Diskusjon
Det er per i dag gode muligheter for å diagnostisere prostatakreft, men det er usikkert i hvilken utstrekning behandling påvirker sykdomsforløpet (3).
Brakyterapi er en behandlingsmetode som i økende grad benyttes i andre vestlige land som et alternativ til radikal kirurgi eller ekstern strålebehandling ved behandling av organlokalisert prostatakreft. I Norge tilbys pasienter behandling med radikal prostatektomi, ekstern strålebehandling eller primær observasjon og hormonterapi og/eller stråleterapi ved progrediering. Selv om denne rapporten viser at den vitenskapelige dokumentasjonen om de kliniske effekter av brakyterapi er begrenset, mangler det også god dokumentasjon for nytten av de eksisterende behandlingsmetoder.
Radikal prostatektomi ved prostatakreft utføres ved om lag 20 sykehus i Norge, med en gjennomsnittlig liggetid på ni dager. Inngrepet er forholdsvis omfattende og gir pasienten en viss rekonvalesensperiode. Ekstern bestråling utføres som oftest poliklinisk og krever ikke narkose. Behandlingen utføres per i dag ved åtte sykehus i Norge, og strekker seg over sju uker med fem daglige behandlingssesjoner. Dersom pasienten bor langt fra sykehus som tilbyr behandling, må han enten bo på sykehotell, være innlagt i sykehus eller bruke en vesentlig del av behandlingsdagene til reise. Brakyterapi gjøres i narkose, ved lavdoserate kan dette gjøres poliklinisk og pasienten er i prinsippet «ferdigbehandlet» i løpet av en dag.
I en situasjon med tilsynelatende likeverdige behandlingsmetoder vil pasientenes preferanser når det gjelder behandling kunne omfatte vurderinger av klinisk effekt, bivirkninger og forventet livskvalitet. I tillegg vil behandlingens tilgjengelighet og omstendigheter ved gjennomføringen kunne påvirke pasientenes valg. I en studie der pasientene hadde valget mellom radikal prostatektomi eller oppfølging og behandling ved progrediering, valgte 53 % radikal prostatektomi og 42 % observasjon, 4 % overlot avgjørelsen til legen og 1 % foretrakk strålebehandling (24). Begrunnelse for radikal prostatektomi som behandlingsvalg var å fjerne tumor (92 %), mens begrunnelse for å velge observasjon var frykt for komplikasjoner (80 %). Eldre pasienter valgte i større grad observasjon (24). I en annen studie oppgav 80 % av pasientene at de foretrakk aggressiv behandling (25).
Ved vurdering av ulike behandlingsalternativer er pasienten avhengig av god informasjon fra legen. En amerikansk undersøkelse viste at legens anbefaling av behandling for prostatakreft i stor grad var påvirket av faglig bakgrunn (26) – onkologer anbefalte strålebehandling og urologer radikal prostatektomi. Svært få ville anbefale ingen behandling før ved plagsom sykdomsprogrediering.
Et sentralt element i pasientrettighetsloven er at pasienten skal informeres og medvirke ved utredning og behandling. Det kan derfor reises spørsmål om hvilken plikt legene har til å informere pasientene om aktuelle behandlingsmetoder, også de som ikke tilbys ved norske sykehus, samt til å bistå pasienten i å realisere ønsket behandling.
Behandling i utlandet er regulert gjennom Forskrift om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet. Forskriften reiser to viktige problemstillinger knyttet til behandling av prostatakreft med brakyterapi: For det første om vi har kompetanse til å behandle slike pasienter i Norge, for det annet om brakyterapi skal betraktes som eksperimentell eller utprøvende behandling.
Pasientgrunnlaget i Norge er lite, og det er ikke realistisk å gjennomføre en randomisert klinisk studie, som ville vært metodisk gullstandard for å vurdere klinisk effekt av brakyterapi. Det bør derfor legges til rette for en prospektiv innsamling av data om behandlingsresultater, bivirkninger, komplikasjoner og livskvalitet for alle pasienter med prostatakreft. Data om behandlingsvalg og resultater kan benyttes til å etablere kunnskap som mangler i dag. Slik registrering kan f.eks. administreres gjennom et nasjonalt klinisk kvalitetsregister for behandling av prostatakreft.