Diskusjon
Studien omfatter alle operasjoner med fundoplikasjon fra 1999 til 2003 blant personer 20 år og eldre. Forskjellene i insidensrater for antireflukskirurgi mellom de ulike helseregionene er betydelige. Laparoskopisk kirurgi dominerer i hele landet. Dagkirurgisk operasjon er vanlig i Helseregion Øst, men forekommer sjeldnere ellers i landet. For årene 1990 - 98 har Norsk pasientregister kun opplysninger om operasjoner utført blant innlagte pasienter. Dette representerer sannsynligvis ingen stor feilkilde, da kun 5 % av operasjonene i 1999 - 2003 ble identifisert i de polikliniske databasene. I løpet av 1990 - 98 ble det observert en åttedobling av antallet årlige operasjoner, og en betydelig overgang fra åpen til laparoskopisk kirurgi. Antallet årlige operasjoner var stabilt i 1999 - 2002, men økte i 2003.
Mest benyttet ved antireflukskirurgi er Nissens fundoplikasjon presentert i 1956 (3). Metoden er senere modifisert, og flere andre metoder er kommet i tillegg. Vanligst av disse er Toupets fundoplikasjon eller partiell fundoplikasjon, hvor fundoplikatet bare omgir 180 - 270 grader av oesophagus i motsetning til komplett omslutning ved Nissens operasjon. Ved både partiell og komplett fundoplikasjon deles ofte det gastrospleniske ligamentet med vasa brevia for å mobilisere fundus av ventrikkel, mens andre unnlater dette. Norsk pasientregister inneholder ikke informasjon om hvilken metode som er benyttet.
Den kraftige økningen i antallet årlige operasjoner kom samtidig med at meget potente syrehemmende medikamenter ble tatt i bruk i behandlingen. Slike medikamenter er ansett å gi en behandlingseffekt som er likeverdig med kirurgi (1). Nissens opprinnelige metode gav hyppige og plagsomme bivirkninger og residiv av refluks forekom relativt ofte (3). I midten av 1980-årene ble fundoplikatet laget kortere (2 - 3 cm) og løsere (4). Denne modifikasjonen førte til reduksjon av perioden med forbigående dysfagi, og vedvarende dysfagi forekom sjeldnere. Mindre uttalte bivirkninger kan ha medført at flere ble henvist til kirurgi.
Indikasjonene for kirurgi er også endret. Mens man i 1990 angav komplikasjoner til reflukssykdom og manglende effekt av medikamentell behandling som indikasjon (3), blir de fleste pasientene nå operert fordi de ikke ønsker å være avhengige av livslang medikamentell behandling.
Laparoskopi ble innført som metode i 1992 (5), og i 1995 ble det utført flere laparoskopiske inngrep enn åpne. Innføring av laparoskopisk metode har sannsynligvis også bidratt til at operasjonsraten har økt. Ved enkelte sentre utføres inngrepet dagkirurgisk (6). Laparoskopisk metode ser ut til å være likeverdig med åpen operasjon når det gjelder langtidsresultater (7), men svært få randomiserte undersøkelser er publisert. To rapporter antyder imidlertid økt risiko for senvirkninger etter laparoskopi, først og fremst i form av dysfagi (8), og ikke fullt så gode langtidsresultater som etter åpen operasjon (9).
Også i andre land er det registrert økte operasjonsrater. I USA (10) fant man fra 1990 til 1997 en økning fra 4 til 12 per 100 000 pasienter per år, med størst økning i perioden 1993 - 95. I 1997 ble 65 % av operasjonene utført laparoskopisk. Fra Canada er det rapportert kun en beskjeden økning i insidens fra 1992 til 1996 (fra ti til 12 per 100 000 pasienter per år) (11). I Finland økte insidensratene fra ni til 16 per 100 000 over årene 1988 - 1993 (7). Insidensraten i Norge de senere årene samsvarer godt med de siste rapporterte insidensratene fra andre land (7, 10, 11).
Det er registrert en økning i galleoperasjoner etter innføring av laparoskopisk metode, men økningen i insidens av fundoplikasjon overstiger langt dette, slik det også ses i USA (10). Forbedring av kirurgiske metoder og endret indikasjonsstilling for antirefluksoperasjon er nok vel så viktige årsaker til de økte operasjonsratene som innføring av laparoskopisk teknikk ved operasjonen. Økte operasjonsrater kan også skyldes at refluks i økende grad vurderes som en sykdomstilstand som tilsier behandling (10).
Kjønnsfordeling i den landsomfattende registreringen er som i enkeltserier med forhold 1 : 2 mellom kvinner og menn (2). I 1997 var gjennomsnittlig alder for operasjon 48 år i USA (10), i godt samsvar med våre funn. Prevalens av mer alvorlig reflukssykdom synes å øke med alder (12), og i vårt materiale ble det observert økte insidensrater av kirurgi opp til fylte 60 år.
Forskjellene i insidensratene for operasjon mellom de ulike helseregionene er påfallende, med over dobbelt så høy rate i Helse Nord og Midt-Norge sammenliknet med Helse Øst og Sør. Den mest sannsynlige forklaringen på disse forskjellene er ulik henvisningspraksis til kirurgi fra allmennleger og gastroenterologer i de ulike regionene. Betydelige regionale ulikheter i insidens er også rapportert fra Finland (7) og Canada (11).
Det ble registrert relativt store forskjeller mellom de ulike helseregionene i andelen laparoskopisk kirurgi (77 % i Helse Vest, 97 % i Helse Midt-Norge). Laparoskopisk dagkirurgi forekom nesten bare i Helse Øst, noe som har sammenheng med korte avstander mellom bosted og behandlingsinstitusjon i det sentrale østlandsområdet, men også med større generell erfaring med dagkirurgiske laparoskopiske operasjoner ved enkelte større sentre (6).
Liggetiden var betydelig kortere ved laparoskopisk kirurgi, men pasienter operert ved åpen kirurgi var eldre enn pasienter operert laparoskopisk. I en studie fra Ullevål universitetssykehus hvor dagkirurgisk behandling er standard, ble 80 % av operasjonene gjennomført uten innleggelser eller reinnleggelse. Blant opererte pasienter ville 71 % foretrekke og 14 % akseptere dagkirurgi ved en tilsvarende senere operasjon (6).