Hva er det beste for fru Svendsen?
Bruun Wyller gjør seg merkelig naiv når han argumenterer for at de «politiske», dvs. allmennmenneskelige, implikasjonene ved mange faglige valg innebærer at andre enn leger er de eneste rette til å velge. Hvem da? En komité? Legene vil i praksis måtte foreta svært mange etiske, filosofiske, følelsesmessige og «politiske» avveininger, blant annet fordi faglig-praktiske og etiske spørsmål er så sammenvevet i konkrete medisinske situasjoner at de oftest må løses under ett. Historien om fru Svendsen kan kanskje illustrere det: Skal hun opereres eller ikke? Beslutningen må tas i løpet av minutter. Hvor mye kan hun vinne hvis det går godt med operasjonen? Hvor mye kan hun tape hvis det går dårlig? Tanker om de ulike utfallene kan hvem som helst gjøre seg. Legene gjør klokt i å diskutere saken med fru Svendsen, hennes ektemann og barn, hvis det er praktisk mulig. Bare den syke selv og kanskje hennes pårørende vet hvilke verdier hun bygger livet sitt på. Hva med å lytte til hennes hviskede ønske om å slippe?
Ofte vil pasient og pårørende sende ballen tilbake til legene, «doktoren vet sikkert best». Fru Svendsens pårørende føler kanskje at de vet for lite om de konkrete følgene av ulike postoperative komplikasjoner hos langtkomne kreftpasienter, de har liten trening i å vurdere statistiske sannsynligheter på individnivå, de har kanskje aldri vært i en liknende situasjon. Skal vi vegre oss for å ta ansvar i slike situasjoner, eller skal vi trø til så godt vi kan?
Svaret må bli todelt. I prinsippet har leger et godt utgangspunkt for å være rådgivere i medisinske situasjoner med eksistensielle overtoner. I praksis tror vi at den etiske og kommunikative innsikt hos enkeltleger er svært ulikt utviklet. Slik kompetanse er ikke høyt prioritert, verken i medisinsk utdanning eller i konkurransen om faglige meritter (6). Dette mener vi, naivt optimistisk, at det er mulig å endre, og vi vil derfor understreke legenes prinsipielle mulighet for å bistå i vanskelige verdivalg: I eksemplet om fru Svendsen er det kirurgene som har erfaringen. De har opplevd ulike forløp og stått nær i mange situasjoner som likner på den fru Svendsen og hennes familie er på vei inn i. Erfarne leger har tatt feil mange ganger, og har nettopp derfor de beste forutsetninger for å utvikle en innsiktsfull, ydmyk holdning til det å utsi noe om fremtiden på vegne av andre. Vi skal huske at legene i situasjoner som denne ikke bare er leger, de er også alminnelige mennesker. De har derfor en alminnelig dømmekraft. Men fordi de også er leger, har de flere relevante menneskelige erfaringer med denne type situasjoner enn familien. Erfaring er nødvendig for det Aristoteles kalte «praktisk klokskap», phronesis (7). Som alminnelige mennesker med helt spesielle erfaringer kan leger derfor ofte bidra i refleksjonen rundt vanskelige verdimessige avveininger som angår andre. Ikke fordi faget sier noe om hva som er god og dårlig vurdering, men fordi utøverne av faget er personer som har opplevd mer av denne type virkelighet enn de fleste legfolk.
I eksemplet om fru Svendsen synes det klart at rollen som samaritansk heltelege like gjerne kunne vært tildelt en kirurg som lar damen dø i fred uten annen innblanding fra medisinen enn omsorg, tilstedeværelse og palliasjon, en lege som av hensyn til pasientens beste overprøver kollegaens heroiske behandlingsoptimisme. Eksemplet i Bruun Wyllers essay er nok ment å belyse hvordan en samvittighetsfull, individorientert lege tenker og handler, men kan også fortolkes som en historie om hvordan et dårlig valg iblant kan vise seg å være det beste, på grunn av medisinens mangslungne vesen. Det er ikke alltid resultatet i en enkelt hendelse kan si oss om beslutningen var riktig klok.
I en diskusjon om hva som er fornuftige holdninger til operasjon av fru Svendsen med langtkommen kreft, er det for enkelt å si «vi må gjøre hva som gjøres kan». Det er naturlig å spørre: Hva om fru Svendsen påføres et fem dagers eller fem ukers elendig dødsleie hvor den ene postoperative komplikasjon avløser den andre? At fru Svendsens avskjed med livet, mannen og familien således forkludres av falske forhåpninger, sykehusets fremmedgjørende omgivelser og de faglige dilemmaer som oppstår rundt legeheltenes heroiske, medisinsk-teknologiske innsats? Et slikt utfall er kanskje ikke så usannsynlig. Kan man anslå omtrent hvor sannsynlig? Skal man skjele til undersøkelser på grupper av pasienter med samme sykdom som fru Svendsen, eller blir det å sette «Hiin Enkelte» for mye til side? Man vet jo ikke på forhånd hva som vil bli utfallet av et bestemt valg, det være seg heroisk handlende eller palliativt avventende. Valgene må treffes på et faglig fundament, det vil si ved anvendelse av generell viten om tilstander og mennesker som likner dem vi nå har foran oss. Denne kunnskapen, generert på gruppenivå, vil aldri gi sikker viten om hva det ene eller andre valg vil bety for pasienten vi har foran oss. Den kan for den enkelte bare uttrykkes som matematiske sannsynligheter for det ene eller det andre utfall. Vi tar våre beslutninger under usikkerhet (4, 5). Denne prinsipielle usikkerheten er en del av faget og kan ikke fjernes, heller ikke gjennom etisk refleksjon, noe Bruun Wyller burde kostet på seg å diskutere. Vi må utøve skjønn hver gang, fordi det ikke er sikkert hva som vil vise seg å være til den andres beste. Vi trenger innsikt
(for å forstå situasjonen så godt at vi også ser usikkerheten) og dømmekraft (for å kunne ta beslutninger under hensyn til de kryssende verdier som står på spill i den enkelte situasjon), ikke endimensjonale idealforestillinger og dydsmønstre.