Biopsi av vaktpostlymfeknute ved brystkreft

Diskusjon

I anbefalingene fra en konsensuskonferanse om vaktpostlymfeknutens rolle ved brystkreft i Philadelphia i 2001 (9) blir kirurger oppfordret til å utføre de første 20 – 30 biopsiene av vaktpostlymfeknuten parallelt med konvensjonelt aksilletoalett, dette som ledd i opplæringen, og å tilstrebe en deteksjonrate på mer enn 95 %. I vårt materiale ble alle inngrep utført av den samme kirurgen. De første 32 pasientene ble operert med biopsi av vaktpostlymfeknute og aksilletoalett. Deteksjonsraten var 98 %, i overensstemmelse med hva andre har funnet (5).

Vi har erfart at bildetaking med pasienten stående gir bedre separasjon mellom injeksjonssted og vaktpostlymfeknute enn når pasienten ligger, og dette bidrar nok til vår høye deteksjonsrate (11). Viktig for den høye deteksjonsraten er også kombinert bruk av blåfarge og nukleærmedisinsk teknikk.

En stor fordel med biopsi av vaktpostlymfeknute er muligheten for en grundig undersøkelse av noen få lymfeknuter med størst sannsynlighet for å inneholde tumorvev. Det foreligger imidlertid ingen internasjonal standardisering av den histopatologiske undersøkelsen av vaktpostlymfeknuten. Antall anbefalte histologiske snitt fra lymfeknuten varierer fra ett til mer enn 30 (12) – (14). Enkelte patologer foretrekker «imprintcytologi» i stedet for frysesnittsundersøkelse (15). Noen fraråder bruk av immunhistokjemi (9), mens andre anbefaler det, siden metastaser til ikke-vaktpostlymfeknuter er sett der hvor metastaser i vaktpostlymfeknuten kun er påvist immunhistokjemisk (16) – (18). Ved Radiumhospitalet utføres tilleggsundersøkelse med immunhistokjemi. Vi fant ingen metastaser i lymfeknutene i aksilletoalettet der hvor vaktpostlymfeknutene var uten tumorvev.

55 % av pasientene med metastaser til vaktpostlymfeknutene fikk diagnosen peroperativt. 28 % fikk påvist metastase ut fra det innstøpte snittet og 17 % ved immunhistokjemi. 45 % måtte derfor reopereres med aksilletoalett senere. Opptil 50 % av vaktpostlymfeknutene er rapportert å være falskt negative ved den intraoperative frysesnittsundersøkelsen (19, 20). Seriesnitting og immunhistokjemisk undersøkelse av frysesnittet kan øke oppdagelsesraten (21), men dette er både tidkrevende og kostbart. Alternativt kan man foreta en biopsi av vaktpostlymfeknute i lokalanestesi, undersøke denne etter formalinfiksering, og deretter planlegge videre kirurgisk behandling av lesjonen i brystet med eventuelt aksilletoalett i samme seanse senere (22).

Biopsi av vaktpostlymfeknute har aktualisert debatten om betydningen av små metastaser. I vårt materiale ble metastaser < 0,1 mm sett både på frysesnitt og ved immunhistokjemisk undersøkelse. Små metastaser defineres som mikrometastaser hvis de måler 0,2 – 2 mm, og som submikrometastaser hvis de måler <= 0,2 mm (9). En del større studier har vist redusert overlevelse ved funn av mikrometastaser (23), mens den prognostiske verdi av submikrometastaser er usikker (12). I hvilken grad funn av submikrometastaser skal føre til en stadieforskyvning, er derfor ikke avklart. Foreløpig anbefales det ikke å basere behandling av pasienten på funn av små tumorgrupper kun påvist immunhistokjemisk (9). To av våre pasienter med metastaser <= 0,1 mm ble operert med partiell disseksjon av nedre del av aksillen, mens de andre pasientene med submikrometastaser fikk utført et konvensjonelt aksilletoalett.

Hos 83 % av pasientene med metastaser var kun vaktpostlymfeknutene positive. Dette er en høyere andel enn det andre har rapportert (23, 24). Forskjellen kan delvis forklares ved at enkelte har undersøkt ikke-vaktpostlymfeknutene med seriesnitting og immunhistokjemi, hvilket øker oppdagelsesraten med 15 – 20 % (18, 24). I vårt materiale ble det kun tatt rutinesnitt fra disse lymfeknutene, slik Fitzgibbons og medarbeidere anbefaler (1).

Vi fant en sammenheng mellom størrelse på tumorvev i vaktpostlymfeknuten og metastaser til de øvrige aksillære lymfeknutene. Kun pasienter med metastaser > 4,5 mm i vaktpostlymfeknuter hadde metastaser til andre aksillære lymfeknuter, og dette utgjorde 42 % av vaktpostlymfeknutene med tumor > 2 mm. Turner og medarbeidere (24) fant at 63 % av pasientene med metastaser > 2 mm i vaktpostlymfeknuten, hadde spredning til de øvrige aksillære lymfeknutene, mens kun 26 % av pasientene med metastaser <= 2 mm i vaktpostlymfeknuten hadde metastaser til ikke-vaktpostlymfeknuter.

Biopsi av vaktpostlymfeknute gjøres ved invasivt karsinom (9, 12). Enkelte anbefaler metoden også ved duktalt carcinoma in situ (25), ved duktalt carcinoma in situ med mikroinvasjon eller ved duktalt carcinoma in situ med stor tumorutbredelse (9). Andre advarer mot faren for overbehandling av duktalt carcinoma in situ (26). Vi fant ingen metastaser i vaktpostlymfeknutene hos våre tre pasienter med duktalt carcinoma in situ. Risikoen for metastaser til aksillære lymfeknuter er angitt til mindre enn 1 % ved duktalt carcinoma in situ og til 3 % ved duktalt carcinoma in situ med mikroinvasjon (27).

Man begynner å få en viss oppfølgingstid på pasienter som kun har fått utført biopsi av vaktpostlymfeknute. I et arbeid fra Nederland fant man 14 måneder etter primæroperasjon tilbakefall av tumor i aksillen hos én av 100 pasienter (28). Dette tilsvarer den tilbakefallsprosenten man har sett ved konvensjonelt aksilletoalett (29).

Biopsi av vaktpostlymfeknute fordrer samarbeid mellom kirurg, nukleærmedisiner og patolog. Metoden virker tilfredsstillende ved kombinert undersøkelse med radioisotop og blåfarge. Tilleggsundersøkelse med immunhistokjemi øker sensitiviteten til den histologiske undersøkelsen. Metastaser som er < 0,2 mm og/eller kun er påvist immunhistokjemisk, bør bemerkes spesielt i den histopatologiske rapporten inntil deres betydning er avklart.