En tidligere frisk 19 år gammel mann kjørte utfor med motorsykkel i en slak sving i ca. 80 km i timen og skled et stykke med sykkelen før han ble slengt av. Han fikk slag mot venstre del av brystet, men reiste seg opp selv, tok av seg jakke og hjelm og ringte etter hjelp med mobiltelefon. Han hadde hemoptyse og respirasjonsavhengige smerter i venstre del av brystet. Blodtrykket var normalt. Han ble transportert til sykehus med redningshelikopter. Tre timer senere viste CT lungekontusjon med blødning og mindre pneumothoraxkapper bilateralt, fraktur av venstre 7. og 8. costa i medioaksillærlinjen og miltruptur med moderat blødning.

Han ble observert i intensivavdelingen, det ble lagt inn torakalt epiduralkateter for smertelindring og han trengte oksygenmaske med reservoar og 10 l oksygen for å holde oksygenmetningen over 95 %. Han var takykard med hjertefrekvens 100 – 110, middelarterietrykket var 70 mm Hg og hemoglobinnivået var stabilt på ca. 13 g/100 ml.

Dag 4 fikk han økende oksygeneringsvansker, og måtte intuberes og respiratorbehandles med trykkontrollert modus og inspirert oksygenfraksjon på 0,5. Det ble lagt thoraxdren på venstre side. Han ble sirkulatorisk ustabil. Væskeinfusjon hadde liten effekt, men intravenøs noradrenalin 0,12 µg/kg/min gav tilfredsstillende middelarterietrykk på 65 – 70 mm Hg. EKG viste utbredte ST-elevasjoner (fig 1) og troponin-T-verdien økte fra 0,33 µg/l dag 4 til 1,9 µg/l dag 5.

Figur 1  EKG tatt dag 3 viser ST-elevasjon i de fleste avledninger som ved perikarditt

Røntgen thorax viste ikke nytilkommede forandringer på lunger eller mediastinum, men transtorakal ekkokardiografi viste moderate mengder perikardvæske uten truende tamponade, mitralinsuffisiens grad 3 av 4 (fig 2), ca. 50 mm Hg systolisk pulmonalarterietrykk og moderat trikuspidalinsuffisiens. Undersøkelsen ble gjentatt dag 5, og viste da ytterligere forverret hemodynamikk.

Figur 2  Transtorakal ekkokardiografi med fremstilling i parasternal langakseprojeksjon. Bildet viser at fremre mitralseil gir etter og buker inn i venstre atrium

Etter konferanse med regionsykehuset ble pasienten overflyttet dit for operasjonsvurdering dag 5. Monitorering med pulmonalarteriekateter ble diskutert, men daglig ekkokardiografi ble valgt som eneste monitorering av hjertefunksjonen i tillegg til intraarteriell blodtrykksmåling, sentralt venetrykk og EKG. Respirator- og vasopressorbehandling fortsatte frem til dag 12. På dag 12 ble det likevel lagt inn pulmonalarteriekateter, og målingene viste nedsatt hjerteminutttvolum på 3,6 l/min og nedsatt sentralvenøs oksygenmetning på 42 %. Infusjon med noradrenalin ble gradvis trappet ned hvoretter hjerteminutttvolumet steg til 4,5 l/min og sentralvenøs oksygenmetning økte til 56 %.

Dag 12 ble han operert pga. økende perikardvæske, truende tamponade, høyt lungekartrykk, trikuspidalinsuffisiens og begynnende nyresvikt. Peroperativt var perikard struttende av blodig serøs væske uten koagler, og det var vanskelig å kjenne hjertets pulsasjon. Hjertet og de store kar var dekket med fibrin. Eksponering av mitralapparatet avdekket en forlenget og avbleket fremre papillemuskel. Chordaapparatet var nesten intakt, men fremre mitralseil og koaptasjonsflaten mot bakre seil var trukket inn i atriet. Morfologisk var dette forenlig med en avaskulær papille- og ventrikkelmuskulatur. Hele klaffeapparatet ble bevart og en mekanisk ventil (Carbomedics 27 mm) ble implantert.

Han ble ekstubert dag 14 og viste etter dette rask bedring med tilnærmet normale ekkokardiografiske kontroller senere. En liten trikuspidallekkasje uten hemodynamisk betydning gjenstod.

Sirkulasjonssvikt hos traumepasienter er en vanlig akuttmedisinsk problemstilling. Etter at man har vurdert og fått kontroll over luftveier og ventilasjon (A og B), er det sirkulasjon og blødningskontroll som skal ivaretas (C) (1). Ved vurdering av sirkulasjonsstatus er spørsmålet om organperfusjonen er tilfredsstillende, og dersom så ikke er tilfellet, hva dette kan skyldes.

Sjokkutvikling kan være vanskelig å erkjenne, men kirurgisk blødning er den vanligste årsaken. I utgangspunktet må man lete etter blødningskilden der hvor potensialet for livstruende volumtap er størst; abdomen, thorax og bekken. I tillegg kan selvsagt ytre blødninger være livstruende, men intrakraniale blødninger medfører ikke sirkulasjonssvikt (1). Blødning krever ofte kirurgisk inngrep, og pasienter med omfattende blødning kan ikke «stabiliseres» med infusjon. Forsøk på å normalisere pasientens sirkulasjonsstatus med infusjon av væske må frarådes (2). Hvert minutt som brukes på diagnostikk betyr større blodtap, og øker risikoen for å havne i den livsfarlige triaden med hypotermi, acidose og koagulopati. I en slik situasjon er det bare skadebegrensende kirurgi som kan redde pasienten (3).

Trykkpneumothorax og hjertetamponade er sjeldnere, men livstruende årsaker til sirkulasjonssvikt hos traumepasienter. Direkte hjerteskade forekommer sjelden, og rundt 40 % av ventriklenes myokard må være skadet før dette alene medfører sjokkutvikling (4). Klaffeskader som årsak til sirkulasjonssvikt kan også forekomme, som det så godt er beskrevet av Kalstad og medarbeidere i dette nummer av Tidsskriftet (5). Den kliniske utfordringen er å finne ut hvilke av de nevnte tilstandene som forårsaker sirkulasjonssvikten.

En systematisk og grundig undersøkelse av alle skadepasienter er derfor viktig, men dessverre gjøres ikke dette alltid (6). Likeledes hender det at man ved håndtering av pasienter som åpenbart har sirkulasjonssvikt ikke følger de strategier som er anbefalt av andre behandlingssentre med langt større erfaring enn vi får i Norge.

I BEST-nettverket som nå omfatter 35 av landets sykehus, er det gjentatte ganger blitt fortalt historier om pasienter som er blitt sendt til omfattende røntgenundersøkelser, spesielt CT, i stedet for at man har handlet på grunnlag av kliniske tegn og eventuelle ultralydfunn. For mer enn ti år siden minnet Johan Pillgram-Larsen & Kaare Solheim om at det kan være livsfarlig for en traumepasient med blødning å bli sendt til CT-undersøkelse i stedet for å bli brakt til operasjon (7). CT-undersøkelse er et glimrende diagnostisk hjelpemiddel, men bare for pasienter som er i sirkulatorisk tilfredsstillende tilstand. Røntgen av thorax og bekken tatt på skadestue, sammen med ev. ultralydundersøkelse og selvsagt klinisk vurdering, gir nok informasjon til å kunne velge hvor man eventuelt skal starte kirurgisk intervensjon.

Når dette ikke alltid skjer, kan det skyldes at slike pasienter forekommer forholdsvis sjelden, og at man derfor ikke får mye erfaring. Dette kan bøtes på ved å ha øvd på prosedyrene slik at man er forberedt på å gjennomføre skadebegrensende kirurgi før det er for sent (3, 8).