymptomatisk bakteriuri. Ved innleggelse i sykehus undersøkes urinen ofte for nitritt og leukocytter også hos pasienter uten symptomer på urinveisinfeksjoner. Hvis testen er positiv, sendes urinen automatisk til dyrking. Et positivt dyrkingssvar fører da ofte til unødvendig antibiotikabehandling. Asymptomatisk bakteriuri forekommer hos opptil 50 % av eldre pasienter og hos alle med permanente urinveiskateter. Behandling av dette reduserer ikke forekomsten av komplikasjoner (unntatt hos gravide og barn med refluks) (29). Tvert imot selekteres det frem en mer resistent flora som er vanskeligere å behandle hvis pasienten får symptomer på urinveisinfeksjon, og risikoen for unødige bivirkninger øker.

    Hud- og bløtdelsinfeksjoner

    Hud- og bløtdelsinfeksjoner

    Penicillin er førstevalget ved erysipelas (20). Ved behandlingssvikt eller mistenkt/påviste stafylokokker kan man skifte til kloksacillin/dikloksacillin. Ved sikker penicillinallergi bør det gis erytromycin. Klindamycin bør unngås, fordi det oftere enn andre antibiotika forårsaker C difficile-assosiert diaré.

    Kroniske leggsår koloniseres oftest med en ufarlig bakterieflora. Med mindre området rundt er hissig rødt og varmt med økende pussekresjon, er lokalt sårstell tilstrekkelig. Ved påviste streptokokker og hos diabetikere bør man likevel være mer liberal med systemisk antibiotikabehandling. Lokal antibiotikabehandling av kroniske sår er kontraindisert.

    Antibiotikaprofylakse ved kirurgi

    Antibiotikaprofylakse ved kirurgi

    Antibiotika kan hindre bakterievekst når de gis før bakteriene bindes til vevet. Peroperativ antibiotikaprofylakse skal derfor gis 30 – 60 minutter før incisjonen, mest praktisk ved innledning av anestesesien. Det skal kun gis én dose, men ved bruk av antibiotika med kort halveringstid, f.eks cefalotin eller kloksacillin/dikloksacillin, kan dosen gjentas hvis operasjonen varer lenger enn tre timer. Forlengelse av profylakse utover dette reduserer ikke forekomsten av postoperative infeksjoner, men ved protesekirurgi er det noen kirurger som forlenger profylaksen i opptil et døgn.

    Diskusjon

    Diskusjon

    På tross av at vi har lite resistens og retningslinjer som anbefaler smalspektret antibiotikaterapi ved de fleste infeksjoner, har bruken av bredspektrede antibiotika i norske sykehus økt de siste årene (4). For å forhindre ytterligere økning i antibiotikaresistens er det nødvendig med en kontinuerlig innsats i hvert enkelt sykehus for å forbedre bruken. Dette innebærer oftest en reduksjon av bruken, spesielt av bredspektrede midler (20). Fordi infeksjoner med resistente bakterier fører til økt sykelighet, dødelighet, sekveler, kostnader og lengre liggetid, er det sykehusledelsens ansvar å sette av ressurser til dette arbeidet.

    Utviklingen av nye antibiotika som kan løse resistensproblemene, er stoppet opp (30). Hvis det ikke lykkes å bremse den utviklingen vi er inne i, må det derfor tas sterkere grep. Man kan overveie restriksjoner av bruk av nye bredspektrede antibiotika. Dette kan gjøres ved automatisk stoppordre etter f..eks. tre dagers behandling. På dette tidspunktet har man svar på bakteriologiske prøver og kan innsnevre eller seponere behandlingen. I USA har man redusert bruken av kefalosporiner ved at mikrobiolog eller infeksjonsmedisiner må godkjenne bruk av disse. Dette er ikke i tråd med norsk behandlingstradisjon og kan virke byråkratiserende. Tabell 6 viser hvilke antibiotika vi mener bør reserveres til infeksjoner der «tradisjonelle» antibiotika ikke kan brukes på grunn av allergi eller resistensprofil, og der restriksjoner kan være aktuelt.

    Tabell 6

    Midler som bør reserveres infeksjoner hvor allergi eller resistensprofil ikke tillater bruk av tradisjonelle antibiotika

    Antibiotikagruppe

    Antibiotikum

    Tetrasykliner

    Alle¹

    Kefalosporiner

    Cefuroksim, cefotaksim, ceftazidim, ceftriakson

    Karbapenemer

    Meropenem, imipenem, ertapenem

    Makrolider/linkosamider

    Azitromycin, klaritromycin, spiramycin, klindamycin

    Fluorokinoloner

    Ciprofloksacin, ofloksacin

    Glykopeptider

    Vankomycin, teikoplanin

    Andre

    Piperacillin-tazobactam, kolistin, daptomycin, linezolid, fusidin

    [i]

    [i] ¹  Unntatt profylakse ved abdominalkirurgi

    Flere intervensjonsstudier har vist at det er mulig å redusere bruken av antibiotika uten at det går utover kvaliteten av behandlingen, men effekten av intervensjoner avtar med tiden (31). Det er et stort behov for forskning der man relaterer endringer i antibiotikabruk til resistens, liggetid, mortalitet, bivirkninger og økonomi. Her bør intervensjonsforskning ha en høy prioritet. Hvis vi klarer å stoppe trenden med økende antibiotikabruk og helst redusere bruken noe, kan denne forskningen også gi en økonomisk gevinst for sykehusene (32).

    Oppgitte interessekonflikter:

    Ingen

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media