Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt, bypasskirurgi og perkutan koronar intervensjon

Jan Eritsland; Harald Arnesen

Medisin og vitenskap

Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt, bypasskirurgi og perkutan koronar intervensjon

Tema: Hjertesykdommer

Jan Eritsland, Harald Arnesen

Se alle artikler

Jan Eritsland

Email: jeri@uus.no

Se alle artikler

Harald Arnesen

Hjerte-lunge-senteret

Ullevål universitetssykehus

0407 Oslo

Hjertemedisinsk avdeling

Abstract

Pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt og pasienter behandlet med perkutan koronar intervensjon eller koronar bypasskirurgi, har aterosklerotisk hjertesykdom og vil profittere på aggressiv sekundærprofylaktisk behandling. Denne inkluderer modifisering av risikofaktorer for aterosklerose med livsstilsintervensjon og medikamenter. De aller fleste av pasientene skal behandles med statiner. Kliniske hendelser er ofte utløst av trombotiske komplikasjoner, og denne pasientgruppen skal derfor ha antitrombotisk behandling med platehemmer, antikoagulasjonsbehandling eller begge deler.

Etter gjennomgått hjerteinfarkt bør pasientene vurderes for antikoagulasjonsbehandling, alene eller sammen med acetylsalisylsyre. Etter koronar revaskularisering er acetylsalisylsyre førstevalg, i utgangspunktet som livslang behandling. Klopidogrel er et alternativ ved kontraindikasjoner mot acetylsalisylsyre og gis alltid sammen med acetylsalisylsyre inntil ett år etter koronar stenting. Warfarin gis ved tilleggsindikasjon, additivt til platehemmer etter kateterbasert behandling, eventuelt alene etter bypasskirurgi. I disse sammenhenger bør INR-verdien siktes mot 2,0 – 2,5 i kombinasjon med platehemmer, mot 3,0 når warfarin gis alene.

Betablokker og eventuelt ACE-hemmer bør gis til pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt. Disse pasientene bør også ha et høyt inntak av n-3-fettsyrer, i størrelsesorden 1 g per dag, eventuelt som et kostholdstilskudd. Dette kan også anbefales etter koronar bypasskirurgi, og da kanskje opp mot 3 g per dag.

Abstract

Patients who have sustained a myocardial infarction as well as patients treated with percutaneous coronary intervention or coronary bypass surgery have atherosclerotic coronary artery disease. They will need aggressive secondary prophylaxis, including modification of lifestyle risk factors. Most of these patients should be treated with statins. As clinical events often are manifestations of thrombotic complications, this patient group should be treated with platelet inhibition, anticoagulation, or both.

After a myocardial infarction patients should be considered for anticoagulant treatment, for acetylsalicylic acid, or both. After coronary revascularisation acetylsalicylic acid should be considered primarily. If acetylsalicylic acid is contraindicated, clopidogrel is an alternative. After coronary stenting acetylsalicylic acid and clopidogrel should be prescribed combined, for up to one year afterwards. If indicated, anticoagulant treatment can be added to platelet inhibition. After bypass surgery, anticoagulation is equally effective as acetylsalicylic acid against graft occlusion and can be given alone if indicated. International Normalized Ratio can be aimed at 3.0 when anticoagulation is given alone, at 2.0 – 2.5 when combined with platelet inhibition. After a myocardial infarction patients should be given a beta-blocker if this is not strongly contraindicated and they also should be considered for ACE inhibitor treatment. These patients also seem to profit from a moderate supplement of n-3 polyunsaturated fatty acids.

Artikkel

Med sekundærprofylakse menes tiltak for å forhindre nye kliniske manifestasjoner av en kjent sykdom. Personer som har gjennomgått et hjerteinfarkt eller fått revaskulariserende behandling med perkutan koronar intervensjon eller koronar bypasskirurgi, har den aterosklerotiske koronarsykdommen til felles. Ofte brukes betegnelsen aterotrombotisk sykdom, som omfatter både den aterosklerotiske karsykdommen og tromboseprosessen som kan oppstå i aterosklerotiske lesjoner, og som igjen kan forårsake akutte kliniske hendelser. For å forebygge nye manifestasjoner av sykdommen må behandlingen rettes både mot aterosklerosen og trombosen. Etter et gjennomgått hjerteinfarkt må sekundærprofylaksen også omfatte tiltak for å hindre utvikling av hjertesvikt og alvorlige hjerterytmeforstyrrelser.

Antiaterosklerotisk behandling

Listen over risikofaktorer for utvikling av aterosklerotisk sykdom er lang – og stadig nye faktorer føyes til. Viktige risikofaktorer er alder, kjønn, arvemessig belastning, lipidforstyrrelser, diabetes, høyt blodtrykk og røyking. Noen av faktorene er modifiserbare, enten med livsstilsendringer og/eller medikamentelt, og slik modifikasjon har vist seg å kunne redusere forekomst av kliniske manifestasjoner. Dette er vist for diettintervensjon (1, 2), røykeslutt (3), multifaktorielle livsstilsendringer (4), behandling av høyt blodtrykk (5) og ikke minst for medikamentell kolesterolsenkende behandling (6, 7). Høye serumkonsentrasjoner av homocystein er assosiert med aterotrombotisk sykdom (8), og behandling med folinsyre og vitamin B₆ kan senke nivåene. I flere studier undersøkes nå om slik intervensjon kan ha gunstige kliniske effekter.

Modifisering av risikofaktorer kan angripe flere ulike mekanismer i patogenesen for aterotrombose. Det er for eksempel grunn til å tro at den gunstige effekten av statiner ved aterosklerotisk hjertesykdom ikke bare skyldes påvirkningen av kolesterolverdiene, men også forhold som bedrer endotelfunksjon og plakkstabilisering via immunologiske mekanismer (9).

Statinbehandling som sekundærprofylakse ved aterosklerotisk hjertesykdom har i flere undersøkelser vist seg å redusere dødelighet og nye koronare hendelser (6, 7). Det er viktig å minne om at i de kliniske studiene ligger også en dietetisk rådgivning med tanke på kolesterolreduksjon i bunnen. Grensene for behandlingsindikasjon med statiner er stadig blitt utvidet når det gjelder sekundærprofylakse. I så henseende er det vanskelig å sette noen nedre grense for kolesterolnivå eller fiksere noen øvre aldersgrense der man ikke skal starte medikamentell kolesterolsenkende behandling, forutsatt at leveutsikter og livskvalitet for øvrig ikke taler imot (10). Et klart definert behandlingsmål å sikte mot har man så langt ikke ut fra foreliggende studier. Selv ved lave nivåer av LDL-kolesterol ser det ut til å være gunstig med en ytterligere reduksjon, og en nedre terskel er ikke funnet (10). I noen anbefalinger er imidlertid et behandlingsmål for LDL-kolesterol på 2,6 mmol/l eller mindre angitt som ønskelig (11).

Ved symptomer på hjertesvikt i akuttforløpet eller påvist nedsatt venstre ventrikkel-funksjon etter hjerteinfarkt (venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon under 40 %) anbefales behandling med angiotensinkonvertasehemmer (ACE-hemmer) på grunn av de gunstige hemodynamiske effekter som oppnås. Denne behandlingen bedrer også prognosen (12). Hvis ACE-hemmer ikke tolereres, kan behandling med angiotensin II-reseptorantagonist være et alternativ (13). Det er imidlertid også holdepunkter for at hemming av renin-angiotensin-systemet kan forhindre aterosklerotiske komplikasjoner utover det som kan forklares ut fra effekter på blodtrykk og hemodynamikk (14), selv om dette er omdiskutert (15). Det er derfor foreslått en utvidet indikasjon for ACE-hemmerbehandling ved kjent aterosklerotisk sykdom, også der det kun foreligger flere riskofaktorer for utvikling av slik sykdom (16). Hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom og hypertensjon eller diabetes vil i alle fall ACE-hemmerbehandling være et naturlig valg (17).

Trombose

Når sirkulerende blod eksponeres for subendotelialt vev, aktiveres både blodplatene og koagulasjonssystemet og fører til danning av en plate-fibrin-plugg (trombe) på skadestedet (18) (fig 1, 2). Koagulasjonsaktiveringen finner sted på fosfolipidoverflaten til aktiverte blodplater. Samtidig er koagulasjonsproduktet trombin en viktig plateaktivator, slik at de to hemostatiske systemene henger nøye sammen. Trombin spalter fibrinogen til fibrin, og fibrinmolekylene kan binde seg til hverandre og danne et nettverk. Dette nettverket forsterkes ved påvirkning av koagulasjonsfaktor XIII, som også aktiveres av trombin (19, 20). Således har trombin en helt sentral rolle ved danningen av plate-fibrin-pluggen.

Aterosklerotiske lesjoner inneholder bestanddeler, også vevsfaktor, som medfører at både blodplater og koagulasjonssystem aktiveres umiddelbart hvis det tilkommer en plakkruptur eller plakkerosjon (21). Undersøkelser har sannsynliggjort at plakkrupturer kan forekomme langt hyppigere enn kliniske hendelser skulle tilsi hos individer med aterosklerotisk hjertesykdom (22). Dette forklares ved at plate-fibrin-pluggen ofte er av begrenset størrelse og ikke fører til okklusjon av arterien (19). Ved hjelp av kroppens fibrinolytiske system kan tromben løse seg opp spontant og rupturen etter hvert tilheles.

Antitrombotisk behandling

Antitrombotisk behandling kan inndeles i platehemmende behandling og antikoagulasjonsbehandling. Liksom blodplatene kan aktiveres via en rekke agonister, finnes det også ulike prinsipper som kan hemme blodplateaktiveringen. Mest kjent og benyttet er acetylsalisylsyre, som irreversibelt hemmer cyklooksygenaseenzymet i blodplatene og dermed hindrer danningen av tromboksan A₂ fra arakidonsyre (23). Tromboksanmediert plateaktivering er imidlertid bare én av mange aktiveringsmuligheter, og acetylsalisylsyre er derfor en partiell og moderat platehemmer, hvilket også forklarer at risikoen for alvorlig blødning med denne behandlingen er relativt liten (23). Resistens mot acetylsalisylsyre er et fenomen som karakteriseres ved at blodplatene fra visse individer under behandling med acetylsalisylsyre bare i liten grad hemmes når platene undersøkes med aggregasjonsmetodikk in vitro. Dette er beskrevet hos 10 – 25 % av befolkningen, litt avhengig av metodebruk, og er bare delvis kartlagt (24) – (26). Forklaringen er sannsynligvis at disse individer har alternative plateaktiveringsmekanismer som dominerer i forhold til tromboksanaksen (26). De vil følgelig ikke være beskyttet av acetylsalisylsyre mot trombotiske hendelser.

Tiklopidin og klopidogrel er svært like strukturelt og hemmer den ADP-medierte plateaktiveringen (27). Effekten alene er noe sterkere enn ved acetylsalisylsyre, og preparatene er alternativer når acetylsalisylsyre av ulike grunner ikke kan benyttes (28). Klopidogrel ser ut til å ha samme effekt som tiklopidin og vil derfor foretrekkes pga. den gunstige bivirkningsprofilen (29, 30). Klopidogrel kombineres vanligvis med acetylsalisylsyre når det ønskes en sterkere grad av platehemming. En viss økt blødningsrisiko må da påregnes (31, 32).

Koagulasjonssystemet kan hemmes på flere nivåer. I akuttsituasjoner og i korttidsbehandling er heparin, ufraksjonert eller lavmolekylært, egnet. I langtidsbehandling vil en peroral vitamin K-antagonist nesten alltid være det aktuelle alternativet. Warfarin doseres ved individuell titrering og effekten måles ved en koagulasjonstest og utgis som INR-verdier (international normalized ratio). Utfordringen med warfarinbehandling er et relativt smalt behandlingsintervall hvor behandlingen er effektiv, samtidig som risikoen for blødning er liten. Etter innstilling vil imidlertid de fleste pasienter ha en stabil INR-verdi over tid på en definert dose warfarin, men spesiell forsiktighet må utvises hvis andre medikamenter introduseres (33). Det foreligger nå også perorale direkte trombinhemmere, som for tiden er gjenstand for større kliniske studier (34). Håpet er at disse vil kunne forenkle langtidsantikoagulasjonsbehandling ved å ha et bredt terapeutisk vindu uten behov for laboratoriekontroll.

Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt

Tidlig etter et gjennomgått infarkt med ST-hevning bør pasientene gjennomgå en vurdering med tanke på risiko for senere hendelser. Dette inkluderer vurdering av venstre ventrikkels funksjon og stressinduserbar iskemi eller arytmi (35). Dette vil ha betydning både for en eventuell tidlig invasiv utredning og for medikamentell behandling. Pasienter som har hatt et infarkt uten ST-hevning anbefales rutinemessig snarlig angiografisk utredning (36).

Hos de fleste av disse pasientene vil det være indikasjon for statinbehandling, og mange vil også ha indikasjon for ACE-hemmer (se ovenfor). Sekundærprofylakse med betablokker etter gjennomgått hjerteinfarkt er meget godt dokumentert med reduksjon av mortalitet og morbiditet (37) og inngår i rutinebehandlingen med mindre det foreligger klare kontraindikasjoner. Pasienter med størst risiko (for eksempel eldre, diabetikere, pasienter med nedsatt venstre ventrikkel-funksjon) ser absolutt ut til å profittere best på denne behandlingen (38).

Et økt inntak av langkjedede flerumettede fettsyrer av n-3-familien («marint fett») har vist seg å redusere mortalitet i postinfarktstudier (1, 39). Effekten har vist seg ved relativt små mengder (1 g n-3-fettsyrer eller mindre per dag), og det synes som det spesielt er forekomst av plutselig død som reduseres. Eksperimentelle elektrofysiologiske studier bekrefter antiarytmiske egenskaper ved de langkjedede n-3-fettsyrene (40). Bredere dietetisk intervensjon i retning av tradisjonell «middelhavsdiett» med bl.a. mindre mettet fett, mer enumettet fett og mer flerumettet fett i form av n-3- fettsyren alfalinolensyre har i én studie vist frapperende effekter på mortalitet og reinfarkt i en gruppe pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt (2).

Rasjonalet for antitrombotisk behandling etter hjerteinfarkt har vært berørt ovenfor. I tillegg til å beskytte mot en ny trombotisk okklusjon i den samme eller en annen koronararterie, kan behandlingen også tenkes å influere på tromboser i andre arteriegebeter, for eksempel precerebralt hos aterosklerotiske pasienter, og å motvirke embolifare fra murale tromber i hjertet. Det har vært en årelang og fortsatt pågående diskusjon om den beste antitrombotiske behandling etter hjerteinfarkt: platehemming, antikoagulasjon eller begge deler. Enkeltvis er behandlingsprinsippene effektive i forhold til placebo (41) – (43), men det må tilføyes at for acetylsalisylsyre har ingen enkeltstudie vist dette. Metaanalyser har derimot vist en klar reduksjon av vaskulære hendelser på 25 % etter gjennomsnittlig vel to års oppfølging (43). Det foreligger nå data fra flere større randomiserte studier som sammenlikner disse ulike behandlingsregimene opp mot hverandre. Noen resultater er sammenstilt i tabell 1 (44) – (47). Studiene viser at peroral antikoagulasjonsbehandling, alene eller i kombinasjon med acetylsalisylsyre, er mer effektiv enn acetylsalisylsyre alene. Det er også klart vist at for å hente ut effekten av antikoagulasjon må en viss intensitet i behandlingen oppnås. I kombinasjon med acetylsalisylsyre synes INR-verdien å måtte være 2,0 – 2,5, ved antikoagulasjon alene i størrelsesorden 2,5 – 3,5.

Tabell 1

Studier som sammelikner acetylsalisylsyre og antikoagulasjonsbehandling og kombinasjonen etter gjennomgått hjerteinfarkt

Studie	Antall pasienter	Behandling	INR-verdi	Varighet	Endepunkt (%)¹	P-verdi³
CARS (44)	8 803	Acetylsalisylsyre 160 mg		14 måneder	8,6
		Acetylsalisylsyre 80 mg + warfarin 1 mg	1,04		8,8
		Acetylsalisylsyre 80 mg + warfarin 3 mg	1,19		8,4

CHAMP (45)	5 059	Acetylsalisylsyre 162 mg		32 måneder	17,3²
CHAMP (45)	5 059	Acetylsalisylsyre 81 mg + warfarin	1,8	32 måneder	17,6²

ASPECT-2 (46)	999	Acetylsalisylsyre 80 mg		12 måneder	9
		Acetylsalisylsyre 80 mg + antikoagulasjon	2,4		5	0,03
		Antikoagulasjon	3,2		5	0,048

WARIS-II (47)	3 630	Acetylsalisylsyre 160 mg		48 måneder	20,0
		Acetylsalisylsyre 75 mg + warfarin	2,2		15,0	0,001
		Warfarin	2,8		16,7	0,03
[i]

[i] ¹Primært kombinert endepunkt: død, ikke-fatalt reinfarkt eller hjerneslag

²Primært endepunkt mortalitet

³P-verdier gjelder sammenlikning med acetylsalisylsyre

Innvendingene mot langtidsantikoagulasjonsbehandling har vært flere, men risikoen for alvorlig blødning er fremhevet som den viktigste. Resultater fra kliniske studier (tab 2) og andre kliniske data (41, 48) viser imidlertid at blødningsrisikoen ved denne type behandling og indikasjon er moderat, men det forutsetter at pasient og behandlingsapparat kan følge opp behandlingen på en forsvarlig måte. Alvorlig blødning under langtidsantikoagulasjonsbehandling er i større grad relatert til INR-nivå enn til kombinasjon med platehemmer (49). Kostnader ved behandlingen på grunn av INR-kontroller har også vært en innvending. Imidlertid foreligger det helseøkonomiske analyser som viser at når det tas hensyn til de hendelser som spares ved antikoagulasjonsbehandlingens økte effektivitet, blir denne behandlingen ikke mer kostbar enn med acetylsalisylsyre (50). Sannsynligvis kan mange pasienter etter veiledning selv ta et betydelig ansvar i gjennomføringen av behandlingen, blant annet med egenkontroll av INR-nivået (51).

Tabell 2

Større blødninger i henhold til behandlingsregime registrert i postinfarktstudiene i tabell 1. P-verdier gjelder sammenlikning med acetylsalisylsyre

Studie	Behandling	INR-verdi	Større blødning i studieperioden (%)	Blødning per pasient og år	P-verdi
CARS (44)	Acetylsalisylsyre 160 mg		1,5
	Acetylsalisylsyre 80 mg + warfarin 1 mg	1,04	1,7
	Acetylsalisylsyre 80 mg + warfarin 3 mg	1,19	2,0

CHAMP (45)	Acetylsalisylsyre 162 mg			0,72
CHAMP (45)	Acetylsalisylsyre 81 mg + warfarin	1,8		1,28	< 0,001

ASPECT-2 (46)	Acetylsalisylsyre 80 mg		1
	Acetylsalisylsyre 80 mg + antikoagulasjon	2,4	2
	Antikoagulasjon	3,2	1

	Acetylsalisylsyre 160 mg			0,17
WARIS-II (47)	Acetylsalisylsyre 75 mg + warfarin	2,2		0,57	< 0,001
	Warfarin	2,8		0,68	< 0,001

Antikoagulasjonsbehandling kan være mindre egnet for enkelte pasientgrupper. Behandlingen krever godt samarbeid og regelmessighet i medikamentbruk. Dessuten tyder data på at de eldste (over ca. 75 år), diabetikere og pasienter med tidligere gjennomgått infarkt har mindre nytte av warfarin (52). Hvis det ikke finnes tilleggsindikasjon for å antikoagulere (for eksempel atrieflimmer, mekanisk hjerteventil eller venstre ventrikkel-trombe), bør disse gruppene derfor behandles med acetylsalisylsyre. Et økende antall pasienter med akutt hjerteinfarkt behandles primært med perkutan koronar intervensjon, som regel med stentimplantasjon (53). Disse pasientene får rutinemessig antitrombotisk behandling etterpå med kombinasjonen acetylsalisylsyre og klopidogrel.

Etter ustabilt koronarsyndrom manifestert som ustabil angina eller non-Q-hjerteinfarkt har dobbel blodplatehemming med acetylsalisylsyre og klopidogrel vist seg bedre enn acetylsalisylsyre alene (31). Klopidogrel eller kombinasjoner med dette er imidlertid ikke sammenliknet med antikoagulasjonsbehandling i postinfarktstudier. Dersom de perorale direkte trombinhemmerne viser seg effektive og trygge, vil man også måtte utprøve dette prinsipp i større sammenliknende studier på pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt (54).

Sekundærprofylakse etter perkutan koronar intervensjon

Ved denne behandlingen åpnes stenoserte eller okkluderte koronararterier med kateterbaserte teknikker (55). Den primære angiografiske og kliniske suksessraten er høy. På kortere eller lengre sikt kan imidlertid resultatene påvirkes av to spesielle former for komplikasjoner. For det første kan det inntre en subakutt (definert som 2 – 30 dager etter behandlingen) okklusjon av den behandlede arterien. De kliniske konsekvenser kan være alvorlige med død eller infarkt til følge (56). For det andre kan det oppstå restenose på det behandlede sted. Denne inntrer gjerne i løpet av de første 3 – 6 månedene etter inngrepet og skyldes en reparasjonsprosess på skadestedet som skyter over målet med eksessiv celleinnvekst og bindevevsdanning, som igjen kan stenosere karlumen (57).

En rekke forskjellige antitrombotiske regimer har vært forsøkt for å forhindre subakutte trombotiske okklusjoner. Foreløpig synes kombinasjonen av acetylsalisylsyre og klopidogrel å være den beste (58). Behandlingens varighet etter inngrepet er ikke avklart, men minst fire uker anbefales. Det foreligger data som tyder på at det kan være gunstig å fortsette kombinasjonsbehandlingen (acetylsalisylsyre 75 mg + klopidogrel 75 mg per dag) opp til 9 – 12 måneder, men nytte i forhold til kostnad ved behandling utover tre måneder er omdiskutert (59). En lett økning av blødningsrisiko må forventes ved slik langtidsbehandling (32, 60). Acetylsalisylsyre bør i prinsippet gis livslangt.

En rekke ulike medikamentelle behandlingsregimer for å hindre restenose har vært utprøvd, uten at noen konsistente effekter er funnet (61). De beste resultater hittil er oppnådd med medikamentdekkede stenter, som lokalt frigjør antiproliferative prinsipper som taxol eller sirolimus (62), men disse stentene er foreløpig kostbare.

Sekundærprofylakse etter koronar bypasskirurgi

Til tross for et økende antall kateterbaserte koronarintervensjoner har antallet koronare bypassoperasjoner i Norge vært stabilt de senere år, vel 3 000 per år (63). Bypasskirurgi er mest aktuelt ved flerkarsykdom. I tillegg til et arterielt graft legges oftest ett eller flere venegraft. Mens arterielle graft vanligvis fungerer godt over lang tid, mer enn 90 % er rapportert å være åpne etter ti år (64), har venegraftene en tendens til å okkludere over tid. Okklusjon av venegraft kan tilkomme tidlig etter operasjonen, opptil 20 – 30 % kan okkluderes i løpet av det første postoperative året (65). De tidlige okklusjonene er som regel trombotisk betinget (66). Etter det første året reduseres okklusjonsraten av venegraft til 2 – 4 % per år. Patogenesen er en akselerert ateroskleroseprosess, venegraftsykdom, kjennetegnet av intimahyperplasi med innvekst av myointimale celler og danning av intercellulærsubstans. Senere tilkommer mer konvensjonelle aterosklerotiske forandringer, og som i arterier er oftest den endelige okklusjon forårsaket av en trombose (66). Ikke uventet er langtidsresultatene etter bypasskirurgi relatert til grad av åpentstående graft (67).

Sentralt i profylaksen etter bypasskirurgi er derfor igjen antitrombotisk behandling. Både platehemming og antikoagulasjonsbehandling har vært utprøvd. Når det gjelder arterielle graft, okkluderes disse sjelden, og det er ikke vist at antitrombotisk behandling influerer på dette (68). Venøse graftokklusjoner reduseres imidlertid både med platehemmende behandling og med antikoagulasjonsbehandling. Det er et poeng å starte tidlig med behandlingen, helst det første postoperative døgn (65). Når acetylsalisylsyre har vært sammenliknet med peroral antikoagulasjonsbehandling, har studiene ikke vist forskjeller i okklusjonsratene etter ett år (69, 70). På grunn av behandlingens enkle gjennomføring vil derfor acetylsalisylsyre i dose 75 – 160 mg per dag være det naturlige førstevalg. Foreligger det egen indikasjon for antikoagulasjon, er denne effektiv også mot graftokklusjon. INR-nivået bør ligge i området 2,5 – 3,5 (69, 70). Ved intoleranse for acetylsalisylsyre kan klopidogrel være et alternativ.

Aggressiv lipidsenkende behandling med statin har vist seg gunstig hos koronaropererte pasienter (71). Det er også vist at tilskudd med langkjedede n-3-flerumettede fettsyrer i dose 3,4 g per dag reduserer hyppigheten av venøse graftokklusjoner (70). Dette kan skyldes deres antitrombotiske og antiaterosklerotiske egenskaper. Eksperimentelt er det vist at disse fettsyrene kan redusere intimahyperplasi i venegraft (72).

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

Litteratur

1.
Burr ML, Gilbert JF, Holliday RM, Elwood PC, Fehily AM, Rogers S et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: Diet and Reinfarction Trial (DART). Lancet 1989; 333: 757 – 61.
2.
de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, Salen P, Martin J-L, Monjaud I et al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet 1994; 343: 1454 – 9.
3.
Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction. Meta-analysis of cohort studies. Arch Intern Med 2000; 160: 939 – 44.
4.
Hjermann I, Holme I, Leren P. Oslo study diet and antismoking trial. Results after 102 months. Am J Med 1986; 80: 7 – 11.
5.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000; 360: 1455 – 61.
6.
The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383 – 9.
7.
Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001 – 9.
8.
Nygård O, Nordrehaug JE, Refsum H, Ueland PM, Farstad M, Vollset SE. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1997; 337: 230 – 6.
9.
LaRosa JC. Pleiotropic effects of statins and their clinical significance. Am J Cardiol 2001; 88: 291 – 3.
10.
Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7 – 22.
11.
Smith SC, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Cerqueira MD, Dracup K et al. AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update. Circulation 2001; 104: 1577 – 9.
12.
Flather MD, Yusuf S, Køber L, Pfeffer M, Hall A, Murray G et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Lancet 2000; 355: 1575 – 81.
13.
Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ, Rouleau J-L, Køber L, Maggioni AP et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003; 349: 1893 – 906.
14.
Unger T. The role of the renin-angiotensin system in the development of cardiovascular disease. Am J Cardiol 2002; 89 (suppl A): 3A-10A.
15.
Staessen JA, Wang J-G, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001; 358: 1305 – 15.
16.
Otterstad JE, Sleight P. The HOPE study: Comparison with other trials of secondary prevention. Eur Heart J 2001; 22: 1307 – 10.
17.
Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253 – 9.
18.
Rauch U, Osende JI, Fuster V, Badimon JJ, Fayad Z, Chesebro JH. Thrombus formation on atherosclerotic plaques: Pathogenesis and clinical consequences. Ann Intern Med 2001; 134: 224 – 38.
19.
Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. Part 1. N Engl J Med 1992; 326: 242 – 50.
20.
Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. Part 2. N Engl J Med 1992; 326: 310 – 18.
21.
Moreno PR, Bernardi VH, Lopez-Cuellar J, Murcia AM, Palacios IF, Gold HK et al. Macrophages, smooth muscle cells, and tissue factor in unstable angina. Circulation 1996; 94: 3090 – 7.
22.
Rifoul G, Finet G, Ginon I, Andre-Fouet X, Rossi R, Vialle E et al. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coronary syndrome. A three-vessel intravascular ultrasound study. Circulation 2002; 106: 804 – 8.
23.
Awtry EH, Loscalzo J. Aspirin. Circulation 2000; 101: 1206 – 18.
24.
Gum PA, Kottke-Marchant K, Poggio ED, Gurm H, Welsh PA, Brooks L et al. Profile and prevalence of aspirin resistance in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2001; 88: 230 – 5.
25.
Andersen K, Hurlen M, Arnesen H, Seljeflot I. Aspirin non-responsiveness as measured by PFA-100 in patients with coronary artery disease. Thromb Res 2003; 108: 37 – 42.
26.
Cambria-Kiely JA, Gandhi PJ. Possible mechanisms of aspirin resistance. J Thromb Thrombolysis 2002; 13: 49 – 56.
27.
Quinn MJ, Fitzgerald DJ. Ticlopidine and clopidogrel. Circulation 1999; 100: 1667 – 72.
28.
CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329 – 39.
29.
Bertrand ME, Rupprecht H-J, Urban P, Gershlick AH. Double-blind study of the safety of clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin compared with ticlopidine in combination with asprin after coronary stenting. Circulation 2000; 102: 624 – 9.
30.
Bhatt DL, Bertrand ME, Berger PB, L’Allier PL, Moussa I, Moses JW et al. Meta-analysis of randomized and registry comparisons of ticlopidin with clopidogrel after stenting. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 9 – 14.
31.
The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494 – 502.
32.
Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, Fry ETA, DeLago A, Wilmer C et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. JAMA 2002; 288: 2411 – 20.
33.
Hirsch J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association / American College of Cardiology foundation guide to warfarin therapy. Circulation 2003; 107: 1692 – 1711.
34.
Weitz JI, Crowther M. Direct thrombin inhibitors. Thromb Res 2002; 106: V275 – 84.
35.
van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KAA et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003; 24: 28 – 66.
36.
Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA, Wallentin L, Hamm C, McFadden E et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002; 22: 1809 – 40.
37.
Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. beta-blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999; 318: 1730 – 7.
38.
Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 489 – 97.
39.
GISSI-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999; 354: 447 – 55.
40.
Kang JX, Leaf A. Antiarrhythmic effects of polyunsaturated fatty acids: recent studies. Circulation 1996; 94: 1774 – 80.
41.
Smith P, Arnesen H, Holme I. The effect of warfarin on mortality and reinfarction after myocardial infarction. N Engl J Med 1990; 323: 147 – 52.
42.
Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis (ASPECT) Research Group. Effect of long-term oral anticoagulant treatment on mortality and cardiovascular morbidity after myocardial infarction. Lancet 1994; 343: 499 – 503.
43.
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71 – 86.
44.
Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) investigators. Randomised double-blind trial of fixed low-dose warfarin with aspirin after myocardial infarction. Lancet 1997; 350: 389 – 96.
45.
Fiore LD, Ezekowitz MD, Brophy MT, Lu D, Sacco J, Peduzzi P et al. Department of Veterans Affairs Cooperative Studies program clinical trial comparing combined warfarin and aspirin with aspirin alone in survivors of acute myocardial infarction: primary results of the CHAMP study. Circulation 2002; 105: 557 – 63.
46.
van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FWA, Deckers JW, Grobbee DE. Asprin and coumadin after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 study): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 109 – 13.
47.
Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med 2002; 347: 969 – 74.
48.
Hurlen M, Erikssen J, Smith P, Arnesen H, Rollag A. Comparison of bleeding complications of warfarin and warfarin plus acetylsalicylic acid: a study in 3166 outpatients. J Intern Med 1994; 236: 299 – 304.
49.
Anand SS, Yusuf S. Oral anticoagulants in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2003; 41 (suppl s): 62S-69S.
50.
Gianetti J, Gensini G, de Caterina R. A cost-effectiveness analysis of aspirin versus oral anticoagulants after acute myocardial infarction in Italy. Thromb Haemost 1998; 80: 887 – 93.
51.
Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, de Mol BJM, Prins MH, Hutten BA et al. Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic: a randomised cross-over comparison. Lancet 2000; 356: 97 – 102.
52.
Smith P, Arnesen H, Abdelnoor M. Effects of long-term anticoagulant therapy in subgroups after acute myocardial infarction. Arch Intern Med 1992; 152: 993 – 7.
53.
Mangschau A, Bendz B, Eritsland J, Stavnes S, Müller C, Brekke M, Kløw N-E. Ett hundre pasienter behandlet med primær angioplastikk ved akutt hjerteinfarkt Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 775 – 9.
54.
Wallentin L, Wilcox RG, Weaver WD, Emanuelsson H, Goodvin A, Nyström P et al. Oral ximelagatran for secondary prophylaxis after myocardial infarction: the ESTEEM randomised trial. Lancet 2003; 362: 789 – 97.
55.
Vatne K, Kløw N-E. Kateterbehandling av koronarsykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 1994; 114: 3441 – 5.
56.
Cutlip DE, Baim DS, Ho KKL, Popma JJ, Lansky AJ, Cohen DJ et al. Stent thrombosis in the modern era. A pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials. Circulation 2001; 103: 1967 – 71.
57.
Fanelli C, Aronoff R. Restenosis following coronary angioplasty. Am Heart J 1990; 119: 357 – 68.
58.
Leon MB, Baim DS, Popma JJ, Gordon PC, Cutlip DE, Ho KKL et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary artery stenting. N Engl J Med 1998; 339: 1665 – 71.
59.
Eriksson P. Kortare behandlingstid spar miljoner. Läkartidningen 2003; 100: 3220 – 7.
60.
Mehta SR, Yusuf S, Peters RJG, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001; 358: 527 – 33.
61.
Popma JJ, Califf RM, Topol EJ. Clinical trials of restenosis after coronary angioplasty. Circulation 1991; 84: 1426 – 36.
62.
Poon M, Badimon JJ, Fuster V. Overcoming restenosis with sirolimus: from alphabet soup to clinical reality. Lancet 2002; 359: 619 – 22.
63.
Vik-Mo H, Svennevig JL. Store regionale forskjeller i bruk av hjertekirurgi og koronar angioplastikk ved norske sykehus. Hjerteforum 2002; 15: 31 – 7.
64.
Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM. New arteries for old. Circulation 1989; 79: I40 – 5.
65.
Henderson WG, Goldman S, Copeland JG, Moritz TE, Harker LA. Antiplatelet or anticoagulant therapy after coronary artery bypass surgery. Ann Intern Med 1989; 111: 743 – 50.
66.
Cox JL, Chiasson DA, Gotlieb AI. Stranger in a strange land: The pathogenesis of saphenous vein graft stenosis with emphasis on structural and functional differences between veins and arteries. Prog Cardiovasc Dis 1991; 34: 45 – 68.
67.
Gould BL, Clayton PD, Jensen RL, Liddle HV. Association between early graft patency and late outcome for patients undergoing artery bypass graft surgery. Circulation 1984; 69: 569 – 76.
68.
Goldman S, Copeland J, Moritz T, Henderson W, Zadina K, Ovitt T et al. Internal mammary artery and saphenous vein graft patency. Effects of aspirin. Circulation 1990; 82 (suppl 5): IV237 – 42.
69.
van der Meer J, Hillege HL, Koostra GJ, Ascoop CAPL, Pfisterer M, van Gilst WH et al. Prevention of one-year vein graft occlusion after aortocoronary-bypass surgery: a comparison of low-dose aspirin, low-dose aspirin plus dipyridamole, and oral anticoagulation. Lancet 1993; 342: 257 – 64.
70.
Eritsland J, Arnesen H, Grønseth K, Fjeld NB, Abdelnoor M. Effect of dietary supplementation with n-3 fatty acids on coronary artery bypass graft patency. Am J Cardiol 1996; 77: 31 – 6.
71.
Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigators. The effect of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation on obstructive changes in saphenous vein coronary artery bypass grafts. N Engl J Med 1997; 336: 153 – 62.
72.
Landymore RW, Manku MS, Tan M, MacAulay MA, Sheridan B. Effects of low-dose marine oils on intimal hyperplasia in autologous vein grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: 788 – 91.

Kommentarer ( 0 )

Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.

Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Publisert: 1. april 2004

Utgave 7, 1. april 2004

Tidsskr Nor Lægeforen 1. april 2004

124

:

946-9

Publisert: 1. april 2004

Utgave 7, 1. april 2004

Tidsskr Nor Lægeforen 2004

124

:

946-9

PDF

Skriv ut

Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt, bypasskirurgi og perkutan koronar intervensjon

Antiaterosklerotisk behandling

Trombose

Antitrombotisk behandling