Polycystisk ovariesyndrom og diabetes mellitus

Oversiktsartikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn

    Bakgrunn

    . Polycystisk ovariesyndrom er trolig den hyppigst forekommende endokrine tilstand hos kvinner i fertil alder. Syndromet samvarierer med insulinresistens, hyperinsulinemi og diabetes mellitus. I artikkelen gjennomgås sammenhengen mellom polycystisk ovariesyndrom og diabetes mellitus.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    . Denne systematiske oversiktsartikkelen er basert på artikler publisert etter 1985, funnet via Medline ut fra søkeordene «polycystisk ovariesyndrom» og «diabetes mellitus», egne studier og kliniske erfaringer.

    Resultater

    Resultater

    . Inntil en tredel av kvinner med type 1-diabetes og kanskje halvparten av type 2-diabetikerne har polycystisk ovariesyndrom. Omvendt er det hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom en mangedoblet forekomst av type 2-diabetes og svangerskapsdiabetes. Hos kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes er det betydelig økt forekomst av polycystisk ovariesyndrom.

    Fortolkning

    Fortolkning

    . Kvinner med polycystisk ovariesyndrom bør følges spesielt med tanke på utvikling av type 2-diabetes og svangerskapsdiabetes. Peroral glukosebelastning bør utføres når graviditet er påvist og i svangerskapsuke 20 og 32.

    Abstract

    Background.

    Polycystic ovary syndrome is the most common endocrine condition in women of fertile age. The syndrome is associated with insulin resistance, hyperinsulinaemia and diabetes. This paper reviews the association between polycystic ovary syndrome and diabetes; implications for clinical practice are suggested.

    Material and methods.

    The review is based on Medline searches, our own studies, and clinical experience.

    Results.

    Polycystic ovary syndrome is present in one third of women with type 1 diabetes and in almost half of all women with type 2 diabetes. In women with polycystic ovary syndrome, the prevalence of type 2 diabetes is considerably increased and gestational diabetes may occur in as many as 40 %. In women with previous gestational diabetes, the risk of type 2 diabetes as well as polycystic ovarian syndrome is increased.

    Interpretation.

    Women with polycystic ovary syndrome are at increased risk of developing type 2 diabetes and gestational diabetes and should be followed up accordingly. Pregnant women with polycystic ovary syndrome should have an oral glucose tolerance test as soon as the pregnancy has been confirmed. The procedure should be repeated at gestational weeks 20 and 32. Treatment with metformin should be initiated in women with type 2 diabetes who want to conceive. For the same reason metformin may also be initiated in women with type 1 diabetes.

    Artikkel

    Polycystisk ovariesyndrom forekommer hos 5 – 7 % av kaukasiske kvinner i fertil alder (1). Forekomsten antas å være økende. Tilstanden er en viktig årsak til infertilitet. For å stille diagnosen polycystisk ovariesyndrom må minst to av tre kriterier være oppfylt (2):

    • Minst ett polycystisk ovarium vurdert ved ultralydundersøkelse

    • Menstruasjonsforstyrrelse i form av oligoamenoré (> 35 dager/syklus eller ≤ 10 menstruasjoner/år)

    • Klinisk og/eller biokjemisk hyperandrogenisme

    Kliniske tegn på hyperandrogenisme er hirsutisme, akne og androgen alopesi. Med hirsutisme forstås økt kroppsbehåring på overleppe, kinn, hake, bryst, rygg og i midtlinjen opp mot navlen. Biokjemisk hyperandrogenisme bestemmes oftest ved måling av fritt testosteron i serum eller beregnet ut fra indeksen: (testosteron/kjønnshormonbindende globulin) x 10.

    Årsaken(e) til polycystisk ovariesyndrom er ukjent(e), men man antar at tilstanden både er genetisk betinget og skyldes miljøforhold. Dette er en multimetabolsk og polyendokrin tilstand. Insulinresistens og hyperinsulinemi er sentrale patogenetiske faktorer. Polycystisk ovariesyndrom kan derfor betraktes som en spesialmanifestasjon av metabolsk syndrom.

    Polycystisk ovariesyndrom og insulinresistens

    Polycystisk ovariesyndrom og insulinresistens

    Gjennomgående har kvinner med polycystisk ovariesyndrom mer insulinresistens og høyere insulinnivå enn andre kvinner (1, 3, 4). Hyperinsulinemi står sentralt i patogenesen. Insulin stimulerer androgensyntesen i binyrene (5, 6) og i ovariene (7) og hemmer syntesen av kjønnshormonbindende globulin i leveren (8). Kjønnshormonbindende globulin har stor affinitet til og bindekapasitet for testosteron. Hyperinsulinemi medfører derfor både redusert bindekapasitet for testosteron og økt totalt testosteronnivå. Dette kan føre til en flerdobling av nivået av fritt testosteron, som er androgenet med høyest biologisk aktivitet og dermed den viktigste årsaken til klinisk hyperandrogenisme (9).

    Polycystiske ovarier

    Polycystiske ovarier

    Hos normalt menstruerende kvinner uten diabetes mellitus eller polycystisk ovariesyndrom er det polycystiske ovarier hos ca. 20 % (3, 10). Tidligere var påvisning av dette en forutsetning for å stille diagnosen polycystisk ovariesyndrom, men etter dagens definisjon ikke lenger nødvendig (2). Insulin stimulerer utviklingen av cyster i ovariene og stromaceller til vekst og deling (9, 11). Det er en positiv sammenheng mellom ovarievolum og insulinnivå ved polycystisk ovariesyndrom (3). Dersom insulinnivået reduseres tilstrekkelig, kan forandringene gå tilbake (11).

    Type 1-diabetes og polycystisk ovariesyndrom

    Type 1-diabetes og polycystisk ovariesyndrom

    Ved type 1-diabetes er det perifer hyperinsulinemi store deler av døgnet. Dette gir økt forekomst av polycystisk ovariesyndrom.

    Blant 85 spanske kvinner med type 1-diabetes hadde 19 % polycystisk ovariesyndrom, dvs. en tredobling i forhold til normalbefolkningen (12). Diagnosen var basert på menstruasjonsforstyrrelser og hyperandrogenisme. Ytterligere 20 % av kvinnene var hirsute, men hadde normal menstruasjon. Forekomsten av polycystisk ovariesyndrom ville trolig vært høyere dersom moderne kriterier for polycystisk ovariesyndrom var blitt brukt (2).

    Verken insulindose, metabolsk kontroll, diabetesvarighet, alder ved diabetesdiagnose eller insulinregime var forskjellig hos kvinner med og uten polycystisk ovariesyndrom (12). Det var ingen sammenheng mellom insulinresistens og androgennivå, slik man ser hos ikke-diabetiske kvinner med tilstanden (12, 13).

    Type 2-diabetes og polycystisk ovariesyndrom

    Type 2-diabetes og polycystisk ovariesyndrom

    Av premenopausale engelske type 2-diabetikere hadde 82 % polycystiske ovarier og 52 % polycystisk ovariesyndrom (14). Av 30 kvinnelige amerikanske type 2-diabetikere med gjennomsnittsalder 35 år hadde 27 % polycystisk ovariesyndrom (15). Det var ikke gjort ultralydundersøkelse av ovariene, derfor er det sannsynlig at man også i denne studien underestimerer tilstandens prevalens (2). Det er rimelig å anta at minst en tredel og kanskje nesten halvparten av type 2-diabetikerne har polycystisk ovariesyndrom.

    Svangerskapsdiabetes og polycystisk ovariesyndrom

    Svangerskapsdiabetes og polycystisk ovariesyndrom

    Hos nordiske kvinner med svangerskapsdiabetes i et tidligere svangerskap fant man polycystiske ovarier hos 41 – 44 %, mens hos kontrollkvinner med ukompliserte svangerskap gjaldt dette bare 3 – 7 % (16, 17). I løpet av fem år utviklet 15 % av kvinnene med tidligere svangerskapsdiabetes manifest diabetes.

    Blant multietniske britiske kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes hadde 52 % polycystiske ovarier (18), av disse hadde 47 % menstruasjonsforstyrrelser. Av kvinner uten tidligere svangerskapsdiabetes hadde 27 % polycystiske ovarier, og 21 % av disse hadde menstruasjonsforstyrrelser (18). I mindre retrospektive studier er det ikke funnet økt forekomst av tidligere svangerskapsdiabetes hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom (19, 20).

    Diabetesforekomst hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom

    Diabetesforekomst hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom

    Av 27 tenåringsjenter med polycystisk ovariesyndrom hadde åtte nedsatt glukosetoleranse og en diabetes mellitus. Kun to hadde fastende plasma-glukose ≥ 6,0 mmol/l, og også normalvektige hadde nedsatt glukosetoleranse (21).

    Blant amerikanske kvinner i 20-årene med polycystisk ovariesyndrom hadde 31 – 35 % nedsatt glukosetoleranse og 7,5 – 10 % diabetes mellitus (22, 23). Blant kontrollkvinnene hadde 14 % nedsatt glukosetoleranse, og ingen hadde diabetes mellitus (22). Ved nedsatt glukosetoleranse var det dårlig samsvar mellom fastende glukose og totimersverdien ved peroral glukosebelastning (23). Kun 43 % av diabetestilfellene kunne identifiseres på bakgrunn av fastende glukose (22). Forekomsten av nedsatt glukosetoleranse og diabetes mellitus økte med økende alder og økende kroppsmasseindeks (22, 23).

    Blant nederlandske kvinner med polycystisk ovariesyndrom hadde bare 2,3 % kjent diabetes mellitus, til tross for en gjennomsnittsalder på 38,7 år (24). I aldersgruppen 45 – 54 år var likevel diabetesforekomsten firedoblet i forhold til forekomsten blant jevnaldrende kvinner.

    Av 121 kvinner fra middelhavslandene med polycystisk ovariesyndrom hadde 15,7 % nedsatt glukosetoleranse og 2,5 % diabetes mellitus (25). Lav fødselsvekt, tidlig menarke og hyperandrogenemi samvarierte med glukoseintoleranse. Overvektige kvinner med normal glukosetoleranse hadde raskere forverring av glukosemetabolismen (26).

    Hos perimenopausale kvinner som tidligere hadde fått utført kilereseksjon for polycystisk ovariesyndrom, forelå det type 2-diabetes hos 32 %. 8 % av kontrollkvinnene hadde diabetes (27).

    Blant 32-årige kvinner med polycystisk ovariesyndrom og normalt glukosestoffskifte hadde 9 % fått nedsatt glukosetoleranse og 8 % diabetes mellitus etter 6,2 år (28). Ved nedsatt glukosetoleranse initialt utviklet 54 % diabetes mellitus i samme periode (28).

    Svangerskapsdiabetes hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom

    Svangerskapsdiabetes hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom

    Hos 99 finske kvinner med polycystisk ovariesyndrom fant man retrospektivt at 20 % utviklet svangerskapsdiabetes (29). I en liten studie fant man 10 – 20 ganger mer svangerskapsdiabetes hos kvinner med tilstanden (30). Dette skjer selv om kvinner med polycystisk ovariesyndrom synes å få høyere økning i insulinsekresjon under graviditet enn andre kvinner (31). Økningen i insulinsekresjon synes å være uavhengig av om man utvikler svangerskapsdiabetes eller ikke (32). Dette antyder at graden av insulinresistens er viktigere enn insulinproduksjonen for utvikling av svangerskapsdiabetes.

    Av 40 norske kvinner med polycystisk ovariesyndrom utviklet 42 % svangerskapsdiabetes. Ingen av dem hadde fastende plasma-glukose > 5,3 mmol/l i første trimester (33). Forekomsten av svangerskapsdiabetes er på 2 – 5 % i en gravid kaukasisk befolkning (34, 35). Dette antyder en tidoblet forekomst av svangerskapsdiabetes hos norske kvinner med polycystisk ovariesyndrom. Funnet harmonerer med økt forekomst av svangerskapsdiabetes hos norske kvinner med polycystisk ovariesyndrom som gjennomgikk assistert befruktning (36).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Den betydelige overhyppigheten av diabetes mellitus hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom er en relativt ny erkjennelse. Tilstanden bør derfor betraktes som en risikofaktor for utvikling av diabetes. Det vil ofte ved peroral glukosebelastning vise seg at kvinner med polycystisk ovariesyndrom og fastende plasma-glukose i området 5,0 – 7,0 mmol/l har nedsatt glukosetoleranse eller diabetes mellitus (23). Terskelen for å utføre peroral glukosebelastning bør derfor være lavere for denne gruppen enn for befolkningen generelt.

    Svangerskapsdiabetes forekommer hyppig hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom. Norske data kan tyde på en tidobling av forekomsten, og kanskje utvikler så mange som fire av ti svangerskapsdiabetes (33, 36). Tallene er usikre, men overhyppigheten er uansett betydelig. Peroral glukosebelastning bør derfor utføres rutinemessig hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom så snart graviditet er påvist. Trolig bør dette gjentas ved 20. og 32. svangerskapsuke, selv ved tidligere negativ test. Dette gjelder også i fravær av glukosuri. Gravide med polycystisk ovariesyndrom som får påvist svangerskapsdiabetes, behandles etter vanlige retningslinjer.

    Overhyppigheten av polycystisk ovariesyndrom hos type 1- og type 2-diabetikere bør innebære rutinemessig vurdering av disse kvinnene med tanke på tilstanden. Hvis en kvinne med diabetes mellitus og polycystisk ovariesyndrom ønsker seg barn, bør hun, uansett hvor godt kontrollert blodsukkernivået er, henvises til spesialist med interesse for polycystisk ovariesyndrom. Man kan forsøke metforminbehandling i 3 – 6 måneder før henvisning til spesialenhet for barnløshet. Dette er imidlertid ingen dokumentert behandling og bør i hvert fall hos type 1-diabetikere bare initieres av spesialist i endokrinologi med erfaring i behandling av polycystisk ovariesyndrom.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Hos kvinnelige diabetikere i fertil alder er det økt forekomst av polycystisk ovariesyndrom. Dette gjelder spesielt dem med type 2-diabetes og svangerskapsdiabetes, men også kvinner med type 1-diabetes. Samtidig har kvinner med polycystisk ovariesyndrom økt risiko for å utvikle type 2-diabetes. Gravide med polycystisk ovariesyndrom bør følges med peroral glukosebelastning gjennom svangerskapet. Svangerskapsdiabetes hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom behandles etter vanlige retningslinjer.

    Manuskriptet ble godkjent 16.2. 2005.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Sven M. Carlsen har fått forskningsmidler og alle forfatterne har vært med på studier der legemidler er gitt av Weifa A/S.

    Oppgitte interessekonflikter: Se til slutt i artikkelen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media