Diskusjon
I internasjonal sammenheng er dette et av de største pasientmaterialene over bein- og bløtvevssarkomer som er publisert fra en enkelt institusjon, og resultatene ligger generelt meget godt an i forhold til det som kan regnes som internasjonal standard (18, 19). Sarkommaterialer kan imidlertid være vanskelig å sammenlikne pga. heterogenitet hva angår tumorlokalisasjon og histologiske undertyper. I så måte utmerker dette materialet seg ved å ha nær alle lokalisasjoner representert, inkludert om lag 350 pasienter med tumorer i abdomen og retroperitoneum, hvilket er en prognostisk ugunstig gruppe (20).
Hvis man legger aksepterte insidenstall til grunn (21, 22), finner man at vår sarkomgruppe har behandlet en økende andel av landets bløtvevssarkomer (rundt 45 % i første periode og 70 % i siste). Denne økningen kommer imidlertid utelukkende fra daværende helseregion 1 og 2, og antall pasienter henvist fra helseregion 3 – 5 har falt gjennom studieperioden. Tatt i betraktning at denne kreftformen er sjelden og at den er ressurs- og kompetansekrevende, tillater vi å sette spørsmålstegn ved om dette er en gunstig utvikling.
Henvisningsmønsteret har generelt bedret seg noe i studieperioden, idet andelen pasienter med bløtvevssarkom som var henvist uten forutgående kirurgi har økt, spesielt for dype svulster lokalisert til ekstremiteter og truncusvegg. Denne moderate bedringen har så langt ikke gitt seg utslag i bedret lokal kontroll, dog er observasjonstiden for siste periodes pasienter relativt kort. Andelen urørte svulster er stadig for lav, særlig når man tar i betraktning kirurgikvalitetens store betydning for muligheten til å oppnå lokal tumorkontroll. Grunnen til at pasienter opereres før henvisning er som regel gal preoperativ diagnose (tentativt lipom, synovitt, hematom, ganglion etc.) – inngrep på kjent sarkom forekommer svært sjelden. Erfaringer fra Sverige tyder på at omfattende informasjonsarbeid kan øke andelen pasienter med urørte svulster (10), og kompetansesenteret planlegger å intensivere informasjonsvirksomheten overfor samarbeidende sykehus og primærleger for ytterligere å forbedre henvisningsrutinene.
Femårsrisikoen for lokalt residiv ved ekstremitets- og truncuslokalisert bløtvevssarkom var etter vår oppfatning for høy også i siste periode (16 %). Dette kan ha sammenheng med et relativt lavt forbruk av postoperativ strålebehandling, og i samarbeid med den skandinaviske sarkomgruppen har kompetansesenteret nylig revidert og utvidet indikasjonene for slik terapi. Litteraturen gir gode holdepunkter for at dette vil redusere faren for lokalt residiv, men gevinsten må veies opp mot seneffekter av stråleterapien og sannsynlige behandlingsmuligheter ved et eventuelt residiv. Vår målsetting er å redusere frekvensen av lokalt residiv ved ekstremitets- og truncuslokalisert bløtvevssarkom til under 10 %.
Forekomsten av lokalt residiv for beinsarkomer har vært stabilt lav, samtidig som amputasjonsfrekvensen har sunket dramatisk. Forbedringen i sarkomrelatert overlevelse som har inntrådt etter 1990 må karakteriseres som betydelig. Selv om det ikke har vært mulig å korrigere for enkelte prognostiske variabler (bl.a. mikroskopisk nekrose og karinvasjon), mener vi at de multivariate analysene korrigerer for de viktigste parametrene (19, 23). Observasjonstiden for pasientene i siste femårsperiode er kort, men de forskjellene som fremkommer, har sterk statistisk signifikans, samtidig som bedringen er generell over tid. Internasjonal litteratur tyder ikke på at den naturlige prognose ved sarkomer har bedret seg. Resultatene viser derfor med stor sannsynlighet at den gradvise bedring i resultater iallfall delvis har sammenheng med bedret behandlingskvalitet.
Resultatforbedringen er kommet til tross for et «lavere» behandlingsforbruk – spesielt har det vært nedgang i antall operasjoner for bløtvevssarkom, i stråleterapi ved abdominale svulster og beinsarkom og i behandling generelt ved metastatisk sykdom. Vi tolker dette som et resultat av systematisk opparbeidet erfaring, med bedre seleksjon av riktig pasient til riktige tiltak. For beinsarkomene har også økende intensitet i kjemoterapien vært av betydning.
Radiumhospitalet har bevisst satset på å tilføre sarkomgruppen ressurser. Aktiv deltakelse i sterke internasjonale faggrupper som den skandinaviske sarkomgruppen, med tilhørende forskningsaktivitet, har vært av stor betydning. Det samme gjelder utarbeiding av årsrapporter med vekt på egen faglig virksomhet. Kvalitetsforbedring i helsevesenet har et organisasjonsmessig element og et kostnadselement som ikke skal undervurderes. Resultatdokumentasjon etter iverksatte målrettede tiltak er tilsvarende viktig. Vi mener at dette arbeidet er et eksempel på slik dokumentasjon.
Følgende personer har også gitt viktige bidrag til sarkomgruppens virksomhet eller til det aktuelle arbeidet:
Sigmund Skjeldal, Karl-Erik Giercksky, Avdeling for kirurgisk onkologi, Wenche Reed, Avdeling for patologi, Unni Haakenaasen, Avdeling for radiologi, Magne Aas, Seksjon for nukleærmedisin, Sverre Heim, Seksjon for cytogenetikk, Eva Skovlund, Kontor for klinisk forskning, Aage Johansen, Kreftregisteret, Anders Walløe, Ortopedisk avdeling, Ullevål universitetssykehus, Morten Boysen, Øre-nese-hals-avdelingen, Rikshospitalet, Ingjald Bjerkreim, Rikshospitalets Senter for Ortopedi.
Vi takker Liv Aagedal for uvurderlig sekretærhjelp i vedlikeholdet av sarkomdatabasen, samt pleiepersonalet ved sykepostene A6 og A5 for deres profesjonalitet og omsorg for sarkompasientene.