()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Injeksjon av romoppfyllende substanser i analkanalen er en ny behandling for anal inkontinens. Vi ønsket å undersøke om vår injeksjonsteknikk egnet seg i en større, randomisert undersøkelse og om det var mulig å gjennomføre behandlingen innenfor rammene av en vanlig kirurgisk poliklinikk.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Dette er en prospektiv pilotstudie med fire pasienter med alvorlig anal inkontinens, vurdert som uegnet for annen behandling. Vi valgte ikke-animalsk stabilisert hyaluronsyre med dekstranomer (NASHA/Dx) som injektat pga. gode kliniske og biologiske egenskaper vist i andre studier og på grunn av enkel injeksjonsprosedyre. Injektatet, 1,4 ml NASHA/Dx, ble plassert submukosalt proksimalt for linea dentata og distalt for puborektalslyngen i de fire kvadranter. Reinjeksjon ble utført hvis det subjektivt var liten effekt og det ikke tilkom komplikasjoner. Alle injeksjonene ble utført poliklinisk uten anestesi eller antibiotikaprofylakse. Pasienten ble kontrollert en måned etter injeksjon og fem måneder etter behandlingsstart.

    Resultater.

    Resultater.

    Alle pasientene tålte behandlingen godt. Det var ingen alvorlige komplikasjoner. Tre av fire pasienter hadde effekt av behandlingen, mediant fall i St. Marks skår for hele gruppen var 3,5 poeng.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Anale injeksjoner er en metode som er enkel å utføre, tolereres godt og har lovende resultater på kort sikt. Det er valgt som metode i en randomisert, kontrollert studie.

    Abstract

    Background.

    Anal incontinence affects 1.4 % of the general population. Anal injections is a new treatment option for this condition; different techniques and bulking agents are used. The article presents a pilot-study with a new bulking agent (hyaluronic acid and dextranomere) and a new injection technique.

    Material and methods.

    An anascope was used to inject Zuidex (4 x 1. 4 mL) submucosally (proximal to the dentate line and distally to the puborectal muscle) in 4 patients with severe faecal incontinence, who were deemed unfit for other treatment. No anaesthesia or antibiotic-prophylaxis was used.

    Results.

    All patients tolerated the treatment well, and there were no adverse events. The treatment had an effect in 3 of 4 patients; there was a median fall in St. Mark’s score of 3. 5 points.

    Interpretation.

    The injection technique was well tolerated, easy to perform within an outpatient setting and with promising short-term results. The method has been implemented in a randomized, controlled trial.

    Artikkel

    Anal inkontinens er en vanlig lidelse som affiserer ca. 1,4 % av befolkningen (1). Fødselsrelaterte sfinkterskader er den viktigste årsaken til inkontinens hos kvinner (2). Det er vist at anal inkontinens kan påvirke livskvaliteten hos affiserte pasienter i betydelig grad (3).

    Injeksjon av romoppfyllende stoffer og implantater i analkanalen er en relativt ny behandlingsmetode ved anal inkontinens. Det finnes flere forskjellige stoffer som krever ulike injeksjonsteknikker (4). Silikon, kollagen og dekstranomer er mest utbredt. Silikon er imidlertid et noe omstridt stoff, med en del fordommer knyttet til seg. Det krever også sammen med kollagen lett sedasjon ved injeksjon som ved et dagkirurgisk inngrep.

    Silikon injiseres ultralydveiledet intersfinkterisk med perkutan teknikk, mens kollagen kan injiseres gjennom analslimhinnen direkte til det submukosale rom. Vi valgte ikke-animalsk stabilisert hyaluronsyre med dekstranomer (NASHA/Dx, Q-Med, Uppsala, Sverige) som romoppfyllende substans i denne pilotstudien. Injeksjonsmetoden krever ikke anestesi og kan utføres på en vanlig kirurgisk poliklinikk. Dekstranomer brukes også ved vesikoureteral refluks hos barn og urininkontinens hos kvinner. I en pågående studie i Uppsala, Sverige har de lovende resultater med omtrent samme teknikk og samme injektat (W. Graf, abstrakt, Seattle, USA juni 2006).

    Vår studie ble gjort i forkant av en større randomisert, kontrollert studie. Vi ønsket å høste erfaringer med metoden før endelig utarbeiding av en injeksjonsprotokoll. Videre var det viktig for oss å undersøke om det var mulig å gjennomføre behandlingen innenfor vanlig poliklinisk virksomhet.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Vi valgte fire pasienter med alvorlig anal inkontinens, vurdert som uegnet for annen behandling. Eksklusjonskriterier var inflammatorisk tarmsykdom, rektal prolaps, graviditet, anorektal tumor, anal fissur eller fistel, anorektal infeksjon og bruk av immunosuppressiv medikasjon.

    Pasient 1 er en 53 år gammel ufør mann. Han ble i 2002 operert akutt for divertikulitt. Forløpet ble komplisert og langvarig, med flere store reoperasjoner og nye, alvorlige komplikasjoner. Rectum ble til slutt anastomosert med håndsutur nede på bekkenbunnen. Pasienten har kroniske magesmerter, spastisk bekkenbunnsyndrom, impotens og alvorlig anal inkontinens. Sfinkterapparatet er intakt. Det er forsøkt sakralnervestimulering for kontinensen, uten effekt. Han er ikke villig til å leve med stomi tross alvorlig inkontinens. Ytterligere operative inngrep på bekkenbunnen (kunstig sfinkter, gracilisneosfinkter eller total anal rekonstruksjon) for å bedre kontinensen vurderes som uaktuelt.

    Pasientene 2 – 4 har alle skader i sfinkterapparatet etter vaginal forløsning for over 30 år siden som årsak til sine lekkasjeplager. Konservativ behandling har ikke hatt effekt. Pasient 3 fikk i 2003 utført fremre analplastikk, uten effekt på inkontinensen.

    Anal inkontinens er vanskelig å gradere objektivt, måleverktøyene baserer seg på en symptomskår. Det finnes flere skåringssystemer. Vi har valgt St. Marks skår (St. Mark’s incontinence score) (tab 1), siden denne tar hensyn kun til de siste fire ukene og også har med urge som en komponent (5). Samme medarbeider, som har lang erfaring i bruk av St. Marks skår, førte skår for pasientene hver gang ved hjelp av telefonintervju. For å oppnå mest mulig objektiv skåring, ble denne utført uten at medarbeideren visste noe om pasientene eller hvor i behandlingsforløpet de var. 3D-ultralyd ble brukt for å beskrive anatomiske forhold i sfinkter samt lokalisasjon av injektatene. Rektal kapasitet ble analysert med såkalt ballongtest (6). Hvile- og kniptrykk ble beskrevet med åttekanals analmanometri med uttrekningsteknikk.

    Tabell 1

    St. Marks skår. Legg sammen resultatene fra hver rad: Minimumssum = 0 = perfekt kontinens. Maksimumssum = 24 = helt inkontinent

    Aldri¹

    Sjelden²

    Av og til³

    Ukentlig⁴

    Daglig⁵

    Lekkasje av fast avføring

    0

    1

    2

    3

    4

    Lekkasje av flytende avføring

    0

    1

    2

    3

    4

    Lekkasje av luft

    0

    1

    2

    3

    4

    Endring av livsstil

    0

    1

    2

    3

    4

    Nei

    Ja

    Behov for å bruke bind eller propp

    0

    2

    Bruk av forstoppelsesmedikamenter

    0

    2

    Manglende evne til å utsette avføring i 15 minutter

    0

    4

    [i]

    [i] ¹  Aldri: Ingen tilfeller de siste fire ukene

    ²  Sjelden: Ett tilfelle de siste fire ukene

    ³  Av og til: > 1 tilfelle de siste fire ukene, men < 1 tilfelle i uken

    ⁴  Ukentlig: Ett eller flere tilfeller i uken, men < 1 tilfelle per dag

    ⁵  Daglig: Ett eller flere tilfeller per dag

    Alle pasientene ble injisert med 1,4 ml NASHA/Dx i hver av de fire kvadranter. Substansen ble injisert gjennom slimhinnen like proksimalt for linea dentata til det submukosale sjikt via et anoskop og plassert proksimalt for linea dentata og distalt for m. puborectalis (fig 1). Reinjeksjon ble utført fire uker senere hvis pasienten subjektivt anga liten eller ingen effekt og det ikke tilkom komplikasjoner. Alle injeksjonene ble utført uten anestesi og uten antibiotikaprofylakse.

    Klinisk kontroll ble utført én måned etter hver injeksjon og fem måneder etter første behandling. St. Marks skår ble anført for alle pasientene, og fysiologiske parametere ble registrert.

    Resultater

    Resultater

    Pasientkarakteristika er gjengitt i tabell 2. Alle pasienter ble injisert ved behandlingsstart, og pasient 2 og 3 fikk reinjeksjon etter en måned. Tre av injektatene lakk ut direkte på grunn av for overflatisk plassering av substansen, og ett injektat lakk ut etter noen dager. Hos pasient 2 ble alle injeksjonene liggende over puborektalslyngen.

    Tabell 2

    Pasientdata før behandling med anale injeksjoner

    Alder (år) og kjønn

    St. Marks skår

    Anal ultralyd

    Analmanometri

    Rektal kapasitet, ballongtest

    Sfinkterstatus

    Hviletrykk (mm Hg)

    Kniptrykk (mm Hg)

    Første følelse av oppfyllning (ml)

    Tømmingstrang (ml)

    Smerte (ml)

    Pasient 1

    51, mann

    22

    Ingen defekt

    25

    30

    35

    40

    50

    Pasient 2

    67, kvinne

    18

    Defekt i både indre og ytre sfinkter anteriort

    17

    19

    70

    130

    170

    Pasient 3

    80, kvinne

    19

    Defekt i både indre og ytre sfinkter anteriort

    21

    30

    30

    50

    65

    Pasient 4

    74, kvinne

    18

    Defekt i både indre og ytre sfinkter anteriort og proksimalt

    13

    21

    20

    40

    80

    Alle pasientene tålte behandlingen godt. Det var én blødning fra et innstikkssted som ble stoppet med kompresjon. Smertene etter prosedyren ble tilfredsstillende behandlet med paracetamol. Én pasient hadde tenesmer. Alt gikk spontant tilbake i løpet av de første 2 – 7 dager. Det var ingen alvorlige komplikasjoner.

    Pasient 1, 3 og 4 hadde meget god effekt av behandlingen umiddelbart etter behandlingen, og etter fem måneder var det fortsatt god effekt hos disse (fig 2). De var også fornøyd med resultatet. Pasient 2 hadde subjektivt kun små endringer i sine lekkasjeplager og tilsvarende små endringer på St. Marks skår. Det var ingen vesentlig endring i rektal kapasitet eller sfinktertrykk. Anal ultralyd viste at injektatene ble liggende på injeksjonsstedet.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Første trinn i behandling av anal inkontinens hos voksne er en konservativ tilnærming. Kostendring kan være viktig for å unngå mat som induserer sterk vannlatingstrang (urgency) og diaré, og samtidig bør man spise mer fiberrik mat slik at avføringen blir fastere (7). Neste trinn kan være supplement med konsistensregulerende medikamenter som for eksempel loperamid for å senke motiliteten og sekresjonen i tarmen.

    Hvis ikke pasientene har tilstrekkelig effekt av disse tiltakene, vil enkelte velge biofeedback som neste behandlingsalternativ (8). Det er relativt enkelt, billig og nærmest uten bivirkninger. Utstyret består i en anal probe koblet til et elektromyometer, som måler endring i sfinktermuskulaturens aksjonspotensialer ved knip og hvile. Pasienten kan på denne måten søke å forbedre knipet ved å påvirke måleverdiene. Effekten av biofeedback er vist å være ca. tre poengs fall i St. Marks skår i en større studie, men det er usikkert om metoden er bedre enn konservativ behandling alene (9, 10). Langtidsdataene er få og sparsomme (11, 12).

    For pasienter med sfinkterskader har anatomisk rekonstruksjon med såkalt fremre analplastikk vært vanlig. Korttidsresultatene er gode, men over tid avtar effekten betydelig hos inntil halvparten av pasientene (13, 14). Det er vist at operasjon før fylte 35 år gir godt og varig resultat, mens effekten ved operativ behandling etter denne alder er mindre gode (K. Mevik, upubliserte data).

    Ved sakralnervestimulering implanterer man en elektrode i et sakralt foramen, vanligvis S3, for å oppnå en modulering av den elektriske aktiviteten i sakralnervene som innerverer bekkenbunnsmuskulaturen. Hvis pasientene i løpet av en 2 – 4 ukers prøveperiode opplever 50 % reduksjon i lekkasjeepisodene eller residiv av problemene etter endt stimulering, kan permanente elektroder implanteres koblet til et subkutant plassert batteri (15). Blant pasienter som får permanent implanterte elektroder, er suksessraten ca. 90 % på kort sikt, og de fleste bevarer effekt av behandlingen (16, 17). Imidlertid vil ca. 25 % få komplikasjoner med elektrodedislokasjon, infeksjon og kronisk smerte som kan medføre at elektrodene må fjernes (18, 19).

    Mer omfattende kirurgiske behandlingsalternativer som m. gracilis-neosfinkter og kunstig sfinkter er begge kompliserte og ressurskrevende inngrep, til dels med alvorlige komplikasjoner. Slike behandlingstilbud gis i Norge kun ved Universitetssykehuset Nord-Norge.

    Hvis alle andre alternativer svikter, er fekal avledning en mulighet. Mange er avvisende til å leve med stomi, men dette gir kontroll over avføringen og muligheten til å gjenoppta et normalt liv.

    Mange pasienter vil ikke ha tilstrekkelig effekt etter behandling med konservative tiltak og eventuelt biofeedback. Neste skritt vil da ofte være mer omfattende kirurgisk behandling, men ikke alle pasienter egner seg for disse behandlingene pga. høy alder, annen sykdom osv. Det er derfor et behov for å utrede enklere og mindre invasive terapier i behandlingen av anal inkontinens. Anale injeksjoner er en slik ny metode. Resultatene er relativt gode i to større studier der silikon og kollagen er injisert (20, 21).

    Nye metoder krever en nøktern tilnærming når de tas i bruk og bør kanskje bare brukes innenfor studieprotokoller. Anale injeksjoner med dekstranomer ved anal inkontinens er en behandlingsform som er relativt enkel å utføre, tolereres godt og har lovende resultater på kort sikt. Vi har valgt å redusere volumet til 4 x 1 ml for å unngå at injektatet presses opp i rectum ved injeksjon. På grunnlag av denne pilotstudien har vi valgt å teste metoden videre i en randomisert, kontrollert, klinisk studie der vi sammenlikner anale injeksjoner mot biofeedback som et første alternativ i behandlingen av anal inkontinens. Det må nevnes til slutt at vi i denne større studien har erfart to alvorlige komplikasjoner i form av perianale abscesser hos injiserte pasienter. Begge har imidlertid tilhelet etter behandling uten forverring av inkontinensen.

    Denne studien er finansiert av Helse Nord og med Extra-midler fra Helse og Rehabilitering.

    Oppgitte interessekonflikter: Ingen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media