Påvirker takster og refusjonsregler praksis?

Atle Fretheim, Kari Håvelsrud, Signe Flottorp, Andrew D. Oxman Om forfatterne

Helsemyndighetene har ansvar for at det er god kvalitet på helsetjenestene som tilbys, og for at kostnadsutviklingen holdes under kontroll. Effekten av tiltak for kvalitetsforbedring er stort sett usikker, og i den grad det er gjort gode studier for å undersøke virkningen av slike tiltak, har resultatene ofte vært skuffende (1).

Det finnes lite robust kunnskap om hvordan forskjellige betalingsmetoder, f.eks. bruk av takstsystem, påvirker praksis (2, 3). I hvilken grad norske leger tar hensyn til refusjonsreglene når de forskriver medikamenter på blåresept er også uvisst. Rikstrygdeverket har begrenset mulighet til å kontrollere at vilkårene for refusjon er oppfylt, f.eks. at kolesterolnivået er over 8 mmol/l etter ett års kostbehandling hos personer som får refundert kolesterolsenkende midler uten å ha familiær hyperlipoproteinemi eller symptomgivende hjerte- og karsykdom (4).

I planleggingen av et prosjekt ønsket vi å identifisere tiltak som kunne oppmuntre leger til å gjennomføre beregning av risiko for hjerte- og karsykdom når de vurderte oppstart av medikamentell behandling av hypertensjon eller hyperkolesterolemi. Å knytte en takst til prosedyren var et av tiltakene vi vurderte. Vi var også interessert i finne ut om norske allmennleger tar hensyn til vilkårene for refusjon av kolesterolsenkende legemidler når de skriver ut slike medikamenter på blåresept.

Materiale og metode

Spørsmålene våre var del av et spørreskjema som ble sendt ut til 265 leger sommeren 2001. Disse legene hadde deltatt i et forskningsprosjekt (5), og spørreskjemaet dreide seg i første rekke om evaluering av dette. 90 % av alle legekontorer i Norge som brukte journalsystemet WinMed var invitert til å delta i prosjektet. Av de inviterte kontorene var det 120 (41 %) som ble med. Det er de 265 legene som arbeidet ved disse kontorene som vi sendte spørreskjemaet til. De som ikke svarte, ble purret på én gang per faks.

Vi spurte legene om de pleide å beregne risiko for hjerte- og karsykdom hos pasienter når blodtrykks- eller kolesterolsenkende behandling ble vurdert, og om det å knytte en takst til bruk av tabeller eller dataprogrammer for risikoberegning ville øke sannsynligheten for at de ville benytte slike hjelpemidler. Svarene ble avgitt på en skala fra 1 («helt uenig») til 5 («helt enig»). I analysen tolket vi svarene 1 og 2 som «uenig», 3 som «nøytral», og 4 og 5 som «enig».

En person med høy risiko for hjerte- og karsykdom ble beskrevet i spørreskjemaet. Pasienten oppfylte ikke Rikstrygdeverkets vilkår for refusjon av kolesterolsenkende midler (4). Legene ble spurt om de ville benyttet blåresept til denne pasienten, og ev. hvorfor ikke. To av oss (KH og SF) leste gjennom svarene uavhengig av hverandre og vurderte om begrunnelsen viste til at pasienten ikke oppfylte kriteriene for refusjon eller ei.

Resultater

136 (51 %) av legene returnerte spørreskjemaet. 20 av legene mottok ikke spørreskjemaet, enten fordi de hadde flyttet eller av andre grunner. Dersom vi justerer for dette, blir svarprosenten 57. Enkelte av legene besvarte ikke alle spørsmålene. Fordelingen av svar er vist i tabell 1.

Tabell 1 Fordeling av svar

Jeg beregner vanligvis risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom hos slike pasienter i min praksis i dag¹

n

Andel ( %) (95 % konfidensintervall)

Enig

32

24 (17 – 31)

Nøytral

38

29 (21 – 37)

Uenig

61

46 (37 – 54)

Vet ikke

1

1 (0 – 3)

Sum

132

100

Det er mer sannsynlig at jeg ville bruke tabeller eller dataprogrammer for risikoberegning dersom det var knyttet en takst til det¹

n

Andel ( %) (95 % konfidensintervall)

Enig

35

27 (19 – 35)

Nøytral

15

12 (6 – 18)

Uenig

75

57 (48 – 66)

Vet ikke

5

4 (1 – 7)

Sum

130

100

Jeg ville forskrive kolesterolsenkende medikament på blåresept til denne pasienten²

n

Andel ( %) (95 % konfidensintervall)

Ja

70

54 (45 – 63)

Nei

36

27 (19 – 35)

Vet ikke

25

19 (12 – 26)

Sum

131

100

[i]

[i] ¹  Spørsmålet var knyttet til utsagnet «Mange retningslinjer anbefaler å beregne personers risiko for å utvikle hjerte- og karsykdom når man vurderer å starte med blodtrykks- eller kolesterolsenkende medisin»

²  Spørsmålet var knyttet til denne pasientbeskrivelsen: «En 60 år gammel mann med litt forhøyet blodtrykk (150/90 mm Hg), totalkolesterolnivå på 7,5 mmol/l og HDL-kolesterolnivå på 1,0 mmol/l. Røyker. Han har forsøkt livsstilsendringer i 5 – 6 måneder, men har bare klart å kutte litt ned på røykingen, og verken kolesterolnivå eller blodtrykk har gått ned»

24 % oppgav at de pleide å beregne risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom når bruk av blodtrykks- eller kolesterolsenkende medikamenter ble vurdert. 27 % av legene var enige i at det var mer sannsynlig at de ville bruke tabeller eller dataprogrammer for risikoberegning dersom det var knyttet en takst til det. 53 % av legene ville benyttet blåresept til den beskrevne pasienten. 47 % svarte «nei» eller «vet ikke». Av disse henviste bare 30 % til at pasienten ikke oppfylte kravene til refusjon.

Diskusjon

Legene som besvarte våre spørsmål, kan ikke antas å være et representativt utvalg av legepopulasjonen i Norge. Derfor må resultatene tolkes med forsiktighet. Det kan heller ikke tas for gitt at legenes oppfatninger om egen atferd er realistiske. Avstanden mellom rapportert og reell atferd kan være stor.

Til tross for at legene som deltok i undersøkelsen kanskje utgjør en mer homogen gruppe enn allmennleger generelt, var det liten grad av samstemmighet blant dem. Det er rimelig å anta at fordelingen av svar ville vært minst like sprikende dersom alle norske allmennleger hadde deltatt. Undersøkelsen gir med andre ord god grunn til å tro at det er stor variasjon fra lege til lege når det gjelder disse spørsmålene.

At bare 14 % (30 % av 47 %) av dem som svarte ser ut til å respektere refusjonsreglene for forskrivning av kolesterolsenkende medikamenter, gir grunn til ettertanke. En del av forklaringen kan være at personen som ble beskrevet, hadde høy risiko for å utvikle hjerte- og karsykdom. Det å starte medikamentell behandling ville være i tråd med anbefalingene som gis i mange kliniske retningslinjer. Hvorvidt legene bevisst ville overprøve refusjonsreglene eller simpelthen ikke kjenner regelverket, vet vi ikke.

Takstsystemet og refusjonsreglene er to av virkemidlene som myndighetene bruker for å påvirke legers atferd. Vår undersøkelse kan tyde på at disse tiltakene ikke er særlig virksomme når det gjelder å regulere forskrivning av kolesterolsenkende legemidler. Kontrollerte studier må gjennomføres dersom man vil vite hvorvidt slike tiltak har effekt eller ei.

Fakta
  • Takstsystem og refusjonsregler er to tiltak som er i bruk for å påvirke legers praksis

  • Det er usikkert hvor virksomme slike tiltak er

  • Vår spørreundersøkelse blant noen norske allmennleger gir grunn til å sette spørsmålstegn ved effekten av takstsystem og refusjonsordninger når det gjelder forskrivning av kolesterolsenkende medisiner

Innholdet i artikkelen er uttrykk for forfatternes vurderinger og er ikke nødvendigvis sammenfallende med oppfatningene til Sosial- og helsedirektoratet.
1

Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, Haynes RB. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. CMAJ 1995; 153: 1423 – 31.

2

Giuffrida A, Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sergison M, Leese B et al. Target payments in primary care: effects on professional practice and health care outcomes. I: The Cochrane Library. Issue 4, 2001. Oxford: Update Software, 2001.

3

Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A et al. Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians. I: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software, 2001.

4

Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr, §  9 pkt. 12, 2002. http://www.lovdata.no/for/sf/hd/hd-19970418-0330.html (16.4.2002).

5

Flottorp S, Oxman AD, Håvelsrud K, Treweek S, Herrin J. Cluster randomised trial of tailored interventions to improve the management of urinary tract infections in women and sore throat. BMJ 2002; 325: 367 – 70.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler