Terapeutisk hemaferese

Eli Taraldsrud*, Gerd Selset Aandahl, Knut Stavem, Gunnar Kvalheim, Størker Jørstad Om forfatterne
Artikkel

Hemaferese er et samlebegrep for ekstrakorporal håndtering av blod hos en pasient eller blodgiver for å skille blodceller og plasma. Teknikkene brukes ved fremstilling av blodprodukter, men i denne fremstillingen utelates blodgiving, og begrepet hemaferese brukes synonymt med terapeutisk hemaferese. Hemaferese (aferese) kan inndeles i tre hovedkategorier: plasmautskiftning, plasmamodulasjon og cytaferese. Plasmautskiftning innebærer en fjerning av pasientens plasma hvor plasmavolumet erstattes med albuminløsning, plasma eller annen substitusjonsvæske. Plasmamodulasjon innebærer at pasientens plasma behandles ekstrakorporalt for å fjerne antatt skadelige substanser før tilbakeføring. Cytaferese innebærer samling av blodceller for enten fjerning eller behandling utenfor kroppen. I denne fremstillingen omfatter cytaferese også fotoferese (fotokjemoferese). Stamceller kan høstes fra både perifert blod med hemaferesemaskin eller hentes fra beinmarg. I sistnevnte tilfelle kan hemaferese brukes til å gjøre stamcellekonsentrasjonen høyere i beinmargstransplantatet.

Hemaferese kan utføres med ulike teknikker. Sentrifugeteknikken, der man sentrifugerer fullblod og skiller celler og plasma i ulike fraksjoner, er den eldste. Blodbankene tok den i bruk under den annen verdenskrig for fremstilling av plasmaprodukter (1). Filterteknikken ble introdusert i 1978 og benyttes ved dialyseavdelingene. Fullblod utsettes for en trykkgradient gjennom en mikroporøs membran slik at plasma skilles fra blodceller. Videreutvikling av denne teknologien gjorde det mulig å fjerne patologiske substanser fra plasma selektivt uten bruk av substitusjonsvæsker og uønsket tap av stoffer. Metoden innebærer derfor en plasmamodulasjon og ikke en plasmautskiftning. Det finnes forskjellige varianter av plasmamodulasjon. Man kan bruke membraner med forskjellige porestørrelser eller utsette filtratet for kulde som ved kaskadefiltrasjon og kryofiltrasjon. Et annet prinsipp er bruk av absorpsjonskolonner. Plasmaet blir først separert fra blodcellene og deretter presset gjennom kolonner hvor de patologiske substansene fester seg til dertil egnede ligander (2). Fotoferese er en nyere type hemaferesebehandling. I denne prosessen blir «buffy-coat» (hvitcellelaget etter sentrifugering) eksponert for fotoaktivert 8-metoksypsoralen. Dette ser ut til å øke immunogenisiteten til T-lymfocytter. Mekanismen er ennå ikke fullstendig klarlagt (3).

Blodbanker, dialyseavdelinger og enkelte spesialinstitusjoner behandler delvis de samme pasientgruppene og bruker de samme teknikkene til ulike formål. I mange land har spesialister som gjør terapeutisk hemaferese dannet egne foreninger, og de har gjennom mange år bidratt til en systematisk registrering av informasjon for å bedre kvalitet og sikkerhet (4 – 8). I Norge har det til nå ikke vært noen samlet registrering av hemaferesevirksomheten. Norsk Nefrologiregister samler årlig inn data om pasienter som behandles ved nyreavdelinger, inkludert antall plasmautskiftninger utført ved norske dialyseavdelinger. Norsk Forening for immunologi og transfusjonsmedisin utformer også årlig en statistikk over pasientbehandlinger utført ved blodbanker i Norge (9). Institusjonene som gjør stamcellehøsting, leverer statistikk til European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) (10).

Formålet med denne artikkelen er å kartlegge terapeutisk hemaferesevirksomhet i Norge, med vekt på indikasjoner, antall behandlinger og bivirkninger. Videre var det ønskelig å sammenlikne tallene med det som er rapportert i Sverige.

Materiale og metode

I desember 2000 ble det sendt ut et spørreskjema til 38 blodbanker og dialyseenheter ved alle landets region- og sentralsykehus. Alle institusjonene fikk også en oversikt over deltakerne i undersøkelsen med forespørsel om å gi tilbakemelding dersom de kjente til andre institusjoner som utførte hemaferesebehandling.

Spørreskjemaet bygde på det som benyttes i Sverige – for å sikre relevans av spørsmålene og for sammenlikningens skyld (7). Det ble spurt om totalt antall prosedyrer ved avdelingen, antall prosedyrer etter behandlingsteknikk og pasienter etter diagnoseindikasjon. Dataene fra spørreskjemaet ble arrangert i regneark (Microsoft Excel versjon 9.0). Beregninger av behandlinger per innbygger er basert på befolkningstall ved utgangen av år 2000 fra Statistisk sentralbyrå i Norge og det svenske Statistiska centralbyrån (11, 12). Tallene fra Sverige er fra det svenske afereseregistret (7). Allogene stamcellehøstinger utført for utenlandske pasienter ble holdt utenfor.

Resultater

Alle 38 institusjoner svarte på spørreskjemaet. Totalt utførte 17 dialyseenheter, sju blodbanker og to spesialinstitusjoner til sammen 2 141 prosedyrer (tab 1). De resterende 12 enhetene gjorde ikke terapeutisk hemaferese. Dialyseenhetene utførte 68 % av prosedyrene, blodbankene 26 % og de to spesialinstitusjonene 6 % (tab 2).

Tabell 1  Terapeutiske hemafereseprosedyrer og stamcellehøstinger utført i Norge i år 2000

Helseregion

Sykehus

Avdeling

Antall prosedyrer

Antall pasienter

Øst

Det Norske Radiumhospital

Stamcellelaboratoriet

77

44

Ullevål universitetssykehus

Blodbank

90

27

Ullevål universitetssykehus

Dialyse

46

6

Rikshospitalet

Immunologisk institutt

48

35

Rikshospitalet

Dialyse

270

25

Akershus Universitetssykehus

Blodbank

150

21

Sykehuset Østfold

Dialyse

84

4

Oppland sentralsykehus Lillehammer

Dialyse

0

0

Sør

Buskerud sentralsykehus

Dialyse

31

6

Sentralsykehuset i Vestfold

Dialyse

66

1

Telemark sentralsykehus

Dialyse

3

1

Aust-Agder sentralsykehus Arendal

Dialyse

28

5

Vest-Agder Sentralsykehus

Dialyse

0

0

Vest

Sentralsjukehuset i Rogaland

Blodbank

1

1

Sentralsjukehuset i Rogaland

Dialyse

145

3

Haukeland Universitetssykehus

Blodbank

247

54

Haukeland Universitetssykehus

Dialyse

139

12

Sentralsjukehuset i Sogn og Fjordane

Blodbank

15

3

Sentralsjukehuset i Sogn og Fjordane

Dialyse

6

1

Midt-Norge

Sentralsykehuset i Møre og Romsdal

Dialyse

17

3

St. Olavs Hospital

Blodbank

32

18

St. Olavs Hospital

Dialyse

441

40

Innherred Sykehus

Dialyse

85

4

Nord

Nordland sentralsykehus

Dialyse

59

7

Universitetssykehuset Nord-Norge

Blodbank

9

9

Universitetssykehuset Nord-Norge

Dialyse

44¹

8

Sum

2 141

338

[i]

[i] 1  Inkludert 1 pasient som ble behandlet med 14 LDL-afereser ved Kirkenes sykehus

Tabell 2  Hemaferesebehandling: Antall prosedyrer fordelt på blodbanker og dialyseavdelinger i Norge og Sverige

Norge (2000)

Sverige (1999)¹

Type avdeling

Antall

%

Per 100 000 innbyggere

Antall

 %

Per 100 000 innbyggere

Blodbanker

552

26

12

2 816

56

32

Dialyseavdelinger

1 464

68

33

1 471

29

17

Andre

125

6

3

751

15

8

Sum

2 141

100

48

5 038

100

57

[i]

[i] ¹  Svenske data er hentet fra Norda & Stegmayr 7

I forhold til innbyggertall ble det utført flest terapeutiske hemafereseprosdyrer (antall prosedyrer ekskludert stamcellehøstinger) i Helseregion Midt-Norge, 85/100 000 innbyggere, videre utførte Helseregion Vest 58/100 000 innbyggere, Helseregion Øst 38/100 000 innbyggere, Helseregion Nord 22/100 000 innbyggere og Helseregion Sør 15/100 000 innbyggere.

Det ble utført 1 188 plasmautskiftninger, 255 plasmamodulasjoner, 223 stamcellehøstinger og 260 fotofereser. Samtlige fotofereser ble utført ved dialyseavdelingen ved St. Olavs Hospital i Trondheim. Totalt antall terapeutiske afereseprosedyrer var 1 918, noe som gir 42,5 per 100 000 innbyggere (tab 3).

Tabell 3  Antall terapeutiske hemafereser og stamcellehøstinger etter teknikk benyttet i Norge og Sverige

Norge (2000)

Sverige (1999)¹

 

Antall

Per 100 000 innbyggere

Antall

Per 100 000 innbyggere

Plasmautskiftningsteknikk

1 188

26,4

2 591

29,2

Sentrifuge²

239

5,3

1 933

21,8

Filtrasjon

949

21,1

658

7,41

Plasmamodulasjonsteknikk

255

5,7

772

8,6

Kaskadefiltrasjon/andre teknikker

27

0,6

0

 0

Protein A-adsorpsjon

0

0,0

302

3,4

LDL-adsorpsjon

228

5,1

470

5,3

Cytafereser

Ekstrakorporal fotokjemoferese

260

5,8

595

6,7

Erytrocyttafereser

212

4,6

57

0,6

Trombocyttafereser

1

0,0

10

0,1

Leukafereser

2

0,0

58

0,7

Totalt antall terapeutiske afereseprosedyrer

1 918

42,5

4 084

46,1

Stamcellehøsting

223

5,0

821

9,3

Stamcellehøsting fra blod

206

4,6

790

9,3

Hemaferese av beinmarg

17

0,4

31

0,35

[i]

[i] ¹  Svenske data er hentet fra Norda & Stegmayr (7) og Rut Norda, (personlig meddelelse)

²  Sentrifugesystem ble benyttet ved hhv. 20 % og 75 % av prosedyrene i Norge og Sverige

De hyppigste indikasjonene for plasmautskiftning var Guillain-Barrés syndrom, myastenia gravis, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)/hemolytisk uremisk syndrom (HUS) og hyperkolesterolemi. Hyperkolesterolemi var den hyppigste indikasjonen for plasmamodulasjon. De tre hyppigste indikasjonene for stamcellehøsting var myelomatose, non-Hodgkins lymfom og cancer testis/germinalcelletumor (tab 4). De hyppigste indikasjonene for fotoferese var ulike former for kutant T-cellelymfom og progredierende sklerodermi. For de fleste erytrocyttaferesene var indikasjonen arvelig hemokromatose.

Tabell 4  Indikasjon for stamcelleafereser

Diagnose

Norge (2000)

Sverige (1999)¹

Totalt antall behandlinger

Totalt antall pasienter

Antall pasienter per 100 000 innbyggere

Totalt antall pasienter

Antall pasienter per 100 000 innbyggere

Myelomatose

69

42

0,9

103

1,2

Non-Hodgkins lymfom

65

40

0,9

58

0,7

Cancer testis/germinalcelletumor

18

10

0,2

10

0,1

Allogene donorer

17

12

0,3

93

1,0

Annet lymfom

12

6

0,1

0

  0

Osteosarkom

11

6

0,1

0

  0

Kronisk myelogen leukemi

8

8

0,2

45

0,5

Akutt lymfatisk leukemi

2

1

0,0

9

0,1

Brystkreft

0

0

0

16

0,2

Akutt myelogen leukemi

0

0

0

25

0,2

Kronisk lymfatisk leukemi

0

0

0

4

0,0

Andre

21

12

0,3

86

1,0

Sum

223

137

3,0

449

5,1

[i]

[i] ¹  Svenske data er hentet fra Norda & Stegmayr (7) og Rut Norda (personlig meddelelse)

Diskusjon

I Norge står dialyseavdelingene for den største andelen av prosedyrene, ulikt situasjonen i mange andre land (4, 7). Likeledes benyttes sentrifugesystemer mindre hyppig enn i Sverige. En forklaring på dette forholdet kan være at svenske blodbanker har lengre tradisjon med pasientbehandling. Hemafereseutstyr ble tatt i bruk i større omfang på et tidligere tidspunkt i svenske blodbanker fordi Sverige hadde en egen nasjonal plasmafraksjoneringsindustri, i motsetning til Norge.

I forhold til befolkningstallet er totalmengden av terapeutiske hemafereser nokså likt i Norge og Sverige. Andre lands registreringer antyder at Sverige og Norge har dobbelt så mange prosedyrer per innbygger som det som er vanlig, men det er noe uklart om tallene er helt sammenliknbare (7). Fordelingen av hemafereser innen hver helseregion i forhold til folketall viser også betydelige forskjeller. Dette kan forklares dels ved at pasienter behandles på tvers av helseregioner, ut fra forskjeller i behandlingstradisjoner og tilgang på afereseutstyr og personell eller det kan være et tilfeldig funn på grunn av få pasienter.

I Norge gjøres det flere plasmautskiftninger enn plasmamodulasjoner. Dette gjelder også Sverige, men i forhold til folketallet gjøres det der flere plasmamodulasjoner. Internasjonalt anses nå plasmamodulasjon som en mer moderne behandlingsform ved flere indikasjoner (13). Når det gjelder de hyppigste diagnosegrupper for plasmautskiftning og plasmamodulasjon samlet, er det ikke noen store forskjeller mellom Norge og Sverige. Dette er også behandlingsindikasjoner som er godt dokumentert (14 – 17).

Indikasjonene for å utføre stamcellehøsting synes å være forskjellige i Norge og Sverige. Mens fagmiljøene i Norge har satt opp nasjonale anbefalinger for hvilke pasienter som bør tilbys høydose cellegiftbehandling med stamcellestøtte, foreligger det ikke slike nasjonale retningslinjer i Sverige. Dette kan ha medført at man i Norge har hatt en mer restriktiv holdning til bruk av stamceller enn man har i vårt naboland. I to utredninger fra tidlig i 1990-årene ble også behandlingskapasiteten i Norge betegnet som utilstrekkelig (18, 19).

Et interessant særtrekk ved Norge er bruken av erytrocyttafereser ved behandling av hemokromatosepasienter. I Sverige behandles disse sannsynligvis overveiende med venesectio. Erytrocyttaferesene gjøres hovedsakelig ved blodbanken ved Haukeland Universitetssykehus, hvor man har funnet flere fordeler ved behandling med cytaferese fremfor venesectio (Friis Andersen M, Poster ved International Society of Blood and Transfusion Congress 2001, Paris).

Det er enkelte svakheter ved undersøkelsen. Data er basert på besvaring av spørreskjema, noe som medfører risiko for unøyaktighet i rapporteringen. Vi kan ikke heller med sikkerhet fastslå at vi har mottatt informasjon fra alle enheter som driver hemaferesevirksomhet. De norske tallene sammenliknes også med de siste tilgjengelige svenske tall, som var fra 1999. Mange av sykdommene som behandles har lav insidens, slik at tilfeldigheter i stor grad kan påvirke resultatet ved registreringen.

Dette er den første samlede oversikten over hemaferesebehandling i Norge. En slik registrering kan være til hjelp for intern evaluering av produksjon og kvalitet og samtidig et redskap for å holde seg à jour med resten av fagmiljøet. I tillegg har sentrale myndigheter behov for å overvåke praksis i Norge, for å vurdere nytten av behandlingen som tilbys og om det nasjonale behandlingstilbudet er tilstrekkelig.

Vi konkluderer med at hemaferesebehandling utføres i alle helseregioner. Dialyseavdelingene står for majoriteten av behandlingene. Totalmengde og hovedindikasjoner skiller seg lite fra tilsvarende svenske data med unntak av stamcellehøsting og erytrocyttafereser.

Vi takker H.E. Heier, C.A. Akkøk, H. Gumundsdottir, Ullevål universitetssykehus; B.G. Solheim, P. Fauchald, Rikshospitalet; O.H. Hunderi, Sykehuset Østfold, Fredrikstad; K. Selvig, Sykehuset Buskerud; J.S. Hjelmesæth, Sykehuset Vestfold, Tønsberg; P.T. Lyngdal, Sykehuset Telemark; G.W. Berentsen, Aust-Agder Sykehus; G. Kristoffersen, H. Bergrem, Sentralsjukehuset i Rogaland; T.A. Hervig, E. Svarstad, Haukeland Universitetssykehus; M. Friis Andersen, A. Dale, Førde Sentralsjukehus; A.J. Skarbøvik, Ålesund Sjukehus; T. Moen, St. Olavs Hospital; O. Aakervik, H. Hallan, Sykehuset i Levanger; E. Vasdahl Bjørbæk, Nordlandssykehuset i Bodø; A. Husebekk, B.O. Eriksen, Universitetssykehuset Nord-Norge, for deres bidrag til studien.

Anbefalte artikler