Diskusjon
Pulmonal alveolær proteinose er en sjelden sykdom, med antatt insidens og prevalens på henholdsvis 0,36 og 3,7 tilfeller per million personer (5, 6). Estimatene baserer seg på få pasienter og er dermed usikre. De fleste pasientene er middelaldrende mannlige røykere (5, 6).
Som hos vår pasient er mer enn 90 % av alle tilfeller ervervet og av ukjent etiologi (3) – (6). Sykdomsprosessen trigges ved at type 2-pneumocytter produserer et protein- og fosfolipidrikt surfaktantliknende materiale som hoper seg opp i alveolene. Hvorvidt opphopningen skyldes produksjonsavvik eller omsetningsavvik er ikke avklart, og mekanismen kan sannsynligvis variere fra pasient til pasient. Makrofagdysfunksjon ser imidlertid ut til å spille en viktig patogenetisk rolle, uavhengig av om tilstanden er sekundær eller ervervet (3) – (5). Akkumulasjon av surfaktant i alveolene fører til ujevn ventilasjon og gradvis reduksjon av gassvekslingen, på grunn av ventilasjons-/perfusjonsforstyrrelser og shunting, selv om selve lungevevet i de affiserte områdene som oftest er normalt. Som hos vår pasient kan sykdommen gradvis progrediere til respirasjonssvikt, selv om spontane remisjoner og mer fredelige forløp forekommer (2) – (6).
I tillegg til blodgassforstyrrelser er hovedfunnene ved lungefunksjonsmålinger restriktiv ventilasjonsinnskrenkning og særlig redusert diffusjonskapasitet. Slike målinger kan også anvendes til å følge sykdomsutviklingen over tid. Vår pasient har særlig det siste året hatt en persisterende restriktiv belgfunksjon, og TLCO har ligget på rundt 50 % av forventet, på tross av behandling. Tilstanden, vurdert ut fra blodgassmålinger og røntgenbilder, har bedret seg i forbindelse med vaskeprosedyren, men effekten har de siste gangene bare vært av få måneders varighet.
Ved alveolær proteinose er orienterende blodprøvestatus i regelen upåfallende, med unntak av lett forhøyet laktatdehydrogenase, som av enkelte er oppfattet som en nyttig markør på sykdomsaktivitet og alvorlighetsgrad (2) – (6). Vår pasient har hele tiden hatt forhøyet LDH-nivå, men uten spesielt høye verdier forut for vasking.
Røntgenologisk kan tilstanden imitere kardialt lungeødem, med alveolære dels konfluerende fortetninger perihilært i begge lunger («sommerfuglvingedistribusjon»), men uten andre tegn til venstresidig hjertesvikt (1) – (5). Fortetningene er asymmetrisk distribuert i ca. 20 % av tilfellene (5). Ved HR-CT av thorax blir bildet ofte beskrevet som «crazy paving», dvs. områder med avvekslende mattglassfortetninger og fortykkede interlobulære og intralobulære septa. Dette var tilfellet hos vår pasient, der dette funnet var avgjørende for klinisk mistanke om alveolær proteinose. Et slikt mønster kan imidlertid også ses ved bronkioloalveolærcellekarsinomer (9) og ved lipidpneumonier (10).
I over 90 % av tilfellene er sykdommen primær (ervervet), men den kan også være assosiert med tilstander forbundet med lavt antall eller dysfunksjon av alveolmakrofager (støveksponering, visse infeksjoner og maligne hematologiske tilstander, og i forløpet av allogen beinmargstransplantasjon) (4) – (6). Minst to medfødte autosomalt recessive varianter er også beskrevet. Pasienter med disse formene dør i løpet av første leveår selv med aggressiv medisinsk behandling (5).
I den senere tid har det kommet frem argumenter for at primær alveolær proteinose kan være en autoimmun sykdom (5) – (6, 11). Det er vist at det hos pasienter med sykdommen er høye plasmatitere av antistoffer mot granulocyttmakrofagkolonistimulerende faktor (anti-GM-CSF) både i bronkial skyllevæske og i serum. Dette antistoffet binder GM-CSF og fører til interferens med reguleringen av omsetningen av alveolært lipoprotein og til akkumulasjon av surfaktant i alveolene.
Diagnosen alveolær proteinose stilles på bakgrunn av HR-CT-bildet av lungene sammenholdt med PAS-farging av bronkialt aspirat eller helst av materiale opphentet ved bronkoalveolær lavage (BAL) av et affisert segment i lungen. Eventuelt kan utredningen suppleres med lungebiopsi.
Hellungevask er fortsatt den mest effektive behandlingen, og prognosen er etter slik behandling vanligvis god. Prosedyren er trygg, det har ikke vært rapportert om dødsfall på mange år (5, 6). Behandlingen forutsetter imidlertid nøye monitorering av O₂-metning, blodtrykk og lavagevæskebalansen. I en studie (8) er det vist at 70 % av pasientene ikke hadde fått tilbakefall mer enn sju år etter slik behandling.
Ved Lungemedisinsk avdeling, Rikshospitalet, har vi de siste seks årene hatt fem pasienter med diagnosen alveolær proteinose. I tillegg til den aktuelle pasienten har en mann gjennomgått lungevask ved to anledninger. Senere kontroller har vist nærmest normalisering av lungefunksjonen og dramatisk tilbakegang av de radiologiske forandringer. En middelaldrende kvinne fikk diagnosen før hun flyttet til Norge fra Øst-Europa for fem år siden. Hun gjennomgikk bilateral lungevask i Østerrike. Senere har slik behandling ikke vært påkrevd. Hos de siste to pasientene (kvinner) har lungeforandringene spontant gått tilbake uten at hellungevask har vært indisert.
Etter lungevask øker vitalkapasiteten umiddelbart, og det er ytterligere gradvis bedring løpet av de første seks måneder. Hypoksi bedres på tilsvarende måte. De fleste pasienter responderer godt på behandling, og 60 % av pasientene som er referert i litteraturen, har bare hatt behov for én til to behandlinger med lungevask totalt. En liten andel (< 15 %) har behov for slik behandling hver sjette måned for å opprettholde brukbar funksjon. Det ser foreløpig ut til at vår pasient faller inn under denne kategorien, og at sykdommen holdes i sjakk, men ikke helbredes.
Hos mus er eksperimentell alveolær proteinose blitt vellykket moderert ved injeksjoner av GM-CSF. Rasjonalet for slik behandling er at GM-CSF ser ut til å kontrollere alveolmakrofagenes evne til å omsette surfaktant. Denne terapiformen har foreløpig ikke hatt tilsvarende suksess hos mennesker. Vi har selv sett en pasient som forut for oppstart med lungevask på Rikshospitalet fikk GM-CSF. Han responderte ikke på denne behandlingen, men etter to seanser med hellungevask, sist for over tre år siden, er det gradvis normalisering av belgfunksjon og gassutveksling. GM-CSF gis dessuten i form av daglige injeksjoner, noe som er besværlig. Kostnadene er betydelige (ca. kr 2 000 per injeksjon), og potensiell toksisitet ikke klarlagt. Det er ikke rapportert at kortikosteroider eller immunsuppressiv behandling har effekt ved pulmonal alveolær proteinose.
Økt risiko for luftveisinfeksjoner kan påvirke langtidsprognosen. Pneumonier forårsaket av vanlig forekommende mikrobielle agenser og også av mer uvanlige organismer som Aspergillus, Nocardia, mykobakterier, Pneumocystis eller Cryptococcus neoformans (7, 9) er beskrevet. Årsaker til denne predisposisjonen kan være makrofagdysfunksjon, nedsatt immunforsvar lokalt på grunn av avvikende struktur av surfaktantproteiner og også store mengder surfaktant i alveolene, noe som favoriserer vekst av mikroorganismer. Vår pasient har hatt flere luftveisinfeksjoner også etter lungevask. Særlig får han slike episoder når lungefunksjonen er på sitt laveste, det vil si rett før ny vasking skal gjennomføres.