Metanolforgiftningene i 2002

Aktuelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Forgiftning med metanol er sjeldent i Norge. Høsten 2002 ble smuglersprit med ca. 20 % metanol i etanol distribuert og inntatt mange steder i landet. Vi presenterer her data for pasienter innlagt i norske sykehus for metanolforgiftning i 2002.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    . Vi beskriver anamnese, funn og forløp hos 33 pasienter. Hos seks er opplysningene basert kun på gjennomgang av pasientjournaler.

    Resultater.

    Resultater.

    Etter en latensperiode på 12 – 72 timer startet symptomene, vanligvis med synsforstyrrelser og pustebesvær. Diagnosen ble stilt ved hjelp av anamnese og kliniske og laboratoriemessige funn. Aniongap og osmolalitetsgap var viktige hjelpemidler. 23 pasienter ble behandlet med fomepizol, og 24 fikk dialysebehandling. 28 pasienter ble utskrevet i live, fire med permanent synsskade og/eller tegn på hjerneskade. Fem pasienter (15 %) døde under sykehusoppholdet. I tillegg ble åtte personer funnet døde hjemme som følge av metanolforgiftning.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Rask diagnose og behandling er svært viktig ved mistanke om metanolforgiftning. Tilstedeværelse av etanol hemmet nedbrytningen av metanol, noe som forsinket symptomutviklingen og gjorde diagnostikken vanskelig.

    Abstract

    Background.

    In Norway methanol poisoning is rare. During the last four months of 2002, smuggled spirits containing about 20 % methanol was distributed and ingested.

    Material and methods.

    Epidemiological and clinical data concerning 33 patients admitted to hospital with methanol poisoning are presented.

    Results.

    After a latency period of 12 to 72 hours, clinical features developed; visual disturbances and dyspnoea were particularly common. Diagnosis was based upon the anamnesis and clinical and laboratory findings. Calculation of anion gaps and osmolal gaps, were important diagnostic tools. Fomepizole was used as an antidote in 23 cases; 24 were dialysed. 28 patients were discharged, four of whom with permanent visual disturbances and signs of cerebral damage. Hospital mortality was 15 % (five patients); eight patients died outside hospital with a post-mortem diagnosis of methanol poisoning.

    Interpretation.

    Rapid diagnosis and treatment is mandatory in cases of methanol poisoning. The mixture of 20 % methanol in ethanol resulted in a temporary block of methanol metabolism. The latency period therefore increased, leading to diagnostic problems.

    Artikkel

    Metanolforgiftning er uvanlig, og i de senere år er kun sporadiske tilfeller rapportert (Giftinformasjonen, personlig meddelelse). Siste store masseforgiftning her i landet var i Kristiansand i 1979, der til sammen 33 personer hadde drukket metanol (1). Den gang ble det satt i gang et stort apparat, med flytransport av 27 pasienter til Oslo. Totalt døde tre personer, men kun én i sykehus.

    Metanol er i seg selv lite toksisk, men brytes i leveren ned til maursyre, som er den toksiske komponent. Nedbrytningen skjer ved hjelp av alkoholdehydrogenase (2, 3). Behandlingen består i korreksjon av den metabolske acidosen med natriumhydrogenkarbonat (base), hemming av maursyreproduksjonen med etanol eller fomepizol og dialyse for å fjerne metanol og maursyre. Både betydningen av behandling med base og blokkering av metanolnedbrytningen ved hjelp av etanol er i stor grad øyelege Oluf Røes fortjeneste (4).

    6. september 2002 ble en kvinne innlagt ved sykehuset i Moss med generell uro, svette, uklarhet, dilaterte pupiller uten visus og en uttalt metabolsk acidose. Etter 25 minutter fikk hun respirasjonsstans og ble lagt i respirator. Man mistenkte forgiftning med metanol eller etylenglykol, og det ble satt i gang behandling med alkali og etanolinfusjon før overflytting til Fredrikstad for dialysebehandling. Dette var opptakten til det som nå karakteriseres som Norges største kriminalsak – metanolsaken. 10. september ble neste pasient innlagt. På dette tidspunkt antok man at det var livsfarlig sprit i omløp, og politiet ble orientert. Samtidig gikk man aktivt ut i mediene for å advare befolkningen. Likevel fortsatte det å komme pasienter. Innen utgangen av året var det totalt rapportert 33 pasienter fra hele landet (tab 1, fig 1).

    Tabell 1

    Antall pasienter innlagt pga. metanolforgiftning høsten 2002 fordelt på sykehus og måned

    Sykehus eller sykehuset i

    September

    Oktober

    November

    Desember

    Fredrikstad/Moss

    9

    1

    1

    Ullevål universitetssykehus/Bærum sykehus/ Aker universitetssykehus

    6

    2

    1

    2

    Rikshospitalet/Bærum sykehus

    2

    Mo i Rana (Tromsø)

    1

    Elverum/Hamar

    2

    Hammerfest

    1

    Tønsberg

    1

    Sentralsykehuset i Akershus

    1

    2

    Gjøvik

    1

    I det følgende vil vi presentere totalmaterialet for hele landet, diskutere sentrale data og beskrive hvordan beredskapen var til å takle epidemien.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Til sammen ble 33 personer innlagt i sykehus, 23 menn og ti kvinner (tab 2). Gjennomsnittsalderen var 54 år. Tre var under 40 år, to over 70 år. 15 sykehus var involvert i diagnostikk og behandling. Fremstillingen er basert på forfatternes erfaringer i behandlingen av de fleste pasientene (27 personer) samt innsamling av data fra de øvrige seks pasienters journaler.

    Tabell 2

    Oversikt over de viktigste innkomstdata, behandling og komplikasjoner

    Pasient

    Kjønn

    Alder (år)

    Metanolkonsentrasjon (mmol/l)

    Etanolkonsentrasjon (promille)

    pH

    pCO2 (kPa)

    BE (mmol/l)

    Aniongap (mmol/l)

    Osmolalt gap (mOsm/kgH₂O)

    Dialysetid (t)

    Behandlet med fomepizol

    Respirator-behandlet

    Sekvele

    1

    M

    51

    3,1

    0

    7,4

    6,0

    2

     

     

    0

    Nei

    Nei

    Ingen

    2

    K

    53

    6,3

    0,5¹

    7,21

    2,3

    –20

    38

    29

    8

    Nei

    Nei

    Ingen

    3

    M

    35

    8,4

    0,4¹

    7,26

    2,5

    –17

    28

    24

    0

    Ja

    Nei

    Syn

    4

    K

    43

    9,4

    0

    7,12

    1,7

    –9

    28

    18

    4

    Ja

    Nei

    Ingen

    5

    M

    59

    9,4

    0,5¹

    7,17

    2,0

    –23

    32

    30

    8

    Nei

    Nei

    Ingen

    6

    M

    44

    12,5

    0

    7,22

    2,8

    –21

    32

    20

    8

    Nei

    Nei

    Ingen

    7

    M

    38

    12,5

    0

    7,19

    1,3

    –24

    35

    34

    7

    Ja

    Nei

    Ingen

    8

    M

    48

    12,5

    0

    7,25

    2,3

    –17

    30

    29

    0

    Ja

    Nei

    Ingen

    9

    M

    45

    12,5

     

    7,25

    2,7

    –17

    26

    23

    3 + 10

    Ja

    Nei

    Ingen

    10

    M

    72

    15,6

    0

    7,25

    2,2

    –20

    39

    14

    3

    Nei

    Nei

    Ingen

    11

    K

    69

    15,6

    0

    7,12

    1,6

    –25

    34

    21

    4

    Ja

    Nei

    Ingen

    12

    K

    54

    15,6

    0

    6,92

    1,9

    –30

    40

    16

    5

    Ja

    Nei

    Ingen

    13

    K

    54

    15,6

    0,6¹

    6,51

    7,2

    –29

    39

    51

    8

    Ja

    Ja

    Død

    14

    M

    52

    15,6

    0,3¹

    7,38

    2,7

    –11

    27

    21

    0

    Ja

    Nei

    Ingen

    15

    M

    46

    18,8

    0

    7,23

    1,9

    –19

    39

    25

    0

    Ja

    Nei

    Ingen

    16

    M

    70

    21,9

    0,6¹

    7,12

    2,4

    –22

    30

    24

    0

    Ja

    Nei

    Ingen

    17

    K

    57

    25

    0

    6,66

    4,3

    –29

    50

    53

    6

    Ja

    Ja

    Syn/hjerne

    18

    M

    52

    27

    0,1

    6,5

    15,9

    –25

    39

    53

    0

    Nei

    Ja

    Død

    19

    K

    57

    31,2

     

    7,37

    4,3

    –1

    13

    35

    0

    Ja

    Nei

    Ingen

    20

    M

    41

    32,5

    0

    6,87

    2,9

    –29

    40

    61

    8

    Ja

    Ja

    Syn/hjerne

    21

    M

    35

    33,8

    0,9¹

    7,27

    3,6

    –13

    25

    50

    6

    Ja

    Nei

    Ingen

    22

    K

    65

    34,4

    0,7¹

    6,85

    1,9

    –28

    50

    36

    6

    Ja

    Ja

    Ingen

    23

    M

    75

    65

    0

    6,91

    2,6

    –30

    45

    78

    6

    Nei

    Ja

    Ingen

    24

    M

    57

    68,8

    0,3¹

    7,09

    1,6

    –25

     

     

    11

    Nei

    Nei

    Ingen

    25

    M

    64

    68,8

    0

    7

    3,0

    –24

    30

    80

    8

    Ja

    Nei

    Syn/hjerne

    26

    M

    54

    71,9

    0

    7,12

    1,3

    –27

    31

    84

    5

    Nei

    Ja

    Ingen

    27

    M

    51

    75

     

    6,73

    4,8

    –31

    37

     

    0

    Nei

    Ja

    Død

    28

    K

    58

    75

    0

    7,06

    2,1

    –24

    35

    82

    7

    Ja

    Nei

    Ingen

    29

    M

    52

    84,4

    0

    6,86

    2,1

    –28

    33

    124

    8

    Ja

    Nei

    Ingen

    30

    K

    42

    96,9

    1,1¹

    7,4

    5,3

    0

    16

    134

    8

    Ja

    Nei

    Ingen

    31

    M

    63

    103,1

    0

    7,35

    2,1

    –11

    26

    106

    9

    Ja

    Nei

    Ingen

    32

    M

    59

    128,1

    0,5

    6,57

    7,9

    –28

    53

    152

    7+4

    Ja

    Ja

    Død

    33

    M

    53

    146,9

    0

    6,9

    7,9

    –28

    47

    159

    9

    Ja

    Ja

    Død

    [i]

    [i] ¹  Behandlet med etanoldrypp ved prøvetaking. Pasienter som ikke fikk fomepizol fikk etanol

    Resultater

    Resultater

    De fleste pasientene hadde drukket smuglersprit i flere dager før innleggelsen, og symptomene begynte 12 – 72 timer etter at de hadde sluttet å drikke. 18 av 28 pasienter hadde ved innkomsten ikke påviselig mengde etanol i blodet (tab 2). Hos fem ble etanolnivået ikke målt. Ved nærmere samtale med pasienter og pårørende kom det frem at alle hadde kjøpt sprit illegalt. Dels kom spriten på plastkanner, dels på «originalflasker.» To hadde fått sprit som «lønn» for utførte tjenester. En av disse trodde det var originalvare. Mange pårørende var lite villige til å innrømme alkoholforbruk hos sine nærmeste, spesielt at det dreide seg om illegale varer. Dette forsinket behandlingen i noen tilfeller.

    30 av pasientene kontaktet lege etter å ha fått symptomer. To ble bedt om å komme fordi man visste at de hadde drukket sprit sammen med andre som var blitt forgiftet. Én ledsaget sin ektefelle til akuttmottaket, og blodprøve ble tatt nærmest for sikkerhets skyld. I tillegg viste det seg at ektefellen til vår første pasient hadde ligget i akuttmottaket døgnet før med dyspné og brystsmerter, tolket som angina pectoris. Sannsynligvis var også dette metanolforgiftning, men han er ikke tatt med i materialet.

    Pasientene begynte å få symptomer 12 – 72 timer etter at de hadde sluttet å drikke, men noen hevdet at de ikke hadde drukket alkohol på en uke. 19 hadde synsforstyrrelser i form av tåkesyn eller synsfeltsutfall, én kunne ikke se. De vanligste symptomene for øvrig var kvalme, brekninger, hodepine og tung pust. Sju hadde respirasjonsstans ved innkomst eller fikk det i løpet av den påfølgende halvtimen. Flere av pasientene kom gående inn i mottakelsen, men ble akutt dårlige i løpet av få minutter.

    Diagnostikk

    Diagnostikk

    Kardinalfunnene ved tidlig fase av metanolforgiftning er metabolsk acidose med forhøyet aniongap, kombinert med forhøyet osmolalt gap. 31 pasienter hadde metabolsk acidose (tab 2), 29 hadde forhøyet aniongap og 26 forhøyet osmolalt gap. Vaktteamene ved sykehusene var ikke alltid fortrolige med utregningen av gapbegrepene (5). Til å begynne med var det derfor mange som var usikre på hvilke prøver man trengte for å beregne de nødvendige variabler. Dette resulterte i forsinket diagnostikk hos noen pasienter med forhøyet osmolalt gap. Anamnese, symptomatologi og karakteristiske funn gav diagnosen hos 31 pasienter. Hos kun to var initial diagnose basert på måling av metanolkonsentrasjonen.

    Begrepene osmolalt gap og aniongap med referanseverdier er nøye beskrevet i annen artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (6).

    Serum-metanolnivået analyseres ved hjelp av gasskromatografi. Dette er en tidkrevende analyse som kun er tilgjengelig ved større sykehus. Ingen av sykehusene hadde i utgangspunktet døgnberedskap for denne analysen. I Fredrikstad fikk man etter få dager til en 24 timers vaktordning på laboratoriet, og også ved de andre sykehusene økte man beredskapen. I tillegg til i Fredrikstad og ved Ullevål universitetssykehus ble metanol analysert ved sykehusene i Tønsberg og Tromsø. Således var det en stor aktivitet med frakting av blodprøver mellom de forskjellige sykehusene.

    Transport av pasienter

    Transport av pasienter

    Pasientene i Østfold ble primært innlagt i Moss og i Fredrikstad. Etter igangsatt primærbehandling og stabilisering ble fem pasienter fra Moss overført til Fredrikstad med tanke på videre behandling, dvs. dialyse. Ullevål universitetssykehus mottok pasienter fra Oslo-sykehusene og fra Bærum samt én fra Østfold. Rikshospitalet mottok to pasienter fra Bærum til behandling. I Hedmark måtte man frakte dialyseutstyr og personell fra Elverum til Hamar, fordi pasienten der var for dårlig til å bli transportert. Dette medførte en del improvisasjon, men det gikk ikke utover behandlingen. Pasienten som først ble innlagt i sykehuset i Mo i Rana, ble fløyet til Tromsø for dialysebehandling. Til tross for lang transportvei var vedkommende i dialyse innen fem timer.

    Behandling og forløp

    Behandling og forløp

    I begynnelsen av epidemien var et nytt antidot ved metanolforgiftning, fomepizol, tilgjengelig. Noen få sykehus hadde skaffet seg et beredskapslager. I Østfold hadde man nok fomepizol for tre pasienter, én dose i Moss og to i Fredrikstad. Til å begynne med måtte sykehusene i utstrakt grad låne antidot fra hverandre, og det ble nødvendig med spesialtransport av fomepizol fra Sverige for å dekke behovet. Midlet ble brukt i Østfold, ved Ullevål universitetssykehus, ved Akershus Universitetssykehus og på Hamar, totalt til 23 pasienter. Andre steder var ikke fomepizol tilgjengelig.

    Dialysebehandling ble gitt til 24 pasienter, med gjennomsnittlig dialysetid på 7,2 timer (median 8 t). 19 pasienter fikk mer enn fem timer dialyse.

    28 pasienter ble utskrevet i live, de fleste etter to til tre dager. Fire hadde fått varig svekket syn, hvorav tre også hadde tegn på hjerneskade. Hos disse ble det på CT/MR påvist cerebral blødning og ødem, især i basalgangliene (7). Fem personer døde, pasient 13, 18, 27, 32 og 33 (tab 2). Den umiddelbare dødsårsaken var hjerneødem eller blødning. To pasienter utviklet multiorgansvikt med bl.a. dialysetrengende nyresvikt, en av disse døde. Under behandlingen så man hos de fleste hurtig bedring. Allmenntilstanden ble raskt bedre, og pasienter med lettere/moderate synsforstyrrelser fikk snart bedring av synet.

    Ti pasienter fikk respiratorbehandling, alle de døde var blant disse. To av de ti fikk permanent nedsatt syn og tegn på hjerneskade. Alle hadde uttalt acidose.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Selv om metanolforgiftning er en livstruende tilstand, kan tilstanden behandles effektivt. Rask diagnose og behandling er derfor viktig for å unngå irreversible komplikasjoner og død. Hurtig og fullstendig korreksjon av acidosen er viktig. Dette gjør at maursyren i større grad holder seg dissosiert og i mindre grad trenger inn i sentralnervesystemet, hvor den gjør stor skade (2, 3, 7). Selve skademekanismen og hvorfor synsnerven og basalgangliene er mest utsatt, er ikke klarlagt i detalj.

    Nedbrytningen av metanol går langsomt, omtrent halvparten så raskt som for etanol (8). Det tar derfor 15 – 20 timer før nok maursyre er dannet til å fremkalle hyperventilasjon (kompensasjon av acidosen) og synsforstyrrelser (2, 3). Andre symptomer og tegn er kvalme, brekninger og hodepine. I de alvorligste tilfellene opptrer blindhet, koma og respirasjonsstans. Letal dose av metanol angis vanligvis til 1 g/kg (4), men dette vil være avhengig av om etanol inntas i tillegg. Etanol hemmer kompetitivt alkoholdehydrogenase og har større affinitet til enzymet enn metanol. Hvis metanol ikke nedbrytes, utskilles det uomdannet i urin og ekspirasjonsluft, og halveringstiden er drøyt 40 timer (9).

    Ved masseforgiftningen i Kristiansand i 1979 kom 80 pasienter til samme sykehus, der initial vurdering ble foretatt. De fleste kom på grunn av advarsler i mediene. De 33 som virkelig hadde drukket metanol, hadde alle inntatt fluidum fra én og samme kanne. Oppsporingen av pasienter begrenset seg til et lite geografisk område (1). I vårt tilfelle var situasjonen en annen. Pasientene dukket opp én og én, og de ble etter hvert innlagt ved ulike sykehus over nesten hele landet. Politiet ble tidlig kontaktet, fordi man mente det var stor fare for at flere hadde drukket metanol sammen.

    Som leger kom vi raskt i konflikt angående taushetsplikten og den videre etterforskningen. Vi innså at det var viktig at politiet fikk vite identiteten til pasientene slik at de kunne avhøres (uten at man av den grunn mistenkte en kriminell handling). Problemet ble løst ved at man informerte pasienten eller de pårørende (når vedkommende var komatøs) om viktigheten av at politiet fikk opplysninger. Dette ble akseptert. Etter at pasient 2 var blitt innlagt, fant man det riktig å gå direkte ut i riksdekkende medier og advare befolkningen. Til tross for dette fortsatte forgiftningene i en periode på nesten fire måneder, og det var flere tilfeller også i 2003. Mye tyder på at den massive mediedekningen hadde forebyggende effekt. Flere kanner med metanolholdig sprit ble etter hvert levert til politiet eller hensatt anonymt i skogsområder og på liknende steder. Dette begrenset antakelig omfanget av saken. Etter hvert viste det seg at metanolen stammet fra et parti på flere tusen liter smuglersprit som var solgt via et stort distribusjonsnett. Hvorfor spriten inneholdt 20 % metanol, er fortsatt uavklart.

    Gjennomsnittsalderen til våre pasienter var relativt høy (54 år). Kun tre var under 40 år. Ved metanolulykken i Kristiansand var gjennomsnittsalderen 27 år (1). Flertallet av våre pasienter var personer med et overforbruk av alkohol. Dette var ikke tilfellet i Kristiansand, hvor populasjonen (mange studenter) og det gode utfallet var spesielt.

    Et viktig poeng i denne metanolsaken var blandingsforholdet mellom metanol (ca. 20 %) og etanol (ca. 80 %). På grunn av etanolens hemmende effekt på metanolnedbrytningen kunne inntaket av sprit pågå i mange dager uten at det oppstod symptomer. Pasientene klarte således å få i seg større mengder før de ble syke. Ironisk nok var det først da inntaket av sprit stoppet opp at symptomene kom, ofte ganske vage til å begynne med. Fordi noen trodde dette var abstinens, drakk de mer av spriten og behandlet dermed både abstinensen og metanolforgiftningen. Dette gjorde at de fleste kom sent til behandling og hadde diffuse plager. Dermed ble diagnostikk basert på anamnese vanskelig. Disse forhold er sannsynligvis årsaken til forskjellen i dødelighet i vårt materiale og dødeligheten etter Kristiansands-ulykken. Der døde 3 % av pasientene mens de var på sykehus (1). De fleste kom til sykehus på grunn av oppfordringer i mediene og ikke på grunn av symptomer, som hos våre pasienter. Dødeligheten i vårt materale var 15 % for dem som ble innlagt i sykehus. Behov for respiratorbehandling gir ytterst dårlig prognose, i vårt materiale døde 50 % av disse (fem av ti).

    Forgiftningsmønsteret – med pasienter spredt over et stort geografisk område over lang tid – stilte store krav til de diagnostiske ferdighetene ved de enkelte sykehus og til rutiner og prosedyrer for laboratorieanalyser og behandling. Ved alle sykehusene tok det lengre tid før behandling ble startet for den første pasienten enn for de siste pasientene. Dette viser at øvelse gjør mester og at gjennomarbeidede og bekjentgjorte prosedyrer for sjeldne diagnoser har stor nytteverdi. Det var den først innlagte pasient som døde i Kristiansands-ulykken, det var før man visste at det var metanol i omløp (1).

    Giftinformasjonen spilte en viktig rolle ved rådgivning til sykehus, allmennleger og publikum. I løpet av de fire aktuelle månedene hadde Giftinformasjonen 319 henvendelser vedrørende metanol. I tillegg var det stor pågang fra mediene (B. Muan, personlig meddelelse)

    Initialt ventet man i noen tilfeller på analyseresultatet for metanol før man startet spesifikk behandling. Etter hvert som tiden gikk, brukte man de øvrige diagnostiske faktorer i større grad (5). Ved mistanke om metanolforgiftning må symptomer, kliniske funn og gapverdier være veiledende for behandlingen, resultat av metanolanalysen må komme i annen rekke. Det tar tid for å få svar på analysen, og den kan kun utføres ved de store sykehusene. Forsendelse av prøver for metanolanalyse førte til forsinket behandlingsstart i noen tilfeller.

    Erfaring fra våre 33 pasienter avslørte en viss usikkerhet når det gjelder utregning og tolking av osmolalt gap. En av årsakene var at ulike beregningsmåter ble brukt. Alle sykehus må sørge for at vaktteamene til enhver tid har oppdaterte prosedyrer og at man henvender seg til Giftinformasjonen ved tvil. Utredning og diagnostikk av pasienter med metabolsk acidose av ukjent årsak er vanskelig. Dette er omtalt annet sted i dette nummer av Tidsskriftet (6).

    Fomepizol ved metanolforgiftning

    Fomepizol ved metanolforgiftning

    Fomepizol (4-metylpyrazol) er en effektiv hemmer av alkoholdehydrogenase, og stoffet er uten etanolens bivirkninger og doseringsproblemer. Behandlingen kan gjennomføres uten monitorering av serumverdier, også under dialyse. Stoffet er blitt brukt til behandling av forgiftninger med både metanol og etylenglykol (10). I 1997 ble det godkjent til bruk i USA ved etylenglykolforgiftning, i 2000 også ved metanolforgiftning (11). Tre pasienter med etylenglykolforgiftning vellykket behandlet med fomepizol er tidligere omtalt i Tidsskriftet (12).

    Vi er de første i Norge som har brukt fomepizol ved metanolforgiftning. Det er også første gang midlet er anvendt ved et større utbrudd av metanolforgiftning overhodet. Sammenliknet med bruk av etanol som antidot opplevde behandlerne en «enklere» intensivpasient med færre pågående infusjoner og mindre behov for monitorering og justering av behandlingen. Kostnadene for én pasient (kombinert med dialyse) beløper seg fort til 20 000 kroner, men dette må veies mot sparte utgifter på grunn av lavere behandlingsnivå og kortere sykehusopphold. En ulempe er lagerhold av kostbar medisin mot en sjelden tilstand. Disse utgiftene kan begrenses ved et rasjonelt lagerhold innen hver helseregion, der sykehusene låner antidot av hverandre (13). De medisinske fordelene er udiskutable. American Academy of Clinical Toxicology anser fomepizol å være standardantidot ved forgiftning med både etylenglykol og metanol (2).

    Hemodialyse ved metanolforgiftning

    Hemodialyse ved metanolforgiftning

    Dialysebehandling ved metanolforgiftning skjer i den hensikt å fjerne metanol og maursyre (2, 3, 8). Indikasjonene for dialyse er omdiskutert. Noen mener at dialyse har begrenset verdi hos acidotiske pasienter uten påvisbar metanol i serum (14). Andre mener at hemodialyse kun forkorter sykehusoppholdet, det påvirker verken morbiditet eller mortalitet (2). American Academy of Clinical Toxiocology setter opp følgende kriterier for å starte dialyse: Signifikant metabolsk acidose (pH < 7,25), synsforstyrrelser, kritisk dårlige pasienter, samt metanolkonsentrasjon over 15,6 mmol/l (0,5 promille) (2).

    Våre erfaringer fra denne epidemien tyder på at indikasjonen for hemodialyse vil bli endret med fomepizol som motgift. Ved milde og moderate forgiftninger hvor acidosen raskt blir korrigert, kan man i større grad elektivt gi dialysebehandling til dem som fortsatt har høye metanolkonsentrasjoner. Begrunnelsen for dialyse er her å redusere behandlingslengden (dyr motgift) på grunn av den lange halveringstiden for metanol under fomepizolbehandling. For dårlige pasienter med uttalt acidose og synsforstyrrelser bør man vurdere rask dialyse for å redusere morbiditet og mortalitet.

    Igangsatt dialysebehandling bør vare lenge nok. Noen angir at den kan avsluttes ved en metanolkonsentrasjon på 0,6 promille, forutsatt at det ikke foreligger acidose eller synsforstyrrelser (2). Andre angir 6 mmol/l som ønsket nivå. Svært ofte må man opp i 8 – 9 timers behandling, som i vårt materiale. Fire av våre pasienter hadde metanolkonsentrasjoner over 9 mmol/l ved avslutning av dialysen. To av disse var svært dårlige, og én døde under behandlingen. Problemet blir å monitorere behandlingen på steder der man ikke har mulighet til å analysere metanolnivået på døgnbasis. Vår erfaring er at regelmessige utregninger av osmolalt gap er nyttig for å vurdere tid i dialyse. Hvis man bruker etanol som antidot, må man trekke fra det osmolale gapet forårsaket av denne (5).

    Konklusjon

    Konklusjon

    Til tross for effektive antidoter og behandlingsprinsipper er metanolforgiftning alvorlig, med betydelig sykelighet og dødelighet. Pasientene kommer ofte sent til behandling, og rask diagnostikk og behandling er viktig. Fordi slike forgiftningsepidemier kan komme spredt og ved forskjellige sykehus, er oppdaterte behandlingsprosedyrer av betydning. Hvis vaktteamene ikke er fortrolige med diagnostikk og behandling, er rask kontakt med Giftinformasjonen avgjørende. Metanolforgiftningsepidemien i 2002 har dokumentert behovet for en antidotberedskap på regionalt og nasjonalt nivå.

    Vi takker følgende kolleger for bidrag med pasientdata: Dagfinn Dyrbekk, Tønsberg, Watting Carlsen, Hammerfest, Roar Julsrud, Tromsø, Steen Poulsen, Mo i Rana, Rolf Slaastad, Gjøvik. Takk også til Klinisk kjemisk avdeling ved Ullevål universitetssykehus, Sykehuset Østfold Fredrikstad samt Sykehuset Vestfold Tønsberg.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Odd Helge Hunderi, Knut Erik Hovda og Dag Jacobsen har mottatt foredragshonorar fra Swedish Orphan, som produserer fomepizol. Øvrige forfattere: Ingen oppgitte interessekonflikter.

    Oppgitte interessekonflikter: Se til slutt i artikkelen

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media