Evaluering av behovet for døgnkontinuerlig endoskopitilbud

Bjørn Moum, Truls Hauge, Frode Lerang, Per Sandvei, Magne Henriksen, Torkil Pettersen Om forfatterne

Pasienter med akutte blødningstilstander i øvre mage-tarm-kanal utgjør en betydelig del av øyeblikkelig hjelp-pasienter ved kirurgiske og medisinske avdelinger. Insidensen er ca. 100 per 100 000 personer per år, mortaliteten varierer fra 2 % til 15 % og er svært avhengig av alder, andre tilleggssykdommer og blødningsårsak (1 – 4). Bruk av tidlig gastroskopi er helt sentralt av tre årsaker: For å kunne identifisere blødningen, gi behandling og for å vurdere risikoen for reblødning (1 – 7). Endoskopisk hemostasebehandling reduserer behovet for kirurgi fem til ti ganger og reblødningsfrekvens og mortalitet halveres (1, 8 – 14). Tidlig endoskopi vil også redusere liggetid i sykehus med ca. en tredel (1, 15 – 19).

Det foreligger ingen data som angir behovet for øyeblikkelig hjelp-gastroskopi utenom ordinær arbeidstid i norsk eller internasjonal litteratur. Mange sykehus i Norge har i dag beredskapsordninger eller tilfeldige tilkallingsordninger for leger og støttepersonell som skal dekke dette endoskopibehovet. Det er svært få sykehus, fortrinnsvis regionssykehusene, som har organisert vaktordninger.

Hensikten med vår studie var å kartlegge omfanget av pasienter som trenger akutt gastroskopi pga. blødning i øvre mage-tarm-kanal og ved fastsittende fremmedlegemer i oesophagus. Vi ønsket dernest å vurdere behovet for døgnkontinuerlig endoskopitilbud ved sykehus med akuttfunksjon.

Metode

Studien er en registrering av pasienter med akutte tilstander henvist til vårt sykehus med mistenkt blødning i øvre mage-tarm-kanal og av pasienter med fastsittende fremmedlegeme i oesophagus. Disse pasientene blir ved Sykehuset Østfold Fredrikstad tatt hånd om ved Gastroseksjonen, Medisinsk avdeling som har et akuttmedisinsk ansvar for ca. 150 000 innbyggere i nedre Glomma-området (Fredrikstad, Sarpsborg og Halden). I tidsrommet 1.10. 1998 – 31.9. 1999 ble pasienter henvist med denne problemstillingen prospektivt registrert. På hverdager kl 8 – 16 har det vært tilgang til øyeblikkelig hjelp-gastroskopi for diagnostikk og behandling av disse pasientene. På kveldstid, om natten og i helger har det imidlertid ved vårt sykehus ikke vært noen form for endoskopitilbud. Kriterier som er anvendt for hastegrad av gastroskopi er angitt i tabell 1. Registreringsskjema for hver pasient er fylt ut av spesialist i gastroenterologi ved første kontakt til gastroenterologisk laboratorium før undersøkelsen, funn ved gastroskopien er fylt ut etter undersøkelsen. Hastegrad for undersøkelsen er vurdert ut fra de kliniske opplysninger og laboratoriesvar ved primærvurdering i akuttmottaket og det senere forløp frem til undersøkelsen.

Tabell 1   Kriterier for hastegrad av endoskopisk undersøkelse

Vurderes for umiddelbar undersøkelse

Rød hematemese med eller uten melena uavhengig av hemoglobinstatus

  • Hematemese og/eller melena med

  • Hemoglobin< 9 g/100 ml eller

  • Hemoglobin> 9 g/100 ml og tegn på pågående blødning eller

  • Når det foreligger akutt transfusjonsbehov eller

  • Sirkulatorisk ustabil pasient (rask puls, lavt eller fallende blodtrykk) eller

  • Fallende hemoglobinnivå til tross for transfusjon eller

  • Oesophagusvaricer/leversykdom

Dysfagi med mistanke om fastsittende fremmedlegeme i oesophagus

Undersøkelsen kan vente til neste morgen eller ordinær arbeidstid

  • Hematemese eller melena

  • Med hemoglobin> 9 g/100 ml (med eller uten antiflogistika-/acetylsalisylsyrebruk)

  • Uten transfusjonsbehov

  • Hos sirkulatorisk stabil pasient

  • Hvor hemoglobinnivået stiger ved transfusjon

Blod i avføring med hemoglobin> 9 g/100 ml og langsom utvikling av anemi

Anemi< 9 g/100 ml uten hematemese, melena eller friskt blod i avføring

I forbindelse med planlegging av studien er kriterier for hastegrad til endoskopisk undersøkelse blitt utarbeidet i samarbeid med Fagråd 03 Gastroabdominal, helseregion 2 (senere sammensatt fra Helseregion Sør & Øst) (tab 1).

Resultater

Totalt 162 pasienter ble vurdert pga. mistanke om eller med sikker blødning fra mage-tarm-kanalen eller med fastsittende fremmedlegeme i oesophagus. I alt 86 pasienter (53 %) ble mottatt og undersøkt på dagtid kl 8 – 16. De resterende pasienter (47 %) ankom sykehuset på et tidspunkt hvor det ikke forelå noe tilbud om umiddelbar endoskopisk undersøkelse eller terapi. Hastegrad for gastroskopi er relatert til tidspunkt for ankomst til sykehuset (fig 1). Tabell 2 angir tidspunkt for innleggelse og vurdering av hastegrad relatert til den endoskopiske diagnosen. Gjennomsnittsalder for pasientgruppen var 67 år (spredning 38 – 87 år). Det forelå ingen aldersforskjell i gruppene som ble lagt inn på dagtid eller kveld/natt og helg. Det forelå heller ingen forskjeller i alder på gruppen som ble vurdert for øyeblikkelig hjelp-gastroskopi eller de som kunne vente.

Figur 1   Pasienter henvist til øyeblikkelig hjelp-innleggelse med hematemese og/eller melena eller med mistenkt fremmedlegeme i oesophagus. Vurdering av hastegrad for gastroskopi etter når pasienten ankom akuttmedisinsk mottak

Tabell 2   Diagnoser etter gastroskopiundersøkelsen sammenholdt med tidspunkt for innleggelse og hastegrad bedømt før undersøkelsen (øyeblikkelig hjelp eller om undersøkelsen kan vente til neste morgen eller første vanlige arbeidsdag)

Innlagt dagtid (kl 8 – 16)

Innlagt kveld, natt og helg

Antall

(%)

Øyeblikkelig hjelp

Kunne vente

Øyeblikkelig hjelp

Kunne vente

Normale forhold

42

 (26)

11

10

 3

18

Ulcussykdom

66

 (41)

19

18

21

 8

Blødning

Mallory Weiss

12

  (7)

 4

 3

 1

 4

Øsofagitt, gastritt, duodenitt

19

 (12)

 1

 7

 2

 9

Oesophagusvaricer

 4

(2,5)

 –

 –

 4

 –

Annet

 9

(5,5)

 1

 7

 0

 1

Fremmedlegeme

I oesophagus

10

 (6)

 5

 5

Totalt

162 

(100)

41

45

36

40

Totalt fem pasienter døde, fire innen 30 dager etter innleggelse, tre postoperativt (74, 75, 77 år), en etter reinnleggelse 14 dager senere og da postoperativt (54 år). Alle de fire pasientene ble operert på vital indikasjon, tre etter forutgående gastroskopi. En sykehjemspasient (82 år) døde to måneder senere etter at hun ved sykehusoppholdet og som komplikasjon til ulcusblødning i magesekken hadde gjennomgått et akutt myokardinfarkt. Totalt ble seks pasienter operert, to uten forutgående gastroskopi.

Diskusjon

Behov for akutt gastroskopi

Til sammen 162 pasienter ble på ett år henvist til sykehuset med blødning fra mage-tarm-kanalen eller med fastsittende fremmedlegeme i oesophagus. Ved vurdering av spesialist før gastroskopi ble kun 47 % (41 + 36/162) vurdert til å trenge umiddelbar undersøkelse. Siden 53 % (41 + 45/162) av pasientene ankom sykehuset på dagtid, forelå det et behov for utrykning på kveldstid, om natten og i helger 36 ganger på ett år. I vårt befolkningsområde finner vi derved en årlig insidens på 24 per 100 000 personer eller to personer per måned per 100 000 innbyggere som har behov for umiddelbar undersøkelse. Ved Aust-Agder Sentralsjukehus, Arendal, var det i 1998 2,2 øyeblikkelig hjelp-gastroskopier per 100 000 innbyggere per måned (T. Schulz, personlig meddelelse) og ved Vest-Agder Sentralsjukehus, Kristiansand, for perioden 1995 – 99 var det 1,7 øyeblikkelig hjelp-gastroskopier per 100 000 innbyggere per måned (M. Stokkeland, personlig meddelelse).

Studieoppsett

Våre tall anser vi som minimumstall, siden disse ikke inkluderer pasienter som var inneliggende og fikk blødninger fra mage-tarm-kanalen eller reblødninger.

Kriteriene for hastegrad (tab 1) har vært fulgt og de tallene som fremkommer med den aktuelle registreringsprosedyre må ansees for å være tilnærmet det reelle behovet som foreligger for henviste pasienter til sykehuset. Den optimale studiedesign, der en spesialist vurderer hver enkelt pasient ved ankomst til sykehuset, vil ikke være realistisk, da dette ville innebære at man hadde innført en fremskutt endoskopivaktordning for spesialist. Når vurderingen blir foretatt av assistentlege eller turnuslege, vil ikke dette avspeile en optimal situasjon. Vår hensikt var imidlertid å få en mest mulig realistisk vurdering av behovet, dvs. at en vurdering før undersøkelse og behandling var seksjonert til subspesialiteten som normalt har ansvaret for denne pasientgruppen.

Behov for telefonkonsultasjoner

Ved at ikke-spesialister mottar pasientene i akuttmottaket, vil spesialistene bli kontaktet i de aller fleste tilfellene når det dreier seg om blødninger fra mage-tarm-kanalen eller det er mistanke om fastsittende fremmedlegemer i oesophagus. Ut fra det sykdomspanorama og de problemstillinger vi i dag ser ved vår avdeling, og de diagnoser som fremkommer ved registreringen, anslår vi at det vil være behov for å foreta telefonkonsultasjon med spesialist 3 – 5 ganger for hver gang man har en øyeblikkelig hjelp-endoskopiutrykking.

Funn ved undersøkelse

Muligheten for å påvise årsak og blødningsfokus ved blødninger fra øvre mage-tarm-kanal avhenger av tiden fra blødning til undersøkelse. Med økende tid vil sannsynligheten for å finne årsaken bli vesentlig redusert. Der vi gjør endoskopiske funn, skiller vår undersøkelse seg ikke vesentlig fra hva som publiseres i tilsvarende norske og internasjonale publikasjoner (4, 13, 20). Derimot har vi nok en større andel normale funn, som gjenspeiler at gastroskopiundersøkelsen er utført på et senere tidspunkt etter symptomstart enn hva som er tilfellet i andre undersøkelser. Dette understreker betydningen av tidlig gastroskopi for å kunne stille en sikker diagnose.

Den hyppigste årsaken til blødning var ulcussykdom. Metaanalyser har vist at nettopp disse pasientene har størst utbytte av endoskopisk behandling, både for å stoppe blødning, forhindre akutt kirurgi og å redusere mortalitet (1 – 6, 21). En av de fire pasientene som ble operert og som døde, var ikke blitt gastroskopert preoperativt, mens to måtte opereres akutt da man ikke lyktes med endoskopisk hemostasebehandling. Prognosen ved akutt kirurgi pga. gastrointestinale blødninger er dårlig (21, 22), noe som bekreftes av våre tall, hvor fire av seks opererte pasienter døde.

Alder, forløp, mortalitet og risikofaktorer

Gjennomsnittsalderen var 67 år og det forelå ingen aldersforskjeller mellom dem som ankom på dagtid eller dem som kom om natten. Det forelå heller ingen aldersforskjell mellom gruppen av pasienter som ble vurdert for øyeblikkelig hjelp-gastroskopi kontra de som kunne vente. En gjennomsnittsalder på godt over 60 år for pasientgruppen er også funnet av andre, og er i seg selv en viktig risikofaktor for et alvorlig forløp (3,15,17). Fem av pasientene med mistenkt blødning døde, noe som representerer en mortalitetsratio på kun 3,3 % (fem av 152). Fire av dødsfallene var relatert til blødningen, en av de døde var 54 år. Reblødningshyppigheten er betydelig økt hos pasienter med hematemese, lavt hemoglobinnivå, hos dem som har blødningsstigmata ved gastroskopi og hos dem som er over 60 år (1, 2, 4, 5). Følger man retningslinjer for å identifisere høyrisikogrupper som vil tjene på intensiv overvåking, vil det også være helt avgjørende med mulighet for tidlig endoskopi.

Konklusjon

Personer innlagt med hematemese og/eller melena er en gruppe alvorlig syke pasienter. Dagens anbefalinger konkluderer med at tidlig endoskopisk diagnostikk og behandling gir gode muligheter for vellykket hemostase når erfarne endoskopører utfører undersøkelsen. Dermed kan ofte et operativt inngrep med risiko for tilstøtende alvorlige komplikasjoner forhindres hos en alders- og pasientgruppe belastet med en rekke tilleggslidelser som ellers bidrar til en dårlig prognose. På lik linje med annen øyeblikkelig hjelp-virksomhet i et akuttsykehus bør det derfor foreligge et døgnkontinuerlig endoskopisk tilbud også til denne pasientgruppen.

Addendum

Fagråd 03 Gastroabdominal helseregion 2, senere Helseregion Sør & Øst, har høsten 1999 kommet med følgende tilråding på bakgrunn av denne registreringen:

  • – Ved Regionsykehuset bør det snarest opprettes døgnkontinuerlig vaktordning for endoskopisk diagnostikk og terapi med både lege og endoskopikompetent sykepleier i vakt.

  • – I hvert fylke bør det i løpet av ca. to år være opprettet døgnkontinuerlig endoskopisk vaktordning, knyttet opp til mulighet for kirurgisk intervensjon. Tilbudet bør kunne organiseres på ett sted, eventuelt med deltakelse av personale fra flere endoskopisentre (sykehus). En forutsetning er imidlertid at de legene som deltar har nødvendig endoskopisk kompetanse både i diagnostikk og terapi.

Denne tilrådingen er tatt med i regional helseplan for Helseregion Sør 2000.

Fagråd 03 Gastroabdominal har hatt følgende medlemmer ved utarbeiding av retningslinjer for hastegrad av endoskopisk undersøkelse og uttalelse om behovet for endoskopisk tilbud: Geir Haarberg, Vestfold sentralsykehus; Jostein Sauar, Telemark sentralsjukehus, Skien; Tom Schulz, Aust-Agder sentralsjukehus, Arendal; Leif Heen, Vest-Agder sentralsykehus, Kristiansand; Karl Giercksky, Det Norske Radiumhospital; Øystein Mathisen, Rikshospitalet; Olav Fausa, Rikshospitalet; Tom Erik Ruud, Bærum sykehus; Einar Zwaig, allmennpraksis Tyristrand og Bjørn Moum, Sykehuset Østfold Fredrikstad.

1

Terdiman JP. Update on upper gastrointestinal bleeding. Postgrad Med 1998; 103: 43 – 65.

2

Corly DA, Stefan AM, Wolf M, Cook EF, Lee TH. Early indicators of prognosis in upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol 1998; 93: 336 – 40.

3

Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000; 356: 1318 – 21.

4

Shafi MA, Fleischer DE. Risk factors of acute ulcer bleeding. Hepatogastroenterology 1999; 46: 727 – 31.

5

de Franchis R. Emerging strategies in the management of upper gastrointestinal bleeding. Digestion 1999; 60: 17 – 24.

6

Jenkins SA. Drug therapy for non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Digestion 1999; 60: 39 – 49.

7

Laine L, Cohen H, Brodhead J, Cantor D, Garcia F, Mosquera M. Prospective evaluation of immediate versus delayed refeeding and prognostic value of endoscopy in patients with upper gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 1992; 102: 314 – 6.

8

Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102: 139 – 48.

9

Rutgeerts P, Vantrappen G. The benefits of endoscopy in upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 1986; 18: 15 – 7.

10

Oxner RB, Simmonds NJ, Gertner DJ, Nightingale JM, Burnham WR. Controlled trial of endoscopic injection treatment for bleeding from peptic ulcers with visible vessels. Lancet 1992; 339: 966 – 8.

11

Rollhauser C, Fleischer DE. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy 1999; 31: 17 – 25.

12

Villanueva C, Balanzo J. A practical guide to the management of bleeding ulcers. Drugs 1997; 53: 389 – 403.

13

Skogestad E, Tholfsen J. Blødende ulcussykdom: forløp før og etter innføring av endoskopisk skleroterapi. I: Bakka A, Bjerkeset T, Nordgård K, Osnes M, red. Gastrointestinale blødninger. Oslo: Glaxo-støttet faggruppe i gastroenterologi, Glaxo, 1995: 87 – 9.

14

Kassem AM. Gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2000; 32: 845 – 9.

15

Lau JY, Sung JJ, Lam YH, Chan AC, Ng EK, Lee DW et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340: 751 – 6.

16

Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331: 717 – 27.

17

Hay JA, Maldonado L, Weingarten SR, Ellrodt AG. Prospective evaluation of a clinical guideline recommending hospital length of stay in upper gastrointestinal tract hemorrhage. JAMA 1997; 278: 2151 – 6.

18

Jiranek GC, Kozarek RA. A cost-effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding. Surg Clin North Am 1996; 76: 83 – 103.

19

Palmer KR. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy 2000; 32: 118 – 23.

20

Moum B, Efskind P, Lerang F. Indikasjoner og funn ved øjeblikkelig hjelp gastroskopi. I: Bakka A, Bjerkeset T, Nordgård K, Osnes M, red. Gastrointestinale blødninger. Oslo: Glaxo-støttet faggruppe i gastroenterologi, Glaxo, 1995: 86.

21

Qvist P, Arnesen KE, Jacobsen CD, Rosseland AR. Endoscopic treatment and restrictive surgical policy in the management of peptic ulcer bleeding. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 569 – 76.

22

Thomopoulos K, Katsakoulis E, Vagianos C, Mimidis K, Margaritis V, Nikolopoulou V. Causes and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding: a prospective analysis of 1534 cases. Int J Clin Pract 1998; 52: 547 – 50.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler