Kirurgisk behandling av vulvacancer
Kirurgi er den viktigste behandlingsmåte for vulvacancer. I 1912 publiserte Basset (5) kasuistikk om en pasient med clitoriscancer behandlet med kirurgisk en bloc-reseksjon, det vil si at vulva og de regionale lymfeknuter i lyskene ble fjernet i ett sammenhengende vevsstykke. Først tidlig i 1950-årene ble denne kirurgiske teknikken, eventuelt kombinert med bekkenglandeltoalett, standardbehandling for vulvacancer (6, 7). Teorien bak et så radikalt inngrep var at vulvacancer er en diffust utbredt sykdom hvor kreftceller invaderer direkte i lymfekar og sprer seg til de regionale lyskeglandler. Også pasienter med tidlig vulvacancer, det vil si der primærtumor er begrenset til vulva og der det klinisk ikke er mistanke om lyskeknutemetastaser, gjennomgikk rutinemessig en bloc-reseksjon. Metoden gav svært gode resultater, med en generell langtidsoverlevelse på 70 %, og ved stadium 1 en femårsoverlevelse på over 90 % (4, 8).
Imidlertid var komplikasjonsfrekvensen høy. Sårruptur forekom hos opptil 85 % av pasientene, lymfødem i underekstremitetene hos 30 – 70 % og genital prolaps og vaginalstriktur hos 15 – 20 %. I tillegg førte de betydelige anatomiske forandringene etter operasjonen til funksjonelle og psykoseksuelle problemer (1 – 4, 8 – 11). Man har derfor i de senere år i økende grad kommet frem til mindre radikale kirurgiske inngrep, og i tillegg er behandlingen blitt mer individualisert. Dette har vært mulig fordi man har fått økt kunnskap om lymfedrenasjen fra vulva, og fordi fremskritt innen tumorbiologi har gitt økt viten om prognostiske faktorer (1 – 4, 8 – 19).
Det kanskje viktigste fremskritt i den kirurgiske behandling av tidlig vulvacancer var introduksjonen av en metode hvor man benyttet tre separate incisjoner, en i vulva og en i hver lyske. Dette førte til redusert morbiditet samtidig som man oppnådde de samme gode resultater som ved en bloc-reseksjon (2 – 4, 16 – 19). Ved Det Norske Radiumhospital ble teknikken med tre separate incisjoner innført i begynnelsen av 1980-årene. I perioden 1977 – 91 ble 89 pasienter med tidlig vulvacancer behandlet med en bloc-reseksjon, og hos 60 pasienter ble tre separate incisjoner benyttet. Komplikasjonsfrekvensen var signifikant høyere i en bloc-gruppen enn i gruppen som var operert med tre separate incisjoner, 51 % versus 30 % (p = 0,018). Det var ingen forskjell i femårsoverlevelse mellom de to gruppene, henholdsvis 76 % og 73 % (20).
Etter hvert er det kirurgiske inngrepet i vulva blitt ytterligere modifisert. Ved primærtumorer opptil 3 cm i diameter er det tilstrekkelig å gjøre en radikal lokal eksisjon, og således unngå radikal vulvektomi (4, 12, 18, 19, 21 – 24). Dette har spesielt betydning i de tilfeller hvor tumor er lokalisert nær clitoris, urethra eller anus. For å oppnå lokal kontroll må imidlertid avstanden fra tumor til reseksjonsrendene være minst 2 cm (25, 26).
Metastaser til lyskeglandler er den viktigste prognostiske faktor ved vulvacancer (4, 25, 27 – 31). Mikrometastaser finnes hos 25 – 30 % av pasientene hvor lyskene er palpatorisk negative (20, 25). Risikoen for lyskeglandelmetastaser øker fra ca. 18 % i klinisk stadium 1 til 44 % i klinisk stadium 4 (4, 25, 28, 31). The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) vedtok derfor i 1988 et kirurgisk stadieinndelingssystem for vulvacancer, og i 1994 ble det modifisert ved å innføre substadier ved stadium 1 (tab 1). Her ble den histologiske undersøkelse av lyskeglandlene lagt til grunn (4, 28, 29). Primærtumors diameter og infiltrasjonsdybde er de to viktigste risikofaktorer for glandelmetastaser (4, 25, 30). De fleste studier har vist at risikoen for glandelmetastaser øker med økende tumordiameter (32) og økende infiltrasjonsdybde (25, 33). Kun når tumordiameter er £ 2 cm og infiltrasjonsdybden £ 1 mm, dvs. FIGO-stadium IA (tab 1) ansees risikoen for lyskeglandelmetastaser å være så liten at det ikke er nødvendig å utføre glandeltoalett (12, 34 – 38).
Tabell 1
Stadieinnedeling av vulvacancer etter International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) fra 1994
| Stadium 0 |
Carcinoma in situ |
| Stadium I |
Tumor lokalisert til vulva og/eller perineum Største diameter 2 cm eller mindre Ikke palpable lymfeknuter i lyskene |
|
Stadium Ia Infiltrasjonsdybde lik 1 mm eller mindre |
|
Stadium Ib Infiltrasjonsdybde over 1 mm |
| Stadium II |
Tumor lokalisert til vulva og/eller perineum Største diameter over 2 cm Ikke palpable lymfeknuter i lyskene |
| Stadium III |
Tumor uansett størrelse med spredning til ytre urethra og/eller vagina eller anus og/eller ensidige regionale lymfeknutemetastaser |
| Stadium IV |
Stadium Iva Spredning av tumor til tilgrensende organer |
|
Stadium Ivb Fjernmetastaser |
Iversen og medarbeidere (8, 12 – 14) viste at laterale svulster sjelden eller aldri metastaserte til kontralaterale lyskekjertler dersom ipsilaterale kjertler var negative. De fant at lymfedrenasjen fra laterale deler av vulva vesentlig gikk til lyskekjertlene på samme side, mens lymfedrenasjen fra midtlinjestrukturer og fra fremre del av labia minora gikk til begge siders lyskekjertler. De konkluderte med at ipsilateralt lyskeglandeltoalett er tilstrekkelig ved laterale svulster, og bare dersom det påvises metastaser i disse kjertlene er kontralateralt glandeltoalett nødvendig. Ved midtlinjesvulster eller svulster i fremre del av labia minora bør det utføres bilateralt lyskeglandeltoalett.
Metastaser til bekkenglandlene sees svært sjelden i tilfeller hvor lyskeglandlene er negative, og bekkenglandeltoalett synes ikke å bedre prognosen (14, 39). Homesley og medarbeidere viste i en randomisert studie at pasienter med lyskeglandelmetastaser som fikk strålebehandling mot lyske/bekkenfelt postoperativt, hadde signifikant bedre prognose enn pasienter som gjennomgikk bekkenglandeltoalett (15).
Selve omfanget av lyskeglandeltoalettet har vært omdiskutert. Enkelte forfattere har hevdet at dersom overflatiske lymfeknuter er negative, er det ikke nødvendig å fjerne de dype, femorale lymfeknutene (23, 40). Andre har funnet at risikoen for residiv i lyskene er signifikant høyere hos pasienter hvor kun de overflatiske lymfeknutene er fjernet enn hos dem hvor det er utført et komplett inguinofemoralt glandeltoalett (41). Residiv i lyskene er nesten alltid fatalt, og det er nå stort sett enighet om at dersom det er indikasjon for lyskeglandeltoalett, skal både overflatiske og dype lymfeknuter fjernes (7, 25). Ettersom mikrometastaser påvises hos ca. 25 % av pasientene med klinisk negative lyskeglandler, vil et stort antall pasienter måtte få utført komplett lyskeglandeltoalett for å unngå en liten, men sikker risiko for lyskeresidiv. Ingen radiologiske metoder, inklusive positronemisjonstomografi (PET-skann) (42) og ultralyd (43), gir sikker informasjon om metastasestatus i lyskeglandlene.