Diskusjon
Beslutningen om å aktivere traumeteamet må ofte tas innenfor en knapp tidsramme og med utgangspunkt i begrenset prehospital informasjon. Som en støtte til personell med triageoppgaver utarbeidet Universitetssykehuset Nord-Norges traumeutvalg på bakgrunn av vitenskapelig dokumentasjon fra andre traumesentre og intern konsensus et sett kriterier som konkret anviste hvilken prehospital informasjon som tilsa aktivering av traumeteamet. Kriteriene representerte en anbefaling, ikke et pålegg. Anbefalingen ble fulgt i bare 46 % av tilfellene hvor man ved AMK-sentralen hadde erkjent og loggført at ett eller flere kriterier var oppfylt før pasienten ankom sykehuset. Dette må reflektere større tillit til egen kompetanse enn til tverrfaglig konsensus og kan nok i noen grad tilskrives at kriteriesettet ikke var validert ved vårt eget traumesenter. En kritisk holdning til unødvendig innkalling av personell antas å ha bidratt.
Til tross for at pasienter som var overført fra annet sykehus hadde klart mer omfattende skader enn pasienter innlagt direkte fra skadested og at de i mange tilfeller var ustabile, ble de sjeldnere møtt av traumeteam. Sannsynligvis erkjente traumeleder ikke i tilstrekkelig grad at behov for overføring til universitetsklinikken ofte bunnet i et skadeomfang som var uhåndterlig ved lokalsykehuset og kan ha overvurdert den diagnostiske presisjon og effekten av stabiliserende tiltak ved lokalsykehuset.
Skjønnsmessige vurderinger var klart utilstrekkelig for å skille ut pasienter med betydelige skader, da halvparten av de alvorlig tilskadekomne (ISS-skåre ≥ 16) ble mottatt av kirurg alene. Beslutningsprosessen var imidlertid ikke helt vilkårlig, siden pasienter som viste seg å trenge intervensjon pga. respirasjons- eller sirkulasjonsproblemer, hyppigere enn de øvrige ble mottatt av traumeteam.
Undertriagen i vårt materiale var 50 %. Dette er uakseptabelt og vesentlig høyere enn ved Ullevål universitetssykehus, som har rapportert en undertriage på 12 – 15 % (7, 11). Vi dokumenterer at konsekvent etterlevelse av et forhåndsdefinert sett av kriterier for aktivering av traumeteamet vil redusere problemet betydelig. Studien har medført at kriteriesettet ble gjort obligatorisk ved Universitetssykehuset Nord-Norge fra 1.9. 2004. Ved melding om skadet pasient der minst ett av kriteriene (ramme 2) er oppfylt, er innstruksen til sykepleier ved AMK-sentralen å innkalle traumeteamet automatisk, uten diskusjoner med annet personell.
En sammenheng mellom over- og undertriage er postulert, og det hevdes at en overtriage på 50 % er nødvendig for å oppnå akseptabel undertriage (3). Observert overtriage i vårt materiale er omtrent på dette nivået (58 %) og ville bare økt med 3 prosentpoeng dersom kriteriene var blitt fulgt konsekvent. Dette ligger nær opp til erfaringene ved Ullevål universitetssykehus, hvor 53 % av traumemottakene gjaldt pasienter med bare lette eller moderate skader (11), og stemmer overens med resultatene fra et større australsk traumesenter, der implementering av et liknende kriteriesett ville ført til overtriage på 53 % (8).
Selv om en konsekvent etterlevelse av kriteierne ville resultert i en beskjeden prosentvis økning i overtriage, ville det absolutte antall utrykninger blitt mer enn fordoblet. Dette viser at man må regne med en noe høyere ressursbruk ved å gjøre aktiveringskriteriene obligatorisk. Vi forsøker å redusere omkostningene knyttet til overtriage ved å instruere våre traumeledere til tidligst mulig å dimittere teamet straks det er konstatert at pasienten er stabil og uten større skader.
Skjønnsmessig vurdering av hvorvidt traumeteamet skal innkalles, gir uakseptabel undertriage. Traumeteamet bør aktiveres automatisk når ett av et sett validerte kriterier er oppfylt prehospitalt. Automatisk aktivering av traumeteamet i henhold til forhåndsdefinerte kriterier gir vesentlig lavere undertriage enn skjønnsmessig aktivering, samtidig som overtriagen ikke blir for høy.