Kvinner, kunnskap og helse i Kerala

Det er varmt i Kerala – og fuktig. Luften formelig kleber til huden når vi kommer ut av hotellet om morgenen. Samtidig slår alle Indias inntrykk imot oss: krydderlukten, støvet, lydene, eksosen, fargene. Vi stabler oss inn i minibussen, og Chandran, vår lokale sjåfør, stuper ut i trafikken med dødsforakt. Det vrimler av biler, trehjulsdrosjer, mopeder med hele familier på, lastebiler med kunstferdig dekorert tak og gudebilder på dashbordet og busser fylt til bristepunktet. Tempoet er halsbrekkende, ingen har setebelte eller hjelm, men alle har horn. Trafikkregel nummer én: Den største bilen med det groveste hornet har forkjørsrett. De små må bare skygge banen.

Det er folk overalt: på veien, i grøftekanten, i butikkene langs veien. Vakre kvinner med sarier i all verdens farger og mønstre. Mennene med skjorter og dhoti – de tradisjonelle ”skjørtene” som består av et langt stykke tøy som vikles om livet, og som kan endres fra kort til langt i en håndvending. Småjenter staset opp i tyllkjoler, med sort sminke rundt øynene og smykker. Gamle koner med hele vedbører på hodet. Ungjenter i små flokker på vei til studier, i salwar-kammez og lange fletter. I hver butikkåpning langs veien sitter to-tre menn. De bare sitter, prater litt, tar livet med ro. Kanskje kommer en kunde, kanskje ikke.

I forsetet på minibussen sitter vår nye venn dr. Balaraman Nair og snakker og gestikulerer. Han er patolog og har vært dekanus ved det medisinske fakultetet i Trivandrum. Egentlig er han pensjonist, men han har tusen jern i ilden. Nå har han oppnevnt seg selv til guide og beskytter for oss. Han synes det er fabelaktig at vi har kommet helt fra Norge for å studere helse og helsevesen i Kerala og vet ikke hva godt han skal gjøre for oss. Og siden han tilsynelatende har kjente i hver krok av helsetjenesten, blir vi bukket inn overalt.

Vi er på vei til et av Trivandrums primærhelsesentre (primary health centers). Slike sentre finnes over hele delstaten, og drives enten av helsedepartementet eller utdanningsdepartmentet. Hvert senter har en del mindre underavdelinger (subcenters) i landsbyene og bydelene, hvor man gjør forebyggende arbeid, gir vaksiner og driver helseopplysning og helsekontroller av barn og gravide. Disse mindre sentrene bemannes av helsearbeidere med ettårig helseutdanning, såkalte multipurpose workers. Disse reiser på hjemmebesøk for å kartlegge helsetilstanden i familiene. Så melder de tilbake til helsesenteret, og teamet vurderer om det er nødvendig med tiltak. Organiseringen er imponerende, men sammenliknet med norske forhold har de forsvinnende lite utstyr og medikamenter å hjelpe seg med.

Likevel – helsetilstanden er bra, forteller legene vi møter. Folk i Kerala er opptatt av helsen sin og av forebyggende tiltak, de slutter opp om vaksinasjonsprogrammene og andre kampanjer som myndighetene setter i verk. Gjennomsnittlig levealder nærmer seg den vi har i Norge, og barnedødeligheten er gått betraktelig ned, skjønt det fremdeles er mange barn med lav fødselsvekt. De største helseproblemene er diarésykdommer, infeksjoner, anemi blant kvinner og blindhet. Men også livsstilssykdommer som diabetes og hjerte- og karsykdommer begynner å bli vanlig. Blant ungdom er rusmisbruk et stort problem. Vi spør om HIV/AIDS og kjønnssykdommer og får nokså vage svar. Kanskje er det ikke så utbredt? Kanskje er det ikke så lett å snakke om?

Barn og unge

Barn og unge

Er ungdomsmedisin et aktuelt tema i Kerala? En rekke begreper som ungdom i Vesten bruker, eksisterer ikke i det lokale språket, var svaret vi fikk da vi spurte vår indiske kollega. Ungdom har ikke samme status som i Vesten, var et annet svar.

Overraskelsen var derfor stor da vi oppdaget en egen ungdomsklinikk – Teenage Care Clinic – på helsesenteret i Pangappara, det første vi besøkte i Trivandrum. Klinikken blir brukt i undervisning av medisinstudenter, og en gruppe på omkring ti studenter fikk undervisning da vi var der. Dr. Indu, som stod for undervisningen, er psykiater med spesiell interesse for ungdomsmedisin. – Trendene i unges helseproblemer er globale, hevdet hun. En plakat på veggen gav studentene veiledning i å tilnærme seg ungdom.

Prevensjon, helseproblemer knyttet til skole, alkohol og særegne rusmiddeltradisjoner og psykologiske problemer var noen av temaene i konsultasjonene og i undervisningen. Utviklingen i Kerala går i retning av at kjernefamilien erstatter storfamilien, og med denne utviklingen følger nye utfordringer. Mobbing og vold er heller ikke ukjent. Ungdommene som kommer til klinikken, kan være henvist av lærere, andre ganger blir kontakten opprettet gjennom mor eller den øvrige familie. Kun unntaksvis henvender de unge seg direkte.

Dr. Indu fortalte at selvmord i denne aldersgruppen er velkjent også i Kerala. Bortimot 20 % av ungdommen har depresjoner, mente hun, hvilket er på nivå med det som er kjent i vestlige land. Samtaleterapi er den mest brukte tilnærming. I noen tilfeller er medikamentell antidepressiv behandling nødvendig, og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) er da hennes foretrukne valg.

Kulturen i Kerala skiller seg betydelig fra vår, og delstaten er like fattig som vårt land er rikt. Med undring sitter vi igjen med inntrykk av at det skjer en internasjonalisering av ungdommens helseproblemer på tvers av slike forskjeller. Og at Kerala ligger langt fremme når det gjelder å ta fatt i utfordringene.

Alle legene vi traff på dette helsesenteret var kvinner, og i Kerala er nå 80 % av medisinstudentene kvinner. Det er jentene som er samvittighetsfulle og leser mest, får vi vite. ”Community medicine” er en obligatorisk del av studiet. Undervisningsterminen er på tre måneder og inneholder bl.a. en måneds utplassering på et helsesenter. Studentene skal der utføre et lite forskningsprosjekt, som presenteres skriftlig – for eksempel kartlegging av anemi eller hypertensjon i en del av befolkningen.

Vi drog videre til en anganawadi, som er en slags kombinert barnehage og helsestasjon. Her er barna fra de er tre år til de begynner på skolen. Alle blir regelmessig veid, og de som trenger det, får tilskudd av ekstra næringsrik mat. Til forskjell fra i Norge har ikke barna mye kontakt med helsestasjonen de første par årene, men fra de er tre år gamle, setter man altså inn ekstra tiltak. Tilsynelatende bakvendt, men forklaringen er logisk: De første årene tar mødrene vare på dem, de ammer, og det er sjelden store problemer med ernæringen. Når barnet er tre år gammelt, går moren ut i jobb eller får et nytt barn, og da kan treåringen lett havne i faresonen. Altså har man opprettet egne institusjoner som sørger for ernæring og et trygt og stimulerende miljø å være i på dagtid. På en anganawadi kommer også gravide kvinner til oppfølging.

Ut på landet

Ut på landet

Dagen etter reiste vi videre til et landsens helsesenter. Men ”landet” i India betyr bare at det er litt mindre tett av folk. Helsesenteret var et lite sykehus med fire sengeposter – kirurgisk, medisinsk, barneavdeling og føde/barselavdeling – og en poliklinikk på dagtid. De fire legene ved senteret fortalte at de har til sammen 500 polikliniske konsultasjoner per dag . Dette er ett av mysteriene vi ikke fant helt ut av, men teorien vår er at en del pasienter kommer for å få medisiner eller vaksiner og ikke har direkte kontakt med legen. Hvis legene virkelig behandler over hundre pasienter hver per dag, har vi kanskje noe å lære om effektivitet?

Sengepostene bestod av store saler med senger på rad og rekke. Kun senger – ingen skillevegger, ikke noe overvåkingsutstyr eller drypp. Mange slektninger hadde installert seg på matter på gulvet. Noen av pasientene lå på gulvet – den indiske varianten av korridorpasienter. Operasjonssalen hadde betydelig mindre utstyr enn skiftestuen i en vanlig norsk allmennpraksis. Likevel utfører kirurgen bl.a. brokkoperasjoner og hudtransplantasjoner her.

I en landsby i nærheten besøkte vi et subsenter, der helsearbeidere (de med ettårig utdanning) arbeider med kartlegging og overvåking av befolkningen og gir enkle medisinske råd, for eksempel om rehydrering av barn med diaré. Kontoret bestod av ett rom uten noen form for medisinsk utstyr, men på alle veggene hang det kart over nærområdet og oversikter over siste folketelling. Dette er samfunnsmedisin i praksis!