Ulcus perforatum – et 12-årsmateriale

Håvard Mjørud Forsmo, Tom Glomsaker, Per Olav Vandvik Om forfatterne

Etter innføringen av H₂-antagonister i 1970-årene, protonpumpehemmere (PPI) i 1980-årene og senere eradikasjon av Helicobacter pylori, har behandlingen av ulcussykdom forandret seg betydelig. Elektiv operativ behandling av ulcussykdom er i dag nærmest fraværende. Likevel har komplikasjonene ved ulcussykdom og spesielt perforasjon holdt seg relativt konstant, med en årlig insidens på ca. 10/100 000 (1). Fra før å være friske unge mennesker med akutt typisk klinisk bilde, er i dag majoriteten eldre pasienter med lengre sykehistorie, ofte diffuse symptomer og betydelig komorbiditet (2).

En rekke faktorer kan påvirke behandlingsresultatene ved perforert ulcus. Høy alder, hypotensjon ved innleggelse, forsinkelse i behandlingen over 24 timer og annen alvorlig medisinsk sykdom har vært assosiert med økt risiko for død og postoperative komplikasjoner (3, 4).

Primærhensikten med denne undersøkelsen var å kartlegge pasientkjennetegn, diagnostikk og resultatene av behandling av perforert ulcus. Sekundærhensikten var å finne prognostiske faktorer for død og postoperative komplikasjoner.

Materiale og metode

590 pasienter med ulcussykdom og som var ventrikkel- og duodenumoperert i perioden 1992 – 2003 ble identifisert ut ifra ICD-9 og ICD-10-koder i det pasientadministrative systemet. 102 hadde ulcus perforatum. Vi registrerte følgende bakgrunnsvariabler retrospektivt: Alder, kjønn, bruk av legemidler og tidligere ulcussykdom. Følgende variabler relatert til aktuell innleggelse ble identifisert: ASA-skåre (American Society of Anesthesiologists, risikovurdering av anestesilege), tid fra symptomdebut til journalopptak og operasjonstart, preoperativ bildediagnostikk, type ulcus (ventriculi og duodeni), type operasjon og varighet, dødelighet i sykehus, postoperative komplikasjoner og antall liggedøgn.

Data ble lagt inn i statistikkprogrammet SPSS for Windows. Vanlig deskriptiv statistikk ble benyttet. Prognostiske faktorer for overlevelse og postoperative komplikasjoner ble analysert ved hjelp av khikvadrattest, t-test og Mann-Whitneys test. En multivariatanalyse (trinnvis logistisk regresjon) ble gjennomført av statistisk signifikante forskjeller (p < 0,05) ved univariatanalyse.

Resultater

100 av de 102 pasientene ble operert, to ble behandlet konservativt. Blant de to som ble behandlet konservativt døde en og en overlevde. Det har ikke vært noen større endringer i antall årlige innleggelser i perioden.

Pasientkarakteristika

Det var 48 menn og 54 kvinner med median alder på 71 år (spredning 25 – 94 år) (fig 1). 41 pasienter brukte et eller flere medikamenter som disponerte for ulcus. 31 brukte et ikke-steroid antiinflammatorisk middel (NSAID), ni acetylsalisylsyre og seks steroider. I tillegg brukte tre warfarin. 23 pasienter hadde tidligere anamnese på ulcussykdom, åtte av disse brukte en eller annen form for syrehemmende medikasjon.

Alders- og kjønnsfordeling hos pasienter med ulcus perforatum

Preoperativt ble tre pasienter vurdert som ASA 1, 34 som ASA 2, 42 som ASA 3 og 15 som ASA 4. I åtte journaler manglet opplysninger.

Tid fra symptomdebut til journalopptak kunne evalueres hos 83 pasienter og var på median 12 timer (spredning 1 – 168 timer). Tid fra journalopptak til operasjonsstart var median tre timer (spredning 1 – 66 timer) hos 90 evaluerbare pasienter.

Preoperativ bildediagnostikk med røntgen oversikt abdomen ble utført hos 98 pasienter. Fire pasienter ble operert direkte uten røntgenundersøkelse. Pneumoperitoneum ble påvist i 85 undersøkelser (87 %). Det var gastrografinlekkasje hos tre pasienter og CT viste fri luft hos to pasienter uten påvist pneumoperitoneum på oversiktsbilde.

55 pasienter hadde perforert ulcus ventriculi (inkludert prepylorisk ulcus) og 47 hadde perforert ulcus duodeni. 93 pasienter ble operert med rafi og/eller tegmentering, hvorav sju ble operert laparoskopisk (to ble konvertert) og sju med Billroths operasjon II. Median operasjonstid for alle var på 60 minutter (spredning 20 – 210 minutter).

Resultater ved kirurgi

Av 100 opererte pasienter døde 22 og 39 fikk postoperative komplikasjoner. Av de 81 pasientene med tilgjengelige opplysninger om tid fra symptomdebut til operasjon, ble 35 pasienter operert innen 12 timer, 52 pasienter innen 24 timer (inkludert pasientene som ble operert innen 12 timer) og 29 pasienter etter 24 timer. Antall overlevende i de respektive tidsintervaller var 97 %, 92 % og 70 %.

Postoperative komplikasjoner ble registrert hos 39 pasienter. Hyppigste komplikasjoner var pneumoni (åtte pasienter), sårinfeksjon (sju), nyresvikt (sju) og urinveisinfeksjon (sju). Ni pasienter trengte reoperasjon, hvorav fire på grunn av relekkasje, tre på grunn av blødninger, en på grunn av sårruptur og en på grunn av postoperativ adheranseileus. Hyppigste dødsårsak var generell multiorgansvikt, nyresvikt og sepsis.

Postoperativ liggetid for pasientene som overlevde var median 8,5 døgn (spredning 3 – 61). De som ble operert åpent hadde liggetid på åtte døgn, mens de som ble operert laparoskopisk (n = 5) hadde liggetid på ni døgn.

Tabell 1 og 2 viser faktorer signifikant assosiert med overlevelse og postoperative komplikasjoner ved univariate og multivariate analyser. Det var ingen statistisk signifikant forskjell i median operasjonstid mellom de som overlevde (56 minutter) og de som døde (61 minutter).

Tabell 1  Tabellen viser faktorer signifikant assosiert med overlevelse, ved univariat og multivariat analyse

Levende n = 78

Død n = 22

Univariat analyse p-verdi

Multivariat analyse Oddsratio (95 % KI)

Tid fra symptom til operasjon  (median/spredning)

12 t (2 – 141)

29 t (9 – 171)

< 0,01

1,0 (0,98 – 1,02)

Alder (median/SD)

67 år (15)

79 år (11)

 < 0,001

1,1 (1,0 – 1,2)

ASA-skåre (1/2/3/4) (%)

4/45/46/5

0/5/40/55

 < 0,001

6,7 (1,4 – 32,6)

Tabell 2 Tabellen viser faktorer signifikant assosiert med postoperative komplikasjoner, ved univariat og multivariat analyse

Ikke postoperative komplikasjoner n = 61

Postoperative komplikasjoner n = 39

Univariat analyse p-verdi

Multivariat analyse Oddsratio (95 % KI)

Tid fra symptom til operasjon  (median/spredning)

11 t (2 – 141)

26 t (9 – 171)

< 0,01

1,0 (0,98 – 1,0)

Alder (median/SD)

65 år (15)

76 år (11)

 < 0,001

0,97 (0,92 – 1,0)

ASA-skåre (1/2/3/4) ( %)

5/51/39/5

0/11/55/34

 < 0,001

4,2 (1,7 – 10,2)

Diskusjon

I vårt materiale er dødeligheten ved ulcus perforatum 22 %, og postoperative komplikasjoner forekom hos 39 %. Våre funn er i samsvar med hva som er rapportert fra andre internasjonale studier med dødelighet på 5 – 30 % (3), men høyere enn hva som er rapportert i sammenliknbare undersøkelser i Norge. I et 50 års materiale fra Bergen var dødeligheten på 6,6 % (4). Ved Ullevål universitetssykehus ble det for tidsperioden 1992 – 97 observert en dødelighet på 15 % (5). En mulig forklaring er den høye alderen i vårt materiale. Svanes materiale hadde en median alder på 49 år (4), sammenliknet med 71 år hos oss. Vi ser også at median tid fra symptomdebut til operasjon er lengre hos oss. Den er på 15 timer, i materialet fra Ullevål ti timer og fra Haukeland seks timer. Forsinkelsen oppstår før pasientene kommer til sykehuset. Median tid fra journalopptak til operasjon var på tre timer. Det kunne således være et forbedringspotensial om primærlegene eller legevaktlegene klarer å selektere og henvise disse pasientene raskere til sykehus som har kirurgisk beredskap.

Vi finner som andre at pneumoni, sårinfeksjon, urinveisinfeksjon og nyresvikt er de vanligste postoperative komplikasjonene (5, 6). Det er en vanlig oppfatning at tid til operasjon, alder og ledsagende sykdommer er de viktigste risikofaktorer for død og komplikasjoner ved ulcus perforatum (4, 7, 8). Tilsvarende fant vi ved univariat analyse en statistisk signifikant økt risiko ved høy alder, høy ASA-skåre og lang tid til operasjon. Imidlertid viste den multivariate analysen at alder og ASA-skåre alene predikerer død og komplikasjoner, og at tid til operasjon alene er uten statistisk signifikant betydning. Dette funnet var uventet, men kan forklares av at alle disse faktorene henger sammen. Eldre pasienter har ofte andre medisinske sykdommer, og som regel har de mer diffust klinisk bilde som forsinker diagnostiseringen. Det er en etablert «sannhet» at forsinket behandling betyr økt dødelighet og flere komplikasjoner. For oss ser det mer ut som om det er alderen og de komorbide sykdommene som forsinker behandlingen, og således er viktigere for utfallet av sykdommen enn tiden fra symptomdebut til operasjon.

Behandlingsprinsippene for perforert ulcus har gjennom 1900-tallet vært lukking av perforasjon og eventuelt reseksjon samt også kombinasjoner med syrereduserende tiltak. (2,3). De siste ti år er det overveiende lukking av perforasjonen som har vært målsettingen med kirurgien. Nytt i behandlingen er innføring av laparoskopisk teknikk. (3, 9). Billroth-ventrikkelreseksjon blir i de fleste tilfeller benyttet ved større ulcuser som ikke lar seg suturere eller som penetrerer naboorganer (7, 10). Dette var også tilfellet i vårt materiale hvor sju pasienter ble operert med Billroth II, hvorav to døde. Konservativ ikke-operativ behandling er et annet behandlingsprinsipp som unntaksvis er blitt brukt (2, 3, 11). Selv om det er gjort få undersøkelser med tanke på ikke-operativ behandling, viser en randomisert undersøkelse relativt gode resultater hos pasienter under 70 år (11). Det var lik dødelighet og komplikasjonsfrekvens i de to behandlingsgruppene, men 25 % av dem som fikk konservativ behandling, ble overført til operativ behandlingsgruppe på grunn av manglende respons på behandlingen de første 12 timene. Hos oss ble bare to pasienter konservativt behandlet.

Pasientsammensetningen hos oss likner det vi finner i andre materialer (4, 5, 12). Det har vært en tiltakende økning i antall eldre, og kvinneandelen har steget gjennom de siste 50 årene.

Styrker og svakheter

En retrospektiv studie gir mulighet for systematiske feilkilder som kan påvirke validiteten av våre funn. Vårt brede utgangssøk burde minimere risikoen for seleksjonsskjevhet. Registrering av variabler fra journalopplysninger åpner for informasjonsfeil. Det var imidlertid få «manglende data» blant de utvalgte variabler, hvilket kan redusere sannsynligheten for betydelig informasjonsfeil. En tredje mulig feilkilde er konfundering (tredjevariabelfeil). Ved at vårt utvalg av variabler er begrenset, kan viktige prognostiske faktorer for død og komplikasjoner mistes. Således må de beskrevne assosiasjoner mellom død, postoperative komplikasjoner og tid til operasjon, alder og ASA-skåre tolkes med varsomhet. Potensielle konfunderende variabler er blant annet hypotensjon ved innleggelse og operasjonsstart (preoperativt sjokk) samt preoperative albumin- og hemoglobinkonsentrasjoner.

Konklusjon

Perforert ulcus er en alvorlig akutt sykdom med relativt lav insidens, slik at få sykehus får store pasientvolumer. Få randomiserte kontrollerte forsøk er gjort på området. Likevel har sykdommen så høy dødelighet og så mange postoperative komplikasjoner at man bør undersøke hvordan behandlingskjeden kan forbedres. Det vil dreie seg om optimalisert diagnostisering ved innkomst, antibiotika, bruk av protonpumpehemmere, optimalisering av pasient før eventuell operasjon, operasjonsteknikk samt seleksjon av pasienter som vil profitere på alternativ behandling (ikke-operativ behandling). I vårt materiale hadde vi få laparoskopiske operasjoner, men dette er interessant å studere videre, fordi dette er en teknikk som brukes i forskjellig utstrekning i dag. Andre preliminære data tyder på at pasientene kan profittere på denne endrede tilgangen (3, 9).

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

1

Bardhan KD, Williamson M, Royston C et al. Admisson rates for peptic ulcer in the Trent region, UK, 1972 – 2000, changing pattern, a changing disease? Dig Liver Dis 2004; 36: 577 – 88.

2

Jamieson G. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease. World J Surg 2000; 24: 256 – 8.

3

Millat B, Fingerhut A, Borie F. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials. World J Surg 2000; 24: 299 – 306.

4

Svanes C, Salvesen H, Espehaug B et al. A multifactorial analysis of factors related to lethality after treatment of perforated gastroduodenal ulcer. Ann Surg 1989; 209: 418 – 23.

5

Tønnessen T, Carlsen E. Ulcus perforatum Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 790 – 2.

6

Gunshefski L, Flancbaum L, Brolin R et al. Changing patterns in perforated peptic ulcer disease. Am J Surg 1990; 56: 270 – 4.

7

Tsugawa K, Koyangi N, Hashizume M et al. The therapeutic strategies in performing emergency surgery for gastroduodenal ulcer perforation in 130 patients over 70 years of age. Hepatogastroenterology 2001; 48: 156 – 62.

8

Testini M, Portincasa P, Piccini G et al. Significant factors associated with fatal outcome in emergency surgery for perforated peptic ulcer. World J Gastroenterol 2003; 9: 2338 – 40.

9

Siu WT, Leong HT, Law BKB et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. A randomized controlled trial. Ann Surg 2002; 235: 313 – 9.

10

Kujath P, Schwandner O, Bruch HP. Morbidity and mortality of perforated peptic gastroduodenal ulcers following emergency surgery. Langenbecks Arch Surg 2002; 387: 298 – 302.

11

Crofts TJ, Park KG, Steeele RJ et al. A randomized trial of nonoperative treatment for perforated ulcer. N Engl J Med 1989; 320: 970 – 3.

12

Blomgren L. Perforated peptic ulcer: Long-term results after simple closure in the elderly. World J Surg 1997; 21: 412 – 5.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler