Diskusjon
Sammenliknet med 1996 har det generelt vært en økende frekvens av bruken av epidural smertelindring (fig 1). Det kan være flere årsaker til dette. Det har skjedd en holdningsendring blant jordmødre og anestesileger sammenliknet med 1996. Den gang mente kun 20 % av anestesilegene og 28 % av avdelingsjordmødrene at mors ønske alene var god nok indikasjon for epidural smertelindring, mens tilsvarende tall for vår undersøkelse er 75 % i begge gruppene. Det at man har inntatt en mindre patriarkalsk holdning og i større grad imøtekommer den fødendes selvbestemmelsesrett, kan være med på å forklare den økende frekvensen. Både jordmødre og anestesileger anslår dessuten behovet for epidural analgesi til å være større i 2003 enn i 1996, noe som og kan være med på å forklare den økte bruken (tab 3). For øvrig kan man tenke seg andre medvirkende forhold, som lettere tilgjengelighet – flere avdelinger med tilstedeværende anestesilege 24 timer i døgnet – og økt etterspørsel, uten at vi kan dokumentere dette.
Epidural anestesi benyttes i større grad ved keisersnitt i 2002 enn i 1996 (tab 2). Vi antar at dette gjenspeiler den økte frekvensen av epidural analgesi i og med at akutte keisersnitt på kvinner med etablert epidural smertelindring ofte foregår ved å aktivere den allerede etablerte epiduralen.
Tilbudet av ulike smertelindringsmetoder er for øvrig nokså uendret sammenliknet med 1996 (tab 4). Det er noen flere som bruker morfin istedenfor petidin, men det er først og fremst den dramatiske økningen i tilbudet om akupunktur som er iøynefallende. I 1996 var det kun 13 % av fødeavdelingene som tilbød dette, mens det nå altså er 85 %. Det er mangelfull dokumentasjon av den analgetiske effekten av akupunktur ved fødsler. Enkelte studier har dokumentert en analgetisk virkning hos den fødende (8, 9), samtidig som man i andre studier ikke har klart å vise dette (10). Til tross for manglende analgetisk effekt av akupunktur har man i studier sett en redusert bruk av epidural (10). Dette kan innebære at kvinner som får akupunktur og som opplever utilstrekkelig analgetisk effekt, får tilbud om epidural analgesi for sent i fødselsforløpet eller ikke får tilbud om det i det hele tatt.
Tabell 4
Oversikt over hvilke smertelindringstilbud utover epidural som finnes ved fødeavdelingene, oppgitt i prosent
| 1996 | 2003 |
| Petidin | 97 | 82 |
| Morfin | 2 | 15 |
| Steriltvannspapler | 92 | 82 |
| Akupunktur | 13 | 85 |
| Vann/basseng | 76 | 92 |
| Transkutan nervestimulering | 8 | 7 |
| Paracervical blokade | 8 | 10 |
| Pudendalblokade | 50 | 43 |
| Annet | 13 | 23 |
Det er stor variasjon mellom sykehusgruppene både i bruken av ulike former for analgesi og hvor ofte man anvender en metode. Dette er spesielt uttalt i sentralsykehusgruppen og lokalsykehusgruppen, som begge er grupper av sykehus med stor indre variasjon hva størrelse angår. Det er 50 sykehus i landet som har fødeenheter, og man må forvente at det er noe variasjon mellom dem. Noe av variasjonen kan forklares med at det ved små sykehus ikke er tilstedeværende anestesilege 24 timer i døgnet og dermed redusert tilgjengelighet på epidural analgesi. Man kan ut fra samme forhold tenke seg at disse sykehusene i større grad enn andre sykehus bruker mer opioider. Ved å inndele fødeenhetene etter antall fødsler, mindre enn 1 000 fødsler og mer enn 1 000 fødsler per år, skulle man forvente at tallene innad i gruppene ble mer homogene og sammenliknbare (tab 5).
Tabell 5
Frekvens av epidural og systemisk opioid smertelindring ved fødeenheter med mer enn 1 000 og mindre enn 1 000 fødsler per år, oppgitt i prosent
| Fødeenheter med < 1 000 fødsler/år n = 33 | Fødeenheter med > 1 000 fødsler/år n = 17 |
| Epidural | 19,3 (0 – 36) | 26,8 (14 – 40) |
| Opioider | 13,3 (0 – 38) | 11,1 (0,2 – 50) |
Som vi ser av tabellen, er det imidlertid fortsatt store variasjoner mellom antatt sammenliknbare fødeenheter, noe som ikke kan forklares ut fra praktiske og logistiske omstendigheter, men som vi mener må forstås ut fra lokale skikker og rutiner. Selv blant de større fødeenhetene (> 1 000 fødsler/år) er opioidbruken stor. Dog har sykehusene med den største frekvensen av epidural analgesi lavt forbruk av opioider, men det er flere sykehus som bruker mye epidural smertelindring og som også har høyt forbruk av opioider. Det foreligger med andre ord ingen umiddelbar invers lineær sammenheng mellom disse to analgesiformene (fig 2). Vi mener det er oppsiktsvekkende at opioidene fortsatt har en så sentral plass som analgetikum til den fødende når det er dokumentert at slik behandling ikke gir god analgesi og har negative effekter på den nyfødte (11, 12). Videre mener vi det er uheldig at så mange som 80 % fortsatt bruker petidin når man vet at alternativet, morfin, har mindre negative effekter på barnet (13, 14). I Sverige har det vært en dramatisk nedgang i bruken av systemiske opioider fra 50 % i 1983 til 5 % i 1999 (15). Det er ingen grunn til at vi skal ha et forbruk som er over dobbelt så stort som vårt naboland.
Når det gjelder informasjon til den fødende om smertelindringstilbudet, er dette blitt bedre sammenliknet med 1996. Da var det kun fem fødeavdelinger som hadde noe skriftlig informasjon til den fødende. Til tross for et betydelig bedre smertelindringstilbud siden forrige undersøkelse, er det interessant å merke seg at over 90 % av jordmødrene også i 1996 mente smertelindringstilbudet var svært godt eller godt.