Diskusjon
Midlertidig bukveggslukking kan gjøres profylaktisk ved høy risiko for utvikling av abdominalt kompartmentsyndrom og ved manifest syndrom. Det finnes ingen enhetlig definisjon på tilstanden. Basert på eksisterende litteratur har vi definert abdominalt kompartmentsyndrom som blæretrykk > 35 cm H₂O med samtidig tegn til svikt i minst to organsystemer (1, 5). Blæretrykk som uttrykk for intraabdominalt trykk (6) følges ved Ullevål universitetssykehus rutinemessig hos alle traumepasienter med mistenkt eller diagnostisert bukskade.
Den ideelle metode for midlertidig bukveggslukking bør være rask, billig og enkel å utføre og stelle. Den bør tillate enkel reeksplorering av bukhulen og gjøre minst mulig skade på bukvegg, spesielt fascie. I tillegg skal den beskytte intraabdominale organer mot mekanisk skade, hindre kontaminasjon, men tillate drenasje av peritonealvæske. Mange metoder for midlertidig bukveggslukking er beskrevet (7) – (9). Man kan lukke kun hud med sutur eller tøyklyper. Dette gir imidlertid liten økning i bukhulevolum og ikke tett lukking. Tøyklyper gir hudnekrose. Oppklippet infusjonspose («Bogota bag») og forskjellige biosyntetiske materialer har vært benyttet for å dekke åpningen (7, 8). Bruken av disse metodene innebærer at fremmedmateriale sutureres til fascien uten tett bukveggslukking. Dette medfører lekkasjeproblemer og infeksjonsfare.
Den suturfrie vakuumteknikken ble utviklet tidlig i 1990-årene. Varianter av metoden er tatt i bruk ved stadig flere traumesentre i USA. Metoden fra University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia (9), er modifisert fra Barker og medarbeidere (10), og vi har innført den som standardmetode ved vårt sykehus fra 2002.
Vakuumpakking tilfredsstiller kravene til ideell midlertidig bukveggslukking. Ved å dekke det kirurgiske sterile håndkleet med selvklebende plast forhindrer man at komponentene forskyver seg i forhold til hverandre og at tarmen kommer i kontakt med håndkleet. Tekstilhåndkleet bidrar til å minske varmetapet, forhindrer at dren skader underliggende tarm og øker stabiliteten. Peritonealvæske dreneres ut, med kontroll på væsketap fra bukhulen. Det er viktig at man ikke forsøker å trekke sammen hudkantene når man legger på det ytre laget Steri-drape. Ved økende tarmødem vil huden lateralt bli utsatt for strekk og kan løsne. Vi møtte dette problemet hos våre to første pasienter. Viktigst for å unngå væskelekkasje er tørre sårkanter uten hår, god avstand fra sårkant til alle dren og rask tilkobling til kontinuerlig sug. Vakuumbelgene kan brukes, men direkte kobling til veggsug er mer praktisk på avdelingen (10).
Dette er et ikke-fleksibelt system. Dermed er det risiko for utvikling av abdominalt kompartmentsyndrom også hos pasienter med vakuumpakking (11). Blæretrykket følges derfor rutinemessig. Ved trykk > 35 cm H₂O incideres ytre Steri-drape i midtlinjen og ny Steri-drape legges over.
De vanligst rapporterte komplikasjonene til alle former for midlertidig bukveggslukking er sårruptur etter lukking, sårinfeksjoner, tarmfistler og brokk. Vellykket forsinket primær lukking angis i litteraturen til ca. 80 % (4, 8, 10, 12). Det har lyktes oss å lukke uten sårrupturer, arrbrokk eller sårinfeksjoner. Vi har valgt å lukke huden i forbindelse med fascielukking, mens ved University of Pennsylvania gjøres hudlukkingen som sekundærprosedyre. En rekke metoder er beskrevet for pasienter der forsinket primær lukking ikke lyktes (2, 8, 10, 12). Noen lukker kun hud der dette er mulig og «lager» et arrbrokk. Felles for de øvrige metodene er at man dekker defekten til det foreligger granulasjonsvev. Videre behandling skjer med delhudstransplantat direkte på granulerende flate eller med nett innsydd først. Pasienten kan så mobiliseres med korsett og det oppståtte arrbrokket korrigeres på et senere tidspunkt.