Opplæring av pasienter i riktig bruk av inhalasjonsmedisiner

Thomas Blix Grydeland, Paal Methlie, Per Sigvald Bakke Om forfatterne
Artikkel

8 – 10 % av den norske befolkningen lider av obstruktive lungesykdommer, og antallet er økende (1, 2). De fleste pasientene blir behandlet med inhalasjonssteroider, inhalerte bronkodilatorer eller begge deler (3).

Det finnes flere typer inhalatorer. En optimal effekt av medisinen fordrer korrekt bruk av inhalatoren. Selv med en perfekt inhalasjonsteknikk, vil ikke mer en 50 % av medisinen nå helt ned i lungene (4).

Flere studier har vist at mange pasienter har dårlig inhalasjonsteknikk (5). Dette kan forårsake redusert livskvalitet og unødvendige sykehusinnleggelser. Det er derfor viktig at pasientene mottar god opplæring i bruk av inhalatoren. Retningslinjer anbefaler at medisinsk personell regelmessig sjekker pasientens inhalasjonsteknikk (3).

Men i hvilken grad kjenner helsepersonellet selv til hvordan man bruker disse inhalatorene riktig? Flere utenlandske studier indikerer at denne kunnskapen kan være begrenset (6, 7). Bare en av disse studiene (7) har dreid seg om helsepersonellets kunnskap om hvordan man bruker Diskus korrekt. Det finnes ingen data tilgjengelig fra Norge.

Målene med denne studien var å simulere en pasient-helsepersonell-situasjon, for å undersøke den kunnskapen norske sykehusleger og sykepleiere har om å lære bort korrekt inhalasjonsteknikk til sine pasienter.

Materiale og metode

Studien ble utført ved Haukeland Universitetssjukehus i Bergen, og var godkjent av regional etisk komité. Til sammen 150 personer, 25 leger og 25 sykepleiere fra hver av henholdsvis Lungemedisinsk, Medisinsk og Kirurgisk avdeling, ble tilfeldig trukket ut fra personallistene og invitert til å delta i studien. Av disse ønsket ti personer ikke å delta, og fire personer klarte vi ikke å få kontakt med. Totalt ble 136 personer inkludert i studien. Alle deltakerne hadde daglig pasientkontakt.

Undersøkelsen ble utført av to medisinstudenter. Deltakerne ble randomisert i to grupper, slik at hver av medisinstudentene undersøkte like mange leger og sykepleiere fra hver avdeling.

Inhalasjonsteknikken på følgende apparater ble undersøkt: Turbuhaler, Diskus og Spray. Undersøkelsen av deltakerne ble gjennomført på en standardisert måte. Angående Turbuhaler og Spray ble kriteriene for korrekt inhalasjonsteknikk tatt fra en tidligere studie (6). Kriteriene for korrekt inhalasjonsteknikk for Diskus fikk vi fra produsenten (tab 1).

Tabell 1  Andel (%) riktige svar for hvert kriterium for riktig bruk av inhalatorer blant personell ved Haukeland Universitetssjukehus

Overleger

Assistentleger

Sykepleiere

    Alle    

n = 40

n = 23

n = 73

N = 136

Spray

1

Rist beholderen grundig

33

22

32

30

2

Hold inhalatoren vertikalt med munnstykket ned

15

26

16

18

3

Bøy hodet bakover

3

0

0

1

4

Pust helt ut til funksjonell residualkapasitet

33

61

41

42

5

Plasser munnstykket i munnen med leppene tett omsluttet

33

65

29

36

6

Aktiver beholder i begynnelsen av en langsom inhalasjon

68

87

66

70

7

Fortsett å inhalere sakte og dypt i minst 4 sekunder

25

30

12

19

8

Hold pusten ved full inspirasjon i minst 5 sekunder

35

57

30

36

9

Rist beholderen mellom inhalasjonene

23

9

11

14

10

Vent minst 20 sekunder mellom hver inhalasjon

38

22

19

25

Turbuhaler

1

Hold inhalatoren vertikalt med munnstykket opp

20

26

12

17

2

Skru enden først med klokken, deretter mot

43

65

64

58

3

Maksimal ekspirasjon vekk fra inhalatoren

23

30

8

16

4

Plasser munnstykket i munnen med leppene tett omsluttet

25

44

23

27

5

Inhaler kraftig og dypt

45

74

73

65

6

Unngå ekspirasjon, og fjern turbohaleren fra munnen

8

17

6

8

7

Hold pusten i minst 5 sekunder

23

44

23

27

8

Vent minst 20 sekunder mellom hver inhalasjon

20

17

8

13

9

Ved ny inhalasjon, husk å lade som i punkt 1 og 2

40

83

62

59

Diskus

1

Åpne inhalatoren

53

83

78

71

2

Klargjør inhalatoren for inhalasjon

45

78

67

63

3

Pust ut, vekk fra inhalatoren, til funskjonell residualkapasitet

30

22

18

22

4

Lukk leppene tett inntil munnstykket

25

48

29

31

5

Pust dypt inn gjennom munnen

55

83

73

69

6

Pust ikke ut, fjern inhalatoren fra munnen

13

13

4

8

7

Hold pusten i 5 – 10 sekunder

28

39

21

26

8

Pust ut, vent 20 – 30 sekunder før neste inhalasjon

20

13

7

12

9

Klargjør inhalatoren for neste inhalasjon

43

87

71

65

De to medisinstudentene ble opplært i korrekt inhalasjonsteknikk. En pilotstudie ble gjennomført, der de to medisinstudentene, uavhengig av hverandre, undersøkte åtte leger og sykepleiere. Av totalt 224 sjekkpunkter (28 x 8) på listen over kriterier (tab 1), var de to studentene enig om 215.

Ved undersøkelsen ble deltakerne først spurt om alder, røykevaner, antall år siden uteksaminering fra legestudiet eller sykepleiestudiet, og om hvorvidt de brukte astmamedisiner selv. Deretter ble de bedt om å demonstrere korrekt bruk av Spray, Turbuhaler og Diskus. Rekkefølgen de ble bedt om å demonstrere de tre inhalatorene i, ble randomisert. Deltakerne ble bedt om å demonstrere for studenten som om han var en pasient uten kjennskap til den aktuelle inhalator. Studenten sjekket deretter hvorvidt deltakerne utførte de forskjellige kriteriene i tabell 1 korrekt. For hvert kriterium som ble utført korrekt, ble det gitt 1 poeng (0,9 poeng for Spray), mens det ble gitt 0 poeng for hvert kriterium som ikke ble utført eller ble galt utført. Deltakerne fikk ikke anledning til å bruke produsentens bruksanvisning før undersøkelsen.

Statistisk analyse

Normalfordelte data er oppgitt med gjennomsnittsverdi og standardavvik, og er sammenliknet ved hjelp av enveis Anova og t-test. Ikke normalfordelte variabler er oppgitt som medianverdier med 25/75 percentiler og sammenliknet ved hjelp av Mann-Whitneys U-test. Lineær regresjon ble brukt for å se på relasjonen mellom alder og kunnskapsnivå. Sprayen hadde ti kriterier, mens de to andre apparatene hadde ni. For å sammenlikne inhalasjonsteknikken på de tre apparatene, ble 0,9 poeng gitt for hvert aksepterte kriterium for sprayen, slik at det var mulig å oppnå maksimalt 9 poeng for hvert apparat. All statistisk analyse ble utført ved hjelp av Stata 9. Resultatene ble ansett signifikante ved p < 0,05.

Resultater

Av de 136 personene som deltok i studien, var 54 menn (tab 2). Gjennomsnittsalderen (SD) var henholdsvis 34 år (ni år) blant kvinnene og 45 år (12 år) blant mennene. Median (25/75 percentil) tid siden sykepleiere, assistentleger og overleger ble uteksaminert fra studiet var henholdsvis 3 (2/10), 8 (5/12) og 23 (17/31) år. Seks av deltakerne (4 %) brukte inhalasjonsmedisiner selv. Disse seks personene var jevnt fordelt mellom de tre inhalasjonssystemene. Det var ingen signifikant forskjell mellom de to medisinstudentene i gjennomsnittlig antall poeng for de tre inhalatorene (tab 1).

Tabell 2  Karakteristika til helsepersonell som deltok i undersøkelsen av kunnskaper om bruk av inhalatorer

Avdeling

Lunge

Medisinsk

Kirurgisk

n = 43

n = 46

n = 47

Menn, antall (%)

15 (35)

15 (33)

24 (51)

Gjennomsnittsalder, år (SD)

36 (11)

37 (10)

41 (13)

Røyker, antall (%)

3 (7)

8 (17)

10 (21)

Yrke, antall (%)

 Sykepleiere

24 (56)

25 (54)

24 (51)

 Assistentleger

9 (21)

8 (17)

6 (13)

 Overleger

10 (23)

13 (28)

17 (36)

Median tid (år) siden avsluttende eksamen (25/75)

5 (3/15)

8 (3/16)

13 (6/24)

Bruker astmamedisin selv, antall (%)

3 (7)

2 (4)

1 (2)

Personellet ved Lungeavdelingen hadde en gjennomsnittlig totalskåre på 14,4 (SD 4,4) (tab 3), og oppnådde dermed kun litt over halvparten av de maksimalt oppnåelige 27 poeng. De hadde likevel en signifikant (p < 0,001) høyere totalskåre enn personellet ved Indremedisinsk avdeling (8,4 (5,5)), som igjen oppnådde signifikant (p < 0,01) høyere poengsum enn personellet ved Kirurgisk avdeling (5,2 (4,2)) (tab 3). Det var ingen signifikante forskjeller i praktisk kunnskap om disse apparatene mellom leger og sykepleiere, men assistentlegene hadde signifikant (p < 0,05) høyere gjennomsnittlig totalskåre (12,1 (SD 5,4)) enn både overleger (8,3 (7,6)) og sykepleiere (8,8 (5,0)). Uavhengig av yrke sank det praktiske kunnskapsnivået om disse inhalatorene proporsjonalt både med økende alder og tid etter avsluttende eksamen, i gjennomsnitt 0,14 poeng per år (p < 0,01).

Tabell 3  Gjennomsnittlig samlet kunnskapsskåre om bruk av inhalatorer blant helsepersonell ved ulike avdelinger ved Haukeland Universitetssjukehus

Totalskåre

Spray

Turbohaler

Diskus

ANOVA

Gjennomsnitt (SD)

Gjennomsnitt (SD)

Gjennomsnitt (SD)

Gjennomsnitt (SD)

enveis

Alle

N = 136

9,2 (6,1)

2,6 (2,0)¹

2,9 (2,2)²

3,7 (2,5)1, 2

p < 0,001

Avdeling

Lunge (n = 43)

14,4 (4,4)3, 4

4,1 (1,9)1, 3, 4

4,8 (1,5)3, 4, 5

5,5 (1,5)1, 3, 4, 5

p < 0,001

Medisinsk (n = 46)

8,4 (5,5)3, 6

2,4 (1,8)3, 6, 7

2,7 (2,2)3, 6

3,4 (2,5)3, 6, 7

p = 0,063

Kirurgisk (n = 47)

5,2 (4,2)4, 6

1,5 (1,2)4, 6, 7

1,4 (1,5)4, 5, 6

2,3 (2,1)4, 5, 6, 7

p = 0,027

ANOVA enveis

p < 0,0001

p < 0,0001

p < 0,0001

p < 0,0001

[i]

[i] ¹  Differanse mellom Spray og Diskus, p < 0,001

²  Differanse mellom Diskus og Turbuhaler, p < 0,01

³  Differanse mellom Lungeavdeling og Medisinsk avdeling, p < 0,0001

⁴  Differanse mellom Lungeavdeling og Kirurgisk avdeling, p < 0,0001

⁵  Differanse mellom Diskus og Turbuhaler, p < 0,05

⁶  Differanse mellom Medisinsk og Kirurgisk avdeling, p < 0,02

⁷  Differanse mellom Spray og Diskus, p < 0,05

Diskusjon

Med en deltakelse på 91 % mener vi resultatene reflekterer den aktuelle situasjonen ved vårt sykehus, og skjevheter er lite sannsynlig. Derimot kan våre resultater tendere til å overestimere kunnskapen til helsepersonellet. Testpersonene visste at de ble undersøkt, og kan ha prestert bedre enn de ville gjort hvis det ikke hadde vært en «eksamenssituasjon».

Vi tror at resultatene ved dette sykehuset kan avspeile situasjonen ved andre sykehus i Norge. Selv om Haukeland er et universitetssykehus, er det primært et lokalsykehus for de fleste pasientene som blir innlagt i de tre aktuelle avdelingene.

Så vidt vi vet, er dette den første europeiske studien der man har undersøkt kunnskapen om både Diskus og Turbuhaler blant helsepersonell ved sykehus. Våre resultater indikerer at leger og sykepleieres kunnskap om disse inhalasjonsapparatene er dårlig. Selv Lungeavdelingens personell klarte kun å oppnå halvparten av de korrekte kriteriene for inhalasjon. Her er våre resultater på linje med det som er funnet i tidligere studier (6, 7), men vi finner litt dårligere resultat for Spray. Det kan skyldes at andre inhalasjonsapparater gradvis har erstattet Spray i de senere år, samt at Diskus og Turbuhaler holder en langt større markedsandel i Norge (50 %) enn i USA (25 %).

Alle kriteriene som ble undersøkt er ikke like viktige. F.eks. er kriteriet om å bøye hodet bakover før man bruker sprayen sannsynligvis av liten betydning (8). På den annen side ble viktige kriterier som ikke å ekshalere inn i apparatet svært ofte ikke tatt hensyn til. En slik feilutførelse er viktig å korrigere, fordi fuktigheten kan ødelegge pulveret i Turbuhaleren. Fuktigheten kan også ødelegge pulvermedisinen i Diskusen, men her kun den aktuelle dosen. Konsekvensen kan likevel bli den samme, hvis feilen blir repetert ved hver inhalasjon. Et annet kriterium som ofte ikke ble oppfylt, var hastigheten på inhalasjonen. Ved bruk av Turbuhaler og Diskus blir medisinen levert gjennom pasientens egen dype inhalasjon. Sprayen er derimot konstruert slik at det er gassen som står for administrasjonen av medisinen, og det er derfor viktig å inhalere langsomt.

Disse kriteriene kan forandre seg over tid. Ifølge produsentene, er det f.eks. ikke lenger nødvendig å holde pusten etter inhalasjon, da dette ikke øker deponering av medisinen i lungevevet.

Som forventet oppnådde personellet ved Lungeavdelingen høyere poengsum enn personellet ved de to andre avdelingene. Leger og sykepleiere ved Lungeavdelingen ser naturligvis flest pasienter med obstruktiv lungesykdom, og man kan argumentere for at personellet ved Indremedisinsk og Kirurgisk avdeling ikke trenger å vite noe om inhalatorer. Men i aldersgruppen over 55 år, som er overrepresentert blant pasientene ved Indremedisinsk og Kirurgisk avdeling, har 13 % en obstruktiv lungesykdom (2). En innleggelse i sykehus, uavhengig av avdeling, er en god anledning til å sjekke pasientens inhalasjonsteknikk.

Forbruket av inhalasjonsmedisiner (ATC-gruppene R03A og R03B) i Norge i 2003 var 55,3 definerte dagsdoser/1 000 innbyggere/dag (9), med en kostnad på 850 millioner kroner (10). Dersom vi klarer å hjelpe pasientene til å ta disse medisinene korrekt, kan dette redusere samfunnets helsekostnader (11). Bedre instruksjon av pasientene kan også forbedre deres etterlevelse (compliance) og livskvalitet (12). En forutsetning for å oppnå bedre inhalasjonsteknikk hos pasientene, er tilstrekkelig kunnskap blant leger og sykepleiere. Denne studien viser et klart behov for en forbedring, selv ved lungeavdelingen. Dette kan oppnås gjennom undervisning både av studenter og ferdig utdannet helsepersonell (13, 14). At kunnskapsnivået synker med økende alder og tid siden eksamen, antyder også at det er behov for gjentatt undervisning.

Hovedbudskap
  • Det er mangel på kunnskap om inhalasjonsteknikk blant helsepersonell i Norge

  • Kunnskap om inhalasjonsteknikk kan bedre pasientens etterlevelse (compliance) og spare samfunnet for kostnader

  • Helsepersonell bør få regelmessig opplæring i korrekt bruk av inhalatorer

Manuskriptet ble godkjent 17.11. 2005.

Anbefalte artikler