Diskusjon
Legionellagruppens målrettede arbeid har medført at sykdommen har fått økt oppmerksomhet i Trondheim. At insidensen i Trondheim er fem ganger høyere enn i landet under ett, kan tyde på underdiagnostisering andre steder. Kun ett dødsfall blant 19 pasienter tyder på at også lettere kliniske tilfeller er diagnostisert i Trondheim.
Gjennom grundig kartlegging av risikomiljøer og aktiv smitteoppsporing omkring de enkelte pasienter, har vi påvist at Legionella pneumophila forekommer i VVS-anlegg spredt rundt i hele Trondheim. Dette gir en klar indikasjon på at bakterien er naturlig forekommende i vårt nærmiljø. De mange påvisningene av Legionella pneumophila om sommeren og høsten har sannsynligvis sammenheng med at høyere temperaturer medfører en naturlig økning av bakterien i våre vannkilder. Det bør derfor i sommerhalvåret og om høsten etableres rutiner for regelmessige inspeksjoner og prøveuttak basert på en risiko- og sårbarhetsanalyse av hvert enkelt vannanlegg. Samtidig gir funnene grunn til å reise mer grunnleggende spørsmål om en slik naturlig forekomst skyldes endrede vekstbetingelser for legionellabakterien (økologisk, klimatisk, teknologisk, etc.).
Vår erfaring med kjøletårnsundersøkelser er at Legionella pneumophila først og fremst kan påvises i vannbassenget (sumpen) i bunnen av kjøletårn, i dråpefangerne i toppen av kjøletårnet og i fyllmaterialet som overrislingsvannet renner gjennom på sin vei ned gjennom de åpne kjøletårnene. For de lukkede kjøletårnene gjelder tilsvarende for varmeveksleren øverst i kjøletårnet. Vedlikeholdet av de kjøletårnene vi kontrollerte, var svært varierende. Dette er tankevekkende når vi vet at nettopp et godt vedlikehold vil redusere risikoen for utvikling og spredning av legionella. Det eksisterer lett tilgjengelige veiledere for slikt vedlikehold (8, 13, 14).
Ved undersøkelse av større varmtvannsanlegg er det viktig å ha med seg VVS-ingeniør som har kunnskap om hvorledes anlegget er konstruert og fungerer. I tillegg bør vedlikeholdsansvarlig for anlegget være med. Det er viktig å få avslørt om deler av anlegget kan ha vært lenge ute av drift, om det er avblendede rørstumper med stillestående vann eller om enkelte områder holder for lav temperatur.
I veilederen for forebygging og kontroll av legionellasmitte fra VVS-anlegg fremkommer det at kimtall er en god indikator for om et anlegg er under kontroll. Veilederen hevder at hvis resultatene for kimtall fra kjøletårn er under 10 000/ml, tyder dette på at anlegget er under kontroll (8). Kimtall er knyttet til løst, lettfordøyelig organisk materiale, mens veilederen beskiver at Legionella pneumophila i stor grad er knyttet til fastsittende biofilm (8). Våre funn gir relativt sterke holdepunkter for at det heller påvises Legionella pneumophila ved lavt enn ved høyt kimtall både i kjøletårn og i VVS-anlegg. Også andre har påvist manglende korrelasjon mellom kimtall og antall legionellabakterier (15). Dette medfører at det kan være en potensiell smittefare med Legionella pneumophila selv om det ved rutineprøver er påvist et lavt kimtall. Veilederen kan derfor være misvisende i sine anbefalinger på dette området (8).
Man bør tilstrebe en fortløpende, aktiv beredskap overfor legionellose og være forberedt på at det i fremtiden vil oppstå stadig nye tilfeller av innenlandssmitte. Man må følgelig intensivere videre kartlegging av risikomiljøer i institusjoner, skoler, hoteller, borettslag og andre steder med større VVS-anlegg.
Et tverrfaglig team egner seg svært godt for raske, målrettede tiltak både i forhold til kartlegging av risikokilder, smitteoppsporing og informasjon til publikum, andre fagmiljøer og medier. Legionellagruppen blir også brukt til å utarbeide lokale retningslinjer og anbefalinger for å forebygge smittespredning. Et eksempel på dette er Trondheim kommunes egne anbefalinger av forebyggende tiltak i VVS-anlegg i borettslag, hoteller, kommunale og fylkeskommunale enheter og sykehus.