Diskusjon
I artikkelen foreslås en norsk definisjon og et klassifiseringssystem for legemiddelrelaterte problemer. Systemet bygger på en tverrfaglig enighet hvor leger og farmasøyter fra kliniske og vitenskapelige stillinger har vært involvert. Klassifiseringen er et redskap for å håndtere utfordringer i forhold til legemiddelbehandling, og systemet vil kunne bidra til bedre dokumentasjon av ulike problemstillinger.
Høringsgruppens faglige og geografiske heterogenitet bidrar til klassifiseringssystemets relevans for ulike aspekter av legemiddelbehandlingen (forskrivning, monitorering, bruk, dokumentasjon), for ulike formål og for ulike deler av helsevesenet. Fagmiljøet i Norge på dette området er relativt oversiktlig, men det er likevel mulig at ikke alle eksperter er blitt inkludert.
Konsensusbaserte prosedyrer er velegnet for å integrere forskningsbasert og erfaringsbasert kunnskap. Modifisert Delphi-teknikk er en etablert metode for utvikling av kliniske retningslinjer og kvalitetsindikatorer (17). Denne metoden sikrer at ulike meninger fremmes, uavhengig av deltakernes relasjoner, posisjon og status. Kommunikasjon per (e-)post muliggjør deltakelse av geografisk spredte eksperter. På den annen side er metoden tidkrevende, og fravær av diskusjon kan muligens medføre at dårlige ideer ikke blir eliminert, eller at gode ideer blir oversett.
Van Mil og medarbeidere har vurdert 14 ulike inndelinger av legemiddelrelaterte problemer som er blitt referert i litteraturen (18). Gruppen påpeker at klassifiseringssystemer bør gjennomgå en validering, og at også resultatene av denne prosedyren bør publiseres. Imidlertid er bare et fåtall av klassifiseringer validert. Vi har gjennomført en kasuistikkbasert valideringsprosedyre blant et heterogent svarpanel for å undersøke klassifiseringens innhold (content) og åpenbare validitet (face).
Klassifiseringssystemet har en åpen, hierarkisk struktur som kan tilpasses og utvides med flere (under)kategorier etter behov med hensyn til formål, setting og tilgang på klinisk informasjon. Intensjonen var å konstruere en basismodell som omfatter mange ulike problemstillinger, men samtidig har vi prioritert enkelhet og fleksibilitet fremfor et utdypende detaljnivå. Det er tatt utgangspunkt i publiserte klassifiseringer for å sikre sammenliknbarhet med internasjonale modeller.
Vi har valgt å inkludere både aktuelle og potensielle problemer i definisjonen av legemiddelrelaterte problemer (15). Dette valget bunner i vår oppfatning om viktigheten av å identifisere problemer allerede før disse blir manifeste og derved forebygge eventuelt negativt utfall av legemiddelbruk, som for eksempel manglende effekt eller økt morbiditet. Både potensielle og aktuelle problemer kan identifiseres ved blant annet å gjennomføre systematiske gjennomganger av pasienters samlede legemiddelbruk med jevne mellomrom.
Blant deltakerne i høringsgruppen var det enighet om at underbehandling, «behov for tillegg av legemiddel», skulle inngå i klassifiseringssystemet. Strengt tatt er denne problemstillingen ikke knyttet til ett eller flere bestemte legemidler, men til mangelen på en forventet effektiv behandling eller til etterlevelse av retningslinjer for å forebygge sykdom, for eksempel antikoagulasjon etter hjerteinfarkt. Vårt syn sammenfaller med det til Van Mil og medarbeidere. De kritiserer fraværet av kategorien underbehandling i flere publiserte inndelinger og påpeker at vurderingen om aktuell behandling av en gitt tilstand er effektiv, inngår logisk i en legemiddelgjennomgang (18). Dette forutsetter imidlertid tilgang til relevant klinisk informasjon, slik som symptomer og laboratorieprøver, og som i noen settinger vil være mangelfull, for eksempel i apotek.
Valideringen av klassifiseringssystemet viste i gjennomsnitt 70 % enighet om valg av kategori. Vi hadde ikke forhåndsdefinert en grenseverdi på grunn av manglende sammenlikningsgrunnlag i litteraturen. Imidlertid er vårt funn i tråd med en australsk valideringsprosedyre for klassifisering av legemiddelrelaterte problemer hvor man fant samsvar på 69,9 % (16). For enkelte kasuistikker var det større variasjon i klassifiseringen. Enkelte var relativt sammensatte, og det var utfordrende å klassifisere disse som ett enkelt problem i en enkelt kategori. Det er kjent at i slike valideringer er det vanskelig å skille mellom prosessene, dvs. problemoppfatning og klassifiseringen i seg selv (18). Tilhørighet til yrkesgruppe påvirket ikke valget av kategori, og dette taler for kategorienes entydighet og systemets robusthet.
Vi synes det var tilstrekkelig enighet til å ta klassifiseringen i bruk i forskningsprosjekter og klinisk praksis, for eksempel i kommunikasjonen mellom leger, kliniske farmasøyter og apotekfarmasøyter, også med pasienter. Det er ønskelig med en evaluering og eventuelt revisjon av klassifiseringen etter en tids bruk og erfaring.