Artikkel
Vi takker for kommentarer fra Myrmel & Hermansen. I vår artikkel vektla vi betydningen av akutt revaskularisering ved kardiogent sjokk (1) . Kortest mulig tid fra symptomdebut til revaskularisering betyr spart myokard og bedret prognose. Som angitt av Myrmel & Hermansen og referert av oss ble initial revaskularisering i SHOCK-studien utført enten ved angioplastikk (64 %) eller koronarkirurgi, og median tid til revaskularisering var henholdsvis 0,9 og 2,7 timer. Studien ble utført i 1990-årene, før bruk av stenter og GP IIb/IIIa-hemmere.
Myrmel & Hermansen referer til en utmerket artikkel hvor retningslinjer for valg av initial reperfusjonsterapi ved kardiogent sjokk blir skissert (2) . Angioplastikk blir anbefalt ved en- og tokarssykdom og moderat trekarssykdom (2) . Vi slutter oss til disse anbefalinger. Vår pasient hadde okkludert venstre hovedstamme, og vi tror ikke han hadde profittert på koronarkirurgi fremfor umiddelbar angioplastikk.
Vi er enige i at det bør vises tilbakeholdenhet med vasodilatasjon hos pasienter med lav perifer motstand (2) . Som anført i ramme 2 i vår artikkel anbefales vasokonstringerende medikamenter ved uttalt vasodilatasjon (1) . Vår pasient hadde høy perifer motstand, som ble normalisert med levosimendan. Vi har foreløpig positiv erfaring fra 25 pasienter i kardiogent sjokk behandlet med levosimendan, hvorav de ti første ble presentert på vårmøtet i Norsk Cardiologisk Selskap i 2005.
Vi kan ikke se at den refererte dyreeksperimentelle studien med medikamentet MCI-154 av Myrmels gruppe motbeviser effekter av levosimendan. Artikkelforfatterne konkluderer med at MCI-154 har dominerende fosfodiesterasehemmende effekter, som forklarer økningen i oksygenforbruk. Levosimendan gitt til pasienter med alvorlig hjertesvikt økte hjerteminuttvolumet med 32 %, uten økning i oksygenforbruk målt med PET (3) . Tilsvarende ble nylig vist med kateter i sinus coronarius hos pasienter under hjertekateterisering (4) . Medikamenter som øker nivået av syklisk adenosinmonofosfat, har alle medført økt dødelighet hos hjertesviktpasienter, mens kalsiumsensitiviserende medikamenter som levosimendan ser ut til å være trygge å bruke (1) .
Pasienter i kardiogent sjokk bør transporteres raskt til sykehus der det er mulighet for akutt revaskularisering, aortaballongpumpe og avansert monitorering/behandling.