Hvordan øve kirurgiske team i skadebegrensende kirurgi?

Johannes Brattebø, Guttorm Brattebø, Torben Wisborg, Reidar Lønn, Johan Pillgram-Larsen, Aurora Brønstad Om forfatterne
Artikkel

Alvorlige ulykker og skader er et betydelig helseproblem. Vi vet at om lag hvert fjerde dødsfall etter skader kunne vært unngått. De fleste pasienter som dør etter skader er unge, og skader er den hyppigste dødsårsak for personer under 35 år. I Norge er det anslått at forbedring av skadebehandlingen kan spare 5 000 – 6 000 leveår hvert år (1). Mange av pasientene med alvorlige skader dør av blødning. To eksempler fra dagens virkelighet illustrerer problemet.

Pasient 1. Mann som blir knivstukket i buk og thorax. Lagt i narkose lokalt, transportert til sykehus. Han laparotomeres, og etter tre timers kirurgi og mer enn fem ganger utskifting av blodvolumet, er pasienten kald og hypotensiv. Til tross for kirurgisk kontroll med blødningen sivblør pasienten ”overalt”, og dør.

Pasient 2. Mann, kniv stående i epigastriet, hypotensiv ved innleggelse i lokalsykehus. Han laparotomeres lokalt, kniven fjernes og en leverskade pakkes med kompresser. Buken lukkes midlertidig, og pasienten flyttes til et regionsykehus. Etter 12 timer gjøres ny laparotomi med definitiv kirurgi. Pasienten utskrives uten sekveler.

Sykehistoriene illustrerer at det av og til kan lykkes å redde pasienter ved å anvende såkalt skadebegrensende kirurgisk teknikk, som går ut på å stanse blødning uten å tilstrebe kirurgisk korreksjon av skadene. Disse prinsippene er velkjente fra krigskirurgi (2), er anvendt her i landet i over ti år (3), og ble anbefalt som rutine for fem år siden (4). Likevel opplever vi at pasienter enten flyttes fra lokalsykehus med pågående blødning, eller omkommer under forsøk på omfattende kirurgisk reparasjon av skader.

50 små og store sykehus

Det er 50 sykehus i landet som skal ta imot pasienter med alvorlige skader. Hvert enkelt sykehus utsettes sjelden for slike utfordringer. Sykehusene har ikke mulighet til å opparbeide seg kompetanse og erfaring gjennom daglig virksomhet. Mer enn hvert fjerde akuttsykehus i landet (13 av 50) har til nå gjennomgått tverrfaglig trening i behandling av alvorlig skadede pasienter lokalt ved det enkelte sykehus, i henhold til BEST-opplegget (5). Gjennom denne trening har vi opplevd en viss ærefrykt blant kirurger overfor sine kolleger ved større sykehus. En del kirurger våger ikke å ta i bruk en forholdsvis ny – men godt dokumentert – teknikk, som kanskje vil vekke oppsikt når pasienten videreflyttes til kolleger som ikke kjenner denne operasjonsteknikken. Prinsippene for slik behandling er imidlertid forholdsvis enkle, og den praktiske gjennomføringen krever ikke avansert kirurgisk kompetanse eller utstyr. Derfor må disse livreddende prosedyrene kunne utføres ved alle sykehus med akuttfunksjon.

Skadebegrensende nødkirurgi

Ved operasjon av skader i buken med blødning hvor det er et pågående transfusjonsbehov, kroppstemperaturen er under 35 ˚C og fortsetter å synke og pasienten blir mer acidotisk, lønner det seg å avbryte forsøkene på reparasjon og i stedet stanse blødningen midlertidig med pakking med store kompresser. Skadede tarmsegmenter lukkes med syapparat eller snøres av med bendelbånd. Det brukes ikke tid på å anlegge avlastende stomier. Det gjøres ingen tarmanastomoser primært. Buken lukkes midlertidig med grov sutur i ett lag eller med tøyklyper. Deretter flyttes pasienten til intensivavdelingen for oppvarming og korrigering av acidosen. Når de hemostatiske mekanismene er normalisert, gjøres definitiv, reparativ kirurgi. Dette øker overlevelsen (6). Pasienten kan i denne fasen eventuelt transporteres til annet sykehus. Vi har erfart at den diffuse blødningstendensen ved store skader og hypotermi inntreffer allerede ved en kroppstemperatur på vel 34 ˚C. Er pasienten kald og acidotisk ved innleggelsen, bedrer man overlevelsen ved umiddelbart å anvende skadebegrensende kirurgi. Kravene til kirurgisk kompetanse ved akuttsykehus ble nylig definert i en offentlig utredning (1) (tab 1). Dersom det skal være mulig å få dette til, er det nødvendig at man øver på teknikkene og kjenner til indikasjonene.

Trening i team

Vi har derfor etablert en treningsmetode med bruk av anesteserte dyr hvor kirurger trener under veiledning av erfarne kolleger. De primære mål for treningen er å øve komplette kirurgiske team fra hvert sykehus i teamarbeid i akuttsituasjoner – kjennskap til nødvendig utstyr og hvordan dette fungerer, kunnskap om hvordan man best skaffer seg nødvendig kirurgisk tilgang, systematisk undersøkelse av bukorganene, teknikkene for å ”pakke” blødende organer og tilgang til de store kar. Metoden bygger på erfaringer fra Forsvarets kurs i krigskirurgi og opplæring av mineskadebehandlere i den tredje verden (7).

Treningene er gjennomført ved Vivariet, Universitetet i Bergen, Haukeland Sykehus og ved Kirurgisk forskningslaboratorium ved Universitetet i Tromsø. Deltakerne er komplette kirurgiske team fra lokalsykehusene som deltar i BEST-nettverket med kirurger, operasjonssykepleiere, anestesiolog og anestesisykepleiere. Før de kirurgiske øvelsene er det en teoretisk gjennomgang av beslutningstaking og alternative diagnostiske og terapeutiske tiltak ved mottak av alvorlig traumatiserte og sirkulatorisk ustabile pasienter. Hovedvekt er lagt på hva man trenger å vite for å avgjøre om en pasient er sirkulatorisk stabil eller ikke: Hvor mye tid man kan bruke på utredning. Hvilke indikasjoner som benyttes for innleggelse av thoraxdren og diagnostisk peritoneal lavage. Hvor raskt eventuelle inngrep må gjøres. I tillegg undervises teamene i teknikker for optimalt samarbeid, og hvordan kirurg og anestesiolog kan støtte hverandre i beslutningsprosessene underveis. Kirurgene diskuterer ulike kirurgiske tilganger. Til slutt er det en gjennomgang av spesielle anatomiske forhold hos forsøksdyrene, som er av betydning for øvelsene. Teorien etterfølges av praktiske øvelser på voksne, anesteserte griser. De forskjellige prosedyrene som er øvd på er gjengitt i tabell 2. En erfaren kirurg (JP-L, JB) instruerer direkte i feltet ved hvert enkelt operasjonsbord (fig 1).

Figur 1  Kirurgisk team fra et lokalsykehus i intens trening på bedøvet gris. En indre blødning blir kontrollert med pakking av buken med kompresser

Tabell 1  Kirurgiske prosedyrer som må beherskes ved sykehus med akuttfunksjon i kirurgi (1)

Innlegging av pleuradren

Laparotomi med pakking av blødende organer i buken

Torakotomi for hemostatisk sutur av mindre komplekse stikkskader

Ekstern fiksasjon av bekkenbrudd

Ekstern fiksasjon av ekstremitetsbrudd

Vurdering av behov for akutt kirurgi før ev. transport

Øvelser på en dyremodell

Først gjøres rask laparotomi, med pakking i fire kvadranter, systematisk undersøkelse av bukhulen med tilgang til de store kar, frilegging og sutur av påført stikkskade av cava- og iliacavene, pakking av påført leverskade, tilganger for midlertidig kontroll av leverblødninger, og til slutt kontroll og sutur av påført nyreskade. Deretter gjøres venstresidig interkostal torakotomi med manuell avklemming av aorta og perikardiocentese. Så utfører vi sternumsplitt som forlengelse av laparotomisnittet, med åpning av perikard og sutur av stikkskader på bankende hjerte. Alle skadene blir påført under inngrepet, og ved alle prosedyrene kan man observere den hemodynamiske effekten direkte, og diskutere videre strategi med anestesiteamet.

Før avliving legges flere thoraxdren, og det trenes på god fiksering og sikring av dren. Det kan også gjøres trakeostomi og blottlegging av vener.

Etter øvelsene er det avsatt tid til oppsummering, der deltakerne får diskutere selve de praktiske øvelsene og nytteverdien av slike typer øvelser.

Erfaringer

Til nå har i alt 15 operasjonsteam fra åtte sykehus gjennomført den beskrevne treningen. Disse teamene har operert til sammen 15 griser. I teamene har det vært erfarne generelle kirurger, ortopeder og assistentleger, i tillegg til operasjonssykepleiere, anestesiologer og anestesisykepleiere.

Alle teamene har vurdert øvelsene som nyttige og relevante, og alle deltakerne har meldt om faglig utbytte, både praktisk og teoretisk. Man har fått demonstrert betydningen av tilstrekkelige kirurgiske tilganger og av god kirurgisk assistanse. Alle teamene klarte å sy cava- og iliaca-stikkskadene, alle klarte også å stabilisere grisene som ble påført betydelige leverskader.

Deltakerne fra alle de åtte sykehusene var svært fornøyde med kurset. Alle mente seg mentalt og praktisk bedre forberedt på å møte reelle utfordringer i vaktsammenheng. Også det å få prøve operasjonsutstyr og instrumenter, og å trene på samarbeid og ledelse i situasjonen ble fremhevet som svært nyttig. Erfaring fra flytrygging tilsier at team som jobber under press har nytte av å kjenne til vanlige reaksjoner og teknikker for å forbedre samarbeid og kommunikasjon (Crew Resource Management – CRM). Disse CRM-teknikker er – tilpasset medisinsk skadebehandling – brukt i BEST-opplegget, og anvendes både i forbindelse med den innledende teori og ved den praktiske operasjonstrening på grisene, hvor det tilstrebes at behandlingen gjennomføres som et teamarbeid.

Den praktiske kirurgiske trening gjennomføres på dyr som er uskadet. Det kan diskuteres om slike treningsoperasjoner på gris er realistiske nok sammenliknet med reelle skadesituasjoner, der pasientene er sirkulatorisk ustabile og skadene ikke alltid er kjent preoperativt. Av økonomiske og etiske grunner er det viktig å få størst mulig utbytte av hvert enkelt dyr. Ved å påføre dyret ”ukjente” skader risikerer man at dyret blør ut før teamet får stanset blødningen, og læringsgevinsten reduseres derved. Vi mener modellen er god med kontroll over skadeutviklingen. De rent kirurgisk-tekniske utfordringene er sammenliknbare med reelle situasjoner. Det hadde imidlertid vært en betydelig treningsgevinst ved å trene på dyr med skader teamet ikke kjente (7). Begge modeller gjør det mulig å repetere like prosedyrer i rask rekkefølge. Dette er også tilbakemeldingene fra teamene. Modellen tillater ikke trening av stabilisering av bekkenbrudd, noe som selvsagt hadde vært ønskelig.

Sett på bakgrunn av diskusjonene om generell vaktkompetanse for kirurger, bør metoden utvikles videre og settes i system. Dette er et av satsingsområdene for BEST i tiden fremover, gjerne i samarbeid med helsemyndigheter og sykehuseiere.

BEST står for Bedre & systematisk traumebehandling og er et nettverk av 13 norske sykehus som driver kontinuerlig forbedring av sin skadebehandling.

Vi takker personalet ved Vivariet, Universitetet i Bergen, og ved Kirurgisk forskningslaboratorium ved Universitetet i Tromsø, for utmerket teknisk assistanse under kursene.

Undersøkelsen mottok økonomisk støtte fra Medisinsk Forskning i Finnmark og de deltakende sykehus.

Tabell 2  Kirurgiske prosedyrer som trenes på levende, anesteserte griser

Laparotomi med pakking av alle fire kvadranter uten bruk av sug

Tilgang til store kar i buken

Sutur av rifter i v. cava og iliacavener

Pakking av leverskade

Sutur og kontroll av nyreskade

Venstresidig interkostal torakotomi med aortaavklemming og perikardiocentese

Sternumsplitt som forlengelse av laparotomi med perkardiocentese og sutur av stikkskader i hjertet

Innleggelse av toraksdren

Trakeostomi

Blottlegging av vener

Anbefalte artikler