Kvalitet av hurtigtester til påvisning av infeksiøs mononukleose

Kristi Johanne Skurtveit, Wenche Iren Bjelkarøy, Nina Gade Christensen, Geir Thue, Sverre Sandberg, Gunnar Hoddevik Om forfatterne
Artikkel

Infeksiøs mononukleose diagnostiseres på grunnlag av kliniske funn samt hematologiske (1) og serologiske undersøkelser. Ved klinisk infeksiøs mononukleose ansees påvisning av infeksiøs mononukleose heterofile antistoffer som tilstrekkelig for å stille diagnosen. Hos små barn (<4 år) kan det være færre enn 50 % som utvikler disse antistoffene (2). Ved atypiske sykdomsbilder eller fravær av infeksiøs mononukleose heterofile antistoffer kan man supplere med virusspesifikke antistoffundersøkelser mot Epstein-Barr-virus.

På legekontorer og klinisk-kjemiske laboratorier i Norge benyttes serologiske hurtigtester til å påvise heterofile antistoffer ved infeksiøs mononukleose. De heterofile antistoffene er av IgM-klasse og agglutinerer overflateantigener som finnes på erytrocytter fra ulike pattedyr (3). De første hurtigtestene var agglutinasjonstester bygd på Paul Bunnell Davidsohns (PBD) testprinsipp (4). De fleste testene i dag bruker renset bovint heterofilt erytrocyttantigen koblet til en matriks. Renset heterofilt erytrocyttantigen bindes enten til lateks (agglutinasjonstester) eller til en membran (immunkromatografiske metoder). For noen av hurtigtestene oppgis det et omslagspunkt som kan relateres til en titerverdi målt med Paul Bunnell Davidsohns testprinsipp. For flertallet av testene er derimot sensitivitet og spesifisitet knyttet opp mot Epstein-Barr-virus-spesifikke antistofftester, hvor det ikke finnes noen direkte referanse til PBD-titer.

NOKLUS/FOKLUS

Norsk senter for kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS) har siden 1992 sendt ut kontrollmaterialer til legekontorer. Formålet er å bedre analysekvaliteten på laboratorieprøver i primærhelsetjenesten.

I desember 2000 hadde ordningen en oppslutning på 2 127 laboratorier. 98 % av landets legekontorer, allmennpraktikere eller praktiserende spesialister deltar i ordningen.

Fra høsten 1996 til våren 2000 har det vært fem landsomfattende utsendelser av kontrollmateriale til hurtigtester for påvisning av heterofile antistoffer assosiert med infeksiøs mononukleose. NOKLUS presenterer i denne artikkelen noen av resultatene fra disse utsendelsene.

Materiale og metode

Kontrollmateriale sendt til infeksiøs mononukleose-hurtigtester

Kontrollmaterialene til utsendelsene ble produsert i samarbeid med Statens institutt for folkehelse i Oslo. Hver deltaker fikk tilsendt et panel på tre prøver ã 0,5 ml, en negativ og to positive prøver. Alle prøvene har vært tilsatt merthiolat for å hindre bakterieoppvekst. De positive prøvene har hver gang vært fortynninger av en serumblanding (etterkoagulert plasmafereseplasma) fra noen få pasienter med infeksiøs mononukleose. Til fortynning og som negativ prøve brukte man i 1996 en blanding av etterkoagulert plasmafereseplasma fra friske blodgivere, mens det i 1997 – 2000 ble benyttet en blanding av serum etter koagulering av fullblod fra friske blodgivere. Samtlige av testene omtalt i denne artikkelen kan bruke serum som kontrollmateriale i henhold til pakningsvedlegg fra produsentene.

Antistoffer mot Forssman-antigener ble i enkelte tilfeller tilsatt det negative materialet for å undersøke om hurtigtestene kunne skille mononukleoserelaterte antistoffer fra andre ikke-spesifikke antistoffer.

Fasit

Alle hurtigtestene som er registrert i bruk hos deltakende laboratorier, påviser heterofile infeksiøs mononukleose-antistoffer. Paul Bunnell Davidsohns test er derfor brukt som referansemetode for undersøkelse av panelene ved utsendelsene. Ved undersøkelse med Paul Bunnell Davidsohns test blir antistoffkonsentrasjonen i prøven uttrykt som en titerverdi. Titeret er den inverse verdien av høyeste fortynning som gir positivt svar. I 1996 og 1997 ble kontrollmaterialene undersøkt med Paul Bunnell Davidsohns test ved avdeling for mikrobiologi og immunologi, Haukeland Sykehus. I 1998 – 2000 ble materialet i tillegg undersøkt ved Avdeling for mikrobiologi, Sentralsjukehuset i Sogn og Fjordane, og Avdeling for mikrobiologi, Regionsykehuset i Trondheim, for å få en større sikkerhet ved etablering av fasit. Alle prøvene ble analysert i duplikat. Det var overensstemmelse mellom de tre ulike laboratoriene om henholdsvis negativ, lett forhøyet og sikker forhøyet titer på materialene. Titer oppgitt i denne artikkelen relateres til det som ble funnet ved Avdeling for mikrobiologi og immunologi, Haukeland Sykehus.

Statistikk

Ved hjelp av logistisk regresjonsanalyse (SPSS, versjon 6.1) er det undersøkt om praksiskarakteristika påvirker analysekvaliteten. Vi sammenliknet praksiskarakteristika på de laboratorier som fikk vurderingen ”god” på alle tre nivåene med de som fikk vurderingen ”dårlig” på minst ett nivå.

Følgende praksiskarakteristika ble tatt med som forklaringsvariabler: Type hurtigtest og hvor mange tester som blir utført ukentlig, hvilken yrkesgruppe som utførte testen på legekontoret, hvor ofte intern kvalitetskontroll ble benyttet og antall stillinger for leger og medarbeidere i praksisene (indikerer størrelsen på legekontoret). Bare hurtigtester hvor det var flere enn 20 deltakere, ble tatt med i de logistiske regresjonsanalysene. Signifikansnivået ble satt til 5 %.

Resultater

Deltakere

I 1996 var det 516 deltakere i primærhelsetjenesten som fikk tilsendt kontrollmaterialer til hurtigtester for påvisning av infeksiøs mononukleose. 423 (82 %) av disse svarte på ett eller flere av de tre nivåene. Våren 2000 deltok 648 legekontorer, og svarprosenten var 84. Dersom skjema uten tallsvar telles med, blir svarprosenten noe høyere, ca. 90.

Hyppig bytte av hurtigtester

Fra 1997 til 1998 byttet 211 deltakere hurtigtest. Fra 1998 til 1999 byttet 156, og fra 1999 til 2000 byttet 213 deltakere hurtigtest.

Tabell 1 viser at legekontorer som fikk vurderingen ”dårlig” på minst ett nivå i 1996 og byttet hurtigtest, fikk like høy prosentdel dårlige resultater i 1997 som legekontorer som fikk vurderingen ”dårlig” og ikke byttet test. Det ble gjort en tilsvarende undersøkelse på endringer av hurtigtester mellom utsendelsene fra 1998 til 1999. Det viste seg at de deltakerne som byttet test i 1998, fikk en betydelig bedre kvalitet ved neste utsendelse (tab 1).

Tabell 1   Effekt av testskifte. Antall og prosent av deltakere som får endret vurdering dersom de henholdsvis beholder eller endrer testsett

Resultat dårlige 1997

Resultat dårlige 1999

Dårlige¹1996 Antall

Antall

(%)

95 % KI

Dårlige¹1998 Antall

Antall

(%)

95 % KI

Totalt antall dårlige

118

104

Bytter test neste år

 59

15

(25,4)

17,5 – 33,3

 46

 6

(13,0)

 6,5 – 19,5

Bytter ikke neste år

 59

18

(30,5)

22,2 – 38,8

 58

24

(41,4)

31,9 – 50,9

  • Vurderingen ”dårlig” blir gitt dersom man har galt svar på en eller flere av prøvene i testpanelet. Bare deltakere som har rapportert svar på alle tre kontrollnivåer ved begge utsendelsene, er tatt med i tabellen

Hurtigtester utgått på dato gir dårligere resultater

Flertallet av hurtigtestene til påvisning av infeksiøs mononukleose heterofile antistoffer leveres med 20 – 25 tester per pakke. Bare ca. 6 % av deltakerne rapporterer at de utfører flere enn fem mononukleoseanalyser per uke. 35 – 40 % rapporterer at de utfører 0 – 1 analyse per uke, blant disse opplyser mange legepraksiser at de bare analyserer 1 – 2 prøver per måned. Dette resulterer i at mange har tester som er utgått på dato. I 1997 ble det sett på resultater fra 322 legekontorer som hadde gitt opplysning om utløpsdato. 88 av disse brukte reagenser utgått på dato, og 47 % av dem fikk vurderingen ”dårlig”. 234 deltakere brukte reagenser før utløpsdatoen var overskredet, 25 % fikk vurderingen ”dårlig”. I 1999 var det 49 av 593 deltakere som brukte reagenser utgått på dato. Tabell 2 viser at det var prosentvis flere som fikk vurderingen ”dårlig” dersom de brukte tester som var utgått på dato eller der det var mindre enn tre måneder til utløpsdato sammenliknet med dem som brukte tester der det var mer enn tre måneder til utløpsdato.

Tabell 2   Resultatfordeling for hurtigtester brukt før og etter utløpsdato i 1999

Dårlig¹

God¹

Holdbarhet for hurtigtestene

Antall

(%)

95 % KI

Antall

(%)

95 % KI

Antall Totalt

> 3 md. til hurtigtestens utløpsdato

12

 (3,9)

 2 – 7 

299

(96,1)

94 – 98

311

< 3 md. til hurtigtestens utløpsdato

52

(40,9)

32 – 50

 75

(59,1)

50 – 68

127

Hurtigtester utgått på dato

16

(32,7)

20 – 48

33

(67,3)

53 – 80

 49

  • I gruppen ”god” finnes de som fikk ”god” på alle tre nivåene. I gruppen ”dårlig” finnes de som fikk minst en ”dårlig” vurdering

Ved de to siste utsendelsene var det 5 – 10 % av deltakerne som analyserte med reagenser utgått på dato, mot 15 – 17 % ved de tre tidligere utsendelsene.

Hurtigtester i Norge som gir best resultater hos NOKLUS

På det norske markedet registrerte NOKLUS 10 – 13 ulike hurtigtester til diagnostisering av mononukleose fra 1996 til 2000. Hurtigtester, analyseprinsipp og produsenter for de testene som deltakerne har benyttet i utsendelsene, er presentert i tabell 3. Antall deltakere for hver hurtigtest til påvisning av infeksiøs mononukleose varierer fra én til 229.

Tabell 3   Hurtigtester, analyseprinsipp, produsenter og antall deltakere registrert ved NOKLUS-utsendelser av kontrollmaterialer til påvisning av infeksiøs mononukleose heterofile antistoffer fra 1996 til 2000

Antall

Antall

Test

1996

2000

Prinsipp

Produsent

Analyticon IM Latextest

  1

Lateksagglutinasjon

Analyticon Gmbh

Avitex-IM

 16

  5

Lateksagglutinasjon

Omega Diagnostics Lmt

BioSign Mono¹

  1

Immunkromatografisk

Princeton BioMeditech Corp

Cards+__OS Mono

159

190

Immunkromatografisk

Pacific Biotech Inc

Clearview IM

  9

229

Immunkromatografisk

Unipath Limited

Concise Plus Mono¹

 71

 18

Immunkromatografisk

Rapid Diagnostic Technologies

Contrast Mono

170

Immunkromatografisk

Genzyme Diagnostics

Monoslide-Test IM

  6

  5

Hem-agglutinasjon

bio-Mérieux

Monosticon Dri-Dot

 84

 12

Hem-agglutinasjon

Organon Teknika

Oxoid Infectious Mononucleosis Kit

 21

  3

Lateksagglutinasjon

Unipath

Quick-Pac II OneStep Mono Test

  3

  1

Immunkromatografisk

Syntron Bioresearch Inc

QuikStrip OneStep Mono Test¹

Immunkromatografisk

Syntron Bioresearch Inc

Serascan Infectious Mononucleosis

 54

 12

Hem-agglutinasjon

Alexon Biomedical Inc

  • Utgåtte tester

Figur 1 viser hvor mange prosent av de respektive hurtigtestene som blir positive på hvert PBD-titernivå (omfatter alle NOKLUS-utsendelsene fra 1996 og frem til og med 2000). I figuren har vi tatt med hurtigtester som har mellom 100 til 400 resultater per titerverdi. I titerområdet 16 – 32 blir svaret fra Paul Bunell Davidsohn gitt ut som: ”lett/tvilsom forhøyet titer”. For de resterende hurtigtestene hadde NOKLUS færre enn 100 resultater for hver titerverdi. Resultatene for disse testene er derfor ikke presentert i figuren.

Figur 1   Prosent positive resultater ved ulike Paul Bunell Davidsohns titerkonsentrasjoner ved NOKLUS’ mononukleoseutsendelser 1996 – 2000. Hurtigtester med> 100 resultater i hvert titerpunkt er tatt med. Grenseverdier etter absorpsjon med marsvinnyre: titer 16 – 32 = ”tvilsom/lett forhøyet titer”, titer> 64 = ”sikker forhøyet titer”

Logistisk regresjonanalyse (5 % signifikansnivå) viser at type hurtigtest og hvem som utfører analysen er utslagsgivende for analysekvaliteten (tab 4).

Tabell 4   Logistisk regresjonsanalyse av nøyaktighetsvurderingen for de ulike hurtigtestene. Signifikante forskjeller. Tester med< 20 deltakere er utelatt fra regresjonsanalysen. Det har vært utført logistisk regresjon ved hver utsendelse, i alt fem ganger. Tabellen viser hvor mange ganger type hurtigtest og yrke har slått statistisk signifikant ut på 5 % signifikansnivå. Nøyaktighetsvurderingene er satt som avhengig variabel, dvs. de laboratorier som har fått vurderingen ”god” på begge nivåer mot de laboratoriene som har fått vurderingen ”dårlig” på minst ett nivå

Nøyaktighet, mononukleoseutsendelser 1996 – 2000

Hurtigtest

Antall utsendelser med signifikante forskjeller i forhold til antall utsendelser der begge testene/yrkene har vært med

Clearview IM

bedre enn

Cards/Concise Mono

4/4

Clearview IM

bedre enn

Monosticon

4/4

Clearview IM

bedre enn

Contrast Mono

2/3

Contrast Mono

bedre enn

Cards/Concise Mono

3/3

Contrast Mono

bedre enn

Monosticon Dri-Dot

3/3

Serascan Inf. Mono

bedre enn

Cards/Concise Mono

4/5

Serascan Inf. Mono

bedre enn

Monosticon Dri-Dot

2/5

Cards/Concise Mono

bedre enn

Monosticon Dri-Dot

2/5

Monosticon Dri-Dot

bedre enn

Cards/Concise

1/5

Yrke

Bioingeniør

bedre enn

andre ansatte¹

4/5

  • Andre ansatte: legesekretær, sykepleier, leger, andre og ikke oppgitt

Markedsandelen øker for de beste testene

Til tross for lav analytisk sensitivitet hadde Concise Plus Mono og Cards+__OS Mono til sammen størst markedsandel inntil 1999. Ved utsendelsen i 2000 var Clearview IM markedsledende. Markedsandelen for noen av hurtigtestene som har gjort det dårligst på disse fem utsendelsene, har gått ned i løpet av samme tidsrom (fig 2, tab 3).

Figur 2   Prosentvis fordeling av hurtigtester i 1996 – 2000

1: Avitex-IM

2: Cards+__OS Mono/Concise Plus Mono

3: Clearview IM

4: Contrast Mono

5: Monosticon Dri-Dot

6: Oxoid Infectious Mononucleosis Kit

7: Serascan Infectious Mononucleosis

Diskusjon

Ved omtrent en tredel av alle legekontorer i Norge blir det utført hurtigtester for mononukleose. Det var 25 % flere som deltok i NOKLUS’utsendelser for mononukleose i 2000 enn i 1996.

Hyppig bytte av hurtigtest

Mellom hver utsendelse er det mellom 150 og 200 deltakere som bytter hurtigtest. Både tilgjengelighet, pris, lokale innkjøpsordninger og nye hurtigtester på markedet kan bidra til at testsett byttes. Det er ikke høye investeringer, verken i form av instrumenter eller tidkrevende opplæring knyttet til denne typen analyser, slik at terskelen for å bytte leverandør/hurtigtest trolig er lavere enn for andre mer ressurskrevende analyser. Ut fra våre data er det ingen grunn til å tro at hyppig skifte av test utelukkende skyldes ”tekniske” problemer. Det kan imidlertid se ut til at deltakerne etter hvert har fått et mer bevisst forhold til hvilken hurtigtest de velger når de først bestemmer seg for å bytte test etter dårlige resultater, dvs. at de bytter fra ”dårlige” til ”gode” tester (tab 1).

Hurtigtester utgått på dato gir dårligere resultater

Alle produsentene skriver i pakningsvedleggene at testkassetter eller reagenser som har gått ut på dato ikke skal brukes. Tabell 2 viser at legekontorer som bruker reagenser som har gått ut på dato eller snart går ut på dato, får dårligere analyseresultater enn de som analyserer med reagenser med god holdbarhetsmargin.

Det er mulig at utløpsdato strekkes maksimalt fordi brukerne ønsker lengst mulig holdbarhet grunnet lite bruk. Tilbakemeldingene fra NOKLUS på at man ikke skal bruke reagenser utgått på dato, er antakelig årsaken til at færre deltakere de siste årene analyserer med gamle reagenser.

Markedsandelen øker for de beste testene

På en ordinalskala der testen enten er positiv eller negativ bør 50 % av analyseringene bli positive og 50 % bli negative i omslagsområdet. Fra figur 1 ser vi at for de kontrollmaterialene som NOKLUS har benyttet i sine testpaneler, har Clearview IM høyest analytisk sensitivitet. Contrast Mono har litt lavere sensitivitet, mens Cards+__OS Mono og Consice Plus Mono (som er identiske tester) har lavest sensitivitet. For de to sistnevnte må man opp i titerkonsentrasjoner nærmere 64, ”sikkert forhøyet titer”, før 50 % av avlesningene blir positive. Paul Bunell Davidsohns titer på 128 regnes som sikkert positivt. Her ville man vente at alle hurtigtestene var positive og at negative resultater pga. tilfeldigheter knapt ville forekomme. Figur 1 viser at for denne titerverdien er avviket i resultat for brukere av samme test størst for Cards+__OS Mono og Concise Plus Mono. Tilsvarende resultater er funnet i ekstern kvalitetskontroll i Sverige (personlig meddelelse fra Equalis) og er forenlig med resultater fra undersøkelser der hurtigtester er sammenliknet i et større pasientmateriale (5).

For Monosticon Dri-Dot har vi funnet at testen slår ut positivt i negativt serum tilsatt Forssman-antistoff i 30 % av tilfellene (n = 127). Testen er ikke spesifikk nok. Publiserte forsøk viser at tester som benytter renset bovint heterofilt erytrocyttantigen er mer spesifikke enn agglutinasjonstester med erytrocytter (6, 7). Cards+__OS Mono og Concise Plus Mono er identiske tester. Bayer overtok agenturet for begge testene og la ned agenturet for Concise Plus Mono i 1999.

Clearview IM, Contrast Mono og Serascan IM har ved de fleste utsendelsene vist at de er signifikant bedre enn de øvrige testene. Card/Concise og Monosticon Dri-Dot har dårligst spesifisitet og sensitivitet ved utsendelsene fra NOKLUS.

Ved fire av fem utsendelser får bioingeniører signifikant bedre resultater enn andre utøvere (helse-/legesekretær, sykepleier, lege/andre). I over halvparten av legepraksisene er det en legesekretær som utfører analyseringen. Opplæring og kunnskap i analysearbeid ser altså ut til å være en fordel, selv når det dreier seg om forholdsvis enkle analyser, som hurtigtester. En ekstern kvalitetskontrollundersøkelse utført i California, USA, viser at det ikke bare er forskjeller mellom større laboratorier og legepraksiser når det gjelder analysekvalitet, men også forskjeller innen legepraksiser som gruppe, og at denne kvalitetsforskjellen har en sammenheng med hvilken opplæring utøverne har (8).

Andre praksiskarakteristika, som bruk av intern kvalitetskontroll, størrelse på legekontoret eller antall analyser som utføres per uke, så ikke ut til å påvirke analysekvaliteten (data fra logistisk regresjonsanalyse ikke vist).

Konklusjon

Det er kvalitetsforskjeller på hurtigtestene som er i bruk til diagnostisering av mononukleose i Norge. Med de begrensninger som ligger i det materialet som er benyttet for fremstillingen av kontrollene, kan vi si at noen av hurtigtestene har lavere analytisk sensitivitet enn de andre.

I Norge er tre av 13 tester markedsledende: Clearview IM fra Orion, Cards+__OS Mono fra Bayer AS og Contrast Mono fra Medinor ASA. Av disse er det Clearview IM og Contrast Mono som har vist seg best i våre utsendelser.

Deltakere skifter ofte hurtigtester. Ved de siste utsendelsene av kontrollmateriale til infeksiøs mononukleose-hurtigtester har det vært en positiv utvikling der deltakerne nå bytter til tester som gir bedre resultater enn tidligere.

Resultatene fra NOKLUS tyder på at reagenser som har gått ut på dato eller snart går ut på dato, gir dårligere analyseresultat enn reagenser med god holdbarhetsmargin. Færre deltakere analyserer med utgåtte reagenser i dag enn ved de første utsendelsene.

Opplæring og kunnskap i analysearbeid ser ut til å være en fordel, selv når det dreier seg om forholdsvis enkle analyser, som hurtigtester. Personale som er utdannet til laboratoriearbeid (bioingeniører) får bedre resultater enn andre ansatte på legekontorene.

De fem utsendelsene av kontrollmateriale til hurtigtester for påvisning av infeksiøs mononukleose i regi av NOKLUS ser ut til å ha gitt en totalt bedret kvalitet av denne analysen i primærhelsetjenesten.

Anbefalte artikler