Diskusjon
Pasienter med brannskade er en heterogen pasientgruppe både med hensyn til alder, skadedybde og skadeutbredelse. En liten, men dyp brannskade av en hånd eller i et ansikt kan gi fare for betydelige funksjonelle eller kosmetiske konsekvenser. En dyp brannskade som omfatter store deler av kroppsoverflaten kan være livstruende og krever ofte en rekke operative inngrep. Vansker som følge av begrensede hudområder som er tilgjengelig for høsting av hud til hudtransplantasjon, kan gjøre at behandlingen i noen tilfeller kan ta flere måneder.
71 % av pasientene var menn, og 24 % var under tre år (fig 1). Dette er i tråd med nyere svenske data, der 69 % av alle innleggelser for brannskade i svenske sykehus i perioden 1987 – 2004 var hos menn og med 27 % av pasientene under fem år (5) .
Utbredte brannskader kan være livstruende for pasienten, og i vårt materiale var sykehusmortaliteten 10,8 %. Ti pasienter (0,8 %), der prognosen ut fra skadeomfang, alder og premorbid tilstand ble vurdert som så dårlig at det ikke var realistisk mulighet for overlevelse, ble flyttet tilbake til sitt hjemsykehus for palliativ behandling nærmere familie og hjemsted. Den reelle dødeligheten av brannskade vil derfor være noe høyere enn det som fremkommer alene ut fra status ved utskrivning fra avdelingen.
Sammenlikninger med brannskadematerialer fra andre sykehus kan være problematisk. Kliniske brannskadematerialer vil ofte variere vesentlig i forhold til andel barn, skadeårsaker, forekomst av inhalasjonsskade og lokal praksis for overflytting av pasienter mellom sykehus. Vi finner en overlevelse som er omtrent på linje med resultatene i et større amerikansk samlemateriale fra 1991 – 93 (midt i vår tidsperiode) (6) .
52 (4 %) av våre pasienter hadde brannskade av mer enn 60 % av kroppsoverflaten. Med den usikkerhet som ligger i et begrenset antall meget utbredte skader hadde (alle aldersgrupper sett under ett) en pasient med brannskade av 60 % av kroppsoverflaten omkring 50 % sannsynlighet for å overleve (fig 4). Dette er på linje med funn i et amerikansk samlemateriale, der dødeligheten var 47,5 % blant 673 brannskadede med skader av 60 – 69 % av kroppsoverflaten (7) .
Den brannskadedes problemer er ikke løst når sårene ved utreise er tilhelet. For mange pasienter med store brannskader gjenstår en langvarig og krevende rehabiliteringsfase. I en oppfølging blant 999 pasienter utskrevet i live i tiden 1984 – 99 fant vi uventet at blant tidligere brannskadede var risikoen for senere plutselig eller voldelig død ti ganger høyere enn i den voksne befolkning som helhet (8) .
Inhalasjonsskade sekundært til innånding av toksiske forbrenningsprodukter øker risikoen for å dø som følge av brannskade. Blant 1 665 pasienter behandlet ved to Boston-sykehus i 1990 – 94 fant man tre risikofaktorer for død: alder > 60 år, skadet areal > 40 % av kroppsoverflaten og inhalasjonsskade (9) .
Flere forhold gjør at den registrerte liggetiden ved Brannskadeavsnittet vil være noe lavere enn reell total liggetid i sykehus. Ved stor pasientpågang har enkelte pasienter med sår i tilheling eller små skader blitt behandlet på plastikkirurgisk sengepost. Samlet oppholdstid ved Haukeland kan derfor være noe lenger enn det som har vært registrert som avdelingsopphold ved Brannskadeavsnittet. I motsatt retning trekker at etter at sykehusets pasienthotell åpnet i 1998, har noen pasienter med brannsår i tilheling ut i forløpet kunnet overnatte på pasienthotellet, men med daglig stell og vurdering på avdelingen.
Etter hudtransplantasjon og med sår i tilheling har noen pasienter vært tilbakeflyttet for fullføring av behandlingen ved sine hjemsykehus. Manglende mulighet for å kunne koble oppholdsdatabaser fra forskjellige sykehus gjør at vi ikke har kunnet beskrive varighet av brannskadebehandling etter tilbakeflytting til hjemsykehusene. Tilsvarende gjelder også for de pasientene, oftest med meget omfattende og dype skader, som etter fullført behandling hos oss har vært overflyttet for mer spesialisert rehabilitering ved andre sykehus (oftest ved Sunnaas sykehus).
Palliativ behandling
Palliativ behandling
I noen tilfeller vil større brannskader hos gamle eller hos pasienter med annen alvorlig kronisk sykdom gjøre at sannsynligheten er svært liten for at en langvarig, og plagsom, behandling skulle kunne føre frem. Særlig ved flammeskader viser det seg ofte at skaden etter et døgn er dypere enn det man fikk inntrykk av få timer etter skadetidspunktet. Fullhudsbrannskader krever operativ behandling med fjerning av ødelagt hud og dekking med delhudstransplantat. Særlig utfordrende kan det være å få tilhelet dype brannskader på underekstremiteter med i utgangspunktet marginal arteriell sirkulasjon eller av større, dypt skadede hudområder på rygg og sete.
I perioden 1984 – 2004 døde 47 pasienter i avdelingen etter mindre enn tre døgn i avdelingen (gjennomsnittlig skadet areal 57,3 % (SD 24,3); gjennomsnittsalder 58,9 år (SD 22,1). Retrospektivt er det vanskelig å fastslå hvorvidt disse kun fikk palliativ behandling. I tillegg er noen pasienter blitt tilbakeflyttet med plan om palliativ behandling ved sitt hjemsykehus. Blant sju pasienter med mindre enn sju døgns liggetid ved Haukeland som ved søk i Folkeregisteret viste seg å være døde 0 – 12 dager etter utskrivning, må de fleste ha blitt tilbakeflyttet til hjemsykehuset for palliativ behandling. Totalt fikk således i perioden 50 – 60 av 1 294 pasienter (omkring 4 % av alle innlagt ved Haukeland) kun palliativ behandling.
Det er viktig å ha en åpen diskusjon med primærsykehusene før en eventuell overflytting, også om pasientens generelle status og premorbide tilstand. Slik kan man unngå overflytting av pasienter der palliativ behandling allerede fra starten av ville ha vært det beste. Ofte vil effektiv væskebehandling i en start- og transportfase gjøre at pasienter stabiliseres så vidt bra sirkulatorisk at forløpet trekker lenger ut enn om det allerede tidlig var lagt opp til rent palliative tiltak. Overføring av digitale bilder kan i mange tilfeller være nyttig ved en dialog om hvorvidt aktiv og omfattende kirurgi vil være realistisk ved den aktuelle skadeutbredelse og skadedybde.
Et palliativt behandlingsopplegg for meget alvorlig brannskadede ved primærsykehusene kan være krevende, gjerne med pårørende som forventer at «alt må prøves», og med en situasjon som også kan trekke ut over flere dager. Likevel oppfatter vi det som vesentlig at brannskadede pasienter uten realistisk håp for overlevelse så langt det er mulig bør tilbys lindrende behandling, stell og omsorg på et sykehus i nærheten av hjemsted og familie.
Landsfunksjon
Landsfunksjon
I en gjennomgang av nasjonale høyspesialiserte tjenester i 2005 kommenterte Rasmussen & Bratlid at fylker lokalisert nær «monopolinstitusjoner» hadde større forbruk av høyspesialiserte tjenester (10) . For alvorlig brannskadede ser vi i vårt materiale ingen slik tendens. For Hordalands-pasienter vil Haukeland være lokalsykehus, og som forventet fant vi da relativt flere opphold for (mindre) brannskader for pasienter hjemmehørende i fylket. 73 % av oppholdene og 85 % av alle liggedøgn var likevel for pasienter hjemmehørende utenfor Hordaland. Fordelingen på landets fylker var ellers jevn i forhold til innbyggertallet (fig 5), med noe færre innleggelser fra Oslo, Telemark, Rogaland og Troms (som alle har sykehus med plastikkirurgisk avdeling).
Endring i pasientantall over tid
Endring i pasientantall over tid
I en fersk undersøkelse fra Sverige ble det funnet at antall sykehusopphold for brannskade ble redusert med 30 % i perioden 1987 – 2004 (5) . Det er ikke klart i hvilken grad dette i Sverige skyldes enn reell nedgang i antall brannskader eller hvorvidt det også kan reflektere økt grad av poliklinisk behandling av mindre brannskader. Med det forbehold at vårt datagrunnlag ikke kan avklare om praksis for overflytting til Haukeland kan ha endret seg i perioden 1984 – 2004, finner vi over 20-årsperioden ingen endring i antall pasienter som årlig overflyttes med større brannskader, selv om vi aner en viss trend til et noe mindre gjennomsnittlig skadet hudareal (tab 3).
Tabell 3
Brannskadebehandling ved Haukeland Universitetssykehus sett over perioder av fem år. Gjennomsnitt (± SD) for alder, skadet areal og liggetid. Mellom grupper er det gjort en enveis variasjonsanalyse (ANOVA), for mortalitet khikvadrattest for trend
Tidsperiode
Antall pasienter
Alder (år)
Skadet areal (% av kroppsoverflaten)
Liggetid (døgn)
Mortalitet (%)
1985 – 89
312
28,6 (23,0)
22,7 (21,0)
20,1 (21,9)
9,3
1990 – 94
338
32,5 (26,5)
20,7 (18,6)
21,7 (21,2)
14,5
1995 – 99
288
31,2 (26,0)
18,2 (16,3)
18,7 (18,4)
12,2
2000 – 04
337
26,4 (23,8)
16,5 (16,5)
17,6 (17,6)
7,7
P-verdi
0,008
< 0,001
0,042
0,31