Behandling
Målet med behandlingen er å stoppe lekkasjen ved å gjenskape intakt gastrointestinaltractus, sanere infeksjonsfokus og drenere. Særlig ved iatrogen perforasjon støtter noen aktiv konservativ behandling der det er få kliniske symptomer og avgrenset lekkasje drenert til oesophaguslumen (3, 6). Hos pasienter uten alvorlig komorbiditet er kirurgisk behandling innen 72 timer vanligst (4, 7). Perforasjonen lukkes eller reseceres med anlegging av primær anastomose. Nylig er lukking av oesophagusperforasjon via endoskop med vevslim, sutur, klips eller selvekspanderende metall- eller plaststenter blitt introdusert som alternativ til kirurgisk behandling (8, 9). Imidlertid er endoskopisk lukking teknisk vanskelig og forutsetter små perforasjoner på inntil 2 cm. Komplikasjonsraten ved selvekspanderende stenter er på inntil 65 %, med dysfagi, striktur, stentmigrasjon og problemer med å fjerne stenten (9, 10). Malign perforasjon i inoperable pasienter er vanligste indikasjon for stenting.
Særlig ved emetisk perforasjon må kirurgisk behandling prioriteres høyt for å sanere dislosert ventrikkelinnhold som forårsaker livstruende mediastinitt (4, 7). En av tre pasienter med von Boerhaaves perforasjon som ble operert tidlig døde. Denne tilstanden er ekstremvarianten av spontan perforasjon (1, 2), med en dødelighet på 36 % (spredning 0 – 72 %) (3). Hos én av fem emetiske pasienter med sen diagnose var nok forsinket kirurgi avgjørende.
Ved Zenkers divertikkel og ved feilintubasjon var perforasjonen på halsen begrenset og ble adekvat behandlet konservativt. Ved større og gjerne traumatiske perforasjoner hadde alternativet vært kirurgi med drenasje og lukking, i hvert fall innen 24 timer etter skaden (3). Mortaliteten ved cervikal perforasjon er lav (median 6 %, spredning 0 – 16 %) (3) og behandlingen lettere enn i andre avsnitt av oesophagus. Spesielle anatomiske forhold gjør at spredning av tarmflora begrenses lateralt av prevertebralfascien og til mediastinum av det retrofaryngeale rom. Ved iatrogen perforasjon torakalt av malign striktur eller tumor var behandlingen reseksjon, sutur eller stenting, med og uten kirurgisk drenasje. Dette viser nødvendigheten av differensiert behandling til denne pasientgruppen. Hovedgrunnen til at flere i iatrogen gruppe enn i emetisk gruppe fikk konservativ behandling, er fordi det vanligvis er mindre perforasjon og særlig mindre grad av kontaminasjon.
En pasient med fremmedlegemeperforasjon torakalt burde initialt fått kirurgisk behandling, noe som først ble utført 17 dager senere.
Pasientene som døde, hadde perforasjon av torakale oesophagus, hvilket gir en sykehusmortalitet på 26 %, forenlig med 27 % (spredning 0 – 44 %) i et samlemateriale fra 1990 – 2003 (3). Selv om fire av pasientene var ferdigbehandlet for oesophagusperforasjon, førte nok den betydelige påkjenningen til tidligere død av kreft eller katabol tilstand.
Håndtering av oesophagusperforasjon er ressurskrevende, og både konservativ og kirurgisk behandling må til. Pasientene utsettes for mange undersøkelser og prosedyrer, omfattende intensivbehandling og langt sykehusopphold. Vårt inntrykk er at behandlingen av perforasjoner i oesophagus kan bli bedre ved tidlig kirurgi hos egnede pasienter.