Sykestuemodellen, nøkkel til bedre samhandling i helsetjenesten – la sykestuene leve!

Aktuelt problem
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    Sykestuemodellen kan defineres som en «halvannenlinjetjeneste» mellom primærhelsetjeneste og sykehus. På bakgrunn av erfaringer og resultater fra studier av sykestuer i Finnmark argumenteres det for en ny giv for sykestuene. Dette vil være et konkret tiltak for å skape samhandling mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, til beste for pasienten i en sammenhengende omsorgskjede. Særlig pasienter som i dag er i knipe mellom behandlingsnivåene, eldre syke, kronisk syke og alvorlig syke og døende, vil ha nytte av et sykestuetilbud. Sykestuer vil være et viktige bidrag for å sikre en forsvarlig akuttmedisinsk behandlingskjede. Oppgavene ved sykestuene er faglig utfordrende. Dette vil gjøre primærhelsetjenesten mer attraktiv som undervisningsarena og arbeidsplass. For å øke og vedlikeholde effekten av nasjonale satsinger innen eldreomsorg, kreftomsorg, psykiatri og omsorg ved livets slutt foreslås at 1 % av satsingsmidlene kanaliseres til sykestuer. I en oppstartingsfase kan forholdsvis beskjedne tilskudd være nok til å omgjøre og oppruste 1 000 av landets 27 000 sykehjemssenger til sykestuesenger.

    Abstract

    The cottage hospital model may be defined as an intermediary service between primary care and the general hospital. On the basis of experience and studies from Finnmark county, the northernmost county in Norway, this article makes a case for a revival of the cottage hospitals. They may improve comprehensive patient care and cooperation between care levels, to the benefit of groups of patients who often are in a squeeze between care levels: the elderly, the chronically ill, and the severely ill and dying patients. The cottage hospitals may also contribute to strengthening the chain of service in acute medicine.

    The professional challenges of work in a cottage hospital may attract practitioners to primary health care. We suggest that 1 % of the funds set aside for ongoing national programmes for the elderly, in cancer care and mental illnesses are used for cottage hospital beds, as this may contribute to increasing the viability of these programmes. The extra cost upgrading 1,000 of a total of 27,000 nursing home beds in Norway to cottage hospital standard is estimated to be modest.

    Artikkel

    Med utgangspunkt i erfaringer og resultater fra sykestuedrift i Nordkapp kommune (1) og fra en studie av sykestuer fra Finnmark i 1990-årene (2) vil vi i denne artikkelen drøfte sykestuenes nytteverdi i fremtidens helsetjeneste.

    Faglig kan sykestuemodellen defineres som en «halvannenlinjetjeneste» (3), som i hovedsak omfatter pre- og posthospital observasjon, behandling av enklere øyeblikkelig hjelp-tilstander der pasienten ellers blir innlagt i sykehus, rehabilitering etter sykehusbehandling og omsorg ved livets slutt. Sykestuene er i dag vanligvis organisert som små sengeenheter ved sykehjem, særskilt opprustet med personell og utstyr, for å dekke de nevnte funksjoner. Allmennleger har ansvaret for medisinsk tilsyn etter faste avtaler. På tross av dokumenterte faglige fordeler (4, 5) og positive politiske signaler i stortingsmeldinger (3, 6) i de senere år er sykestuetilbudet blitt systematisk nedbygd (tab 1).

    Tabell 2

    Tabell 1 Antall sengeplasser i sykestuer i Norge (Statistisk sentralbyrå)

    År

    Senger

    Institusjoner

    1972

    1 005

    64

    1981

    377

    41

    1991

    215

    26

    1994

    171

    Ikke registrert

    Vi vil argumentere for sykestuesenger som et hensiktsmessig tiltak for å oppruste primærhelsetjenesten, avlaste sykehusene og forbedre samhandlingen mellom de to nivåene. Videre vil vi argumentere for at sykestuemodellen vil være en nøkkel til å samordne og øke nytten av flere nasjonale satsinger i helsetjenesten ved inngangen til år 2000. Dette vil være av særlig betydning for utsatte pasientgrupper med kroniske lidelser, som i dag ofte blir «svingdørspasienter» mellom dårlig tilpassede medisinske tilbud. Vi vil også peke på sykestuene som et bidrag til å styrke den akuttmedisinske kjede og et virkemiddel for å rekruttere og beholde personell.

    Dokumentasjon for nytte av sykestuer

    Dokumentasjon for nytte av sykestuer

    Nordkapp kommune

    Nordkapp kommune

    I en egen artikkel publisert i dette nummer av Tidsskriftet er det gjort rede for hvordan sykestueplassene i Nordkapp brukes. Artikkelen er basert på en analyse av ett års pasientmateriale (1). Studien viser at sykestuen i Nordkapp brukes aktivt til observasjon og stabilisering før transport til sykehus. Den brukes også til langvarige rehabiliteringsopphold etter sykehusbehandling. Lavterskelbruk av sykestueplass er ofte hensiktsmessig for pasienter med behov for hyppige reinnleggelser. Dette gjelder særlig pasienter med hjertesvikt, kreft, astma, kronisk obstruktiv lungesykdom, psykiatrisk sykdom og kombinert sykdoms- og rusproblematikk. I Nordkapp er de eldre storforbrukere av sykestuen, men pasienter i alle aldersgrupper med et variert spekter av diagnoser blir innlagt.

    Finnmark fylke

    Finnmark fylke

    Et doktorgradsarbeid fra 1998, som omfattet alle sykestuene i Finnmark (2), er grunnlaget for dokumentasjonen i det følgende.

    Registrering ved sykestuene indikerte at opptil 45 % av sykestueoppholdene erstattet sykehusinnleggelser (7). Sannsynligheten for en sykehusbesparende effekt ble bekreftet ved registreringer i allmennpraksis (8) og ved sykehusene (9). Figur 1 viser aldersstandardiserte liggedagsrater i lokalsykehus i femårsperioden 1990 – 94 for lokalbefolkninger i Finnmark for de ti vanligste «sykestuediagnosene». Disse diagnosene var de hyppigst forekommende tilstander der enten primærlegene la inn eller sykehuslegene skrev ut pasienten til observasjon og behandling i sykestue. For halvparten av diagnosene var liggedagsratene fra befolkninger uten sykestue mer enn 100 % høyere enn tilsvarende rater for befolkninger med sykestue. Mest uttalt var forskjellen for astma- og slagpasienter, henholdsvis 221 % og 361 % høyere. Tabell 2 viser at dette avspeiler signifikant lavere innleggelsesfrekvens fra befolkninger med adgang til sykestue. Det avspeiler også til dels langt kortere liggetider. Eksempelvis var den gjennomsnittlige liggetid 3,5 dager kortere for pasienter med kreft, 3,9 dager kortere for pasienter med brudd og hele 16,3 dager kortere for slagpasienter når de kom fra sykestuekommuner.

    Tabell 3

    Antall sykehusopphold per 1000 innbyggere og gjennomsnittlig liggetid i lokalsykehus i Finnmark for pasienter fra kommuner med og kommunder uten sykestuer 1990-94 for de vanligste “sykestuediagnoser”

    Vanlige «sykestuediagnoser»

    Sykehusopphold i alt

    Kommuner med sykestuer

    Kommuner uten sykestuer

    Sykehusopphold per 1 000 innbyggere

    Liggedager per opphold

    Sykehusopphold per 1 000 innbyggere

    Liggedager per opphold

    Gjennomsnitt

    SD

    Gjennomsnitt

    SD

    Kreft

    2 569

    30,1

     6,6

     7,3

    43,8

    10,1

    26,3

    Angina pectoris

    1 244

    14,2

     6,7

     4,7

    22,2

     6,0

     5,8

    Hjertesvikt

      363

     3,9

    10,8

    14,7

     7,2

    15,8

    62,3

    Hjerneslag

      632

     6,3

    13,0

    14,2

    13,9

    29,3

    57,7

    Pneumoni

      794

     8,7

     6,7

     6,5

    15,3

    10,1

    23,0

    Astma

      900

     8,5

     6,0

     5,7

    20,8

     8,4

    20,7

    Symptomer

      586

     5,7

     4,2

     3,5

    13,2

     3,9

     5,5

    Observasjon av abdomen

    1 167

    15,0

     3,2

     3,3

    16,4

     2,9

     2,6

    Brudd

    1 829

    23,4

     5,9

     7,4

    25,9

     9,8

    14,6

    Traumer

    1 737

    19,2

     4,1

     5,6

    32,6

     4,1

     8,1

    Tabell 3 viser at i Finnmarks-kommuner som har sykestuer, får kreftpasienter i hovedsak dø hjemme (17 %) eller i sykestuer nær hjemmet (57 %). Bare 26 % dør i sykehus. I kommuner uten sykestuer dør 78 % i sykehus. Ellers i landet, der sykestuetilbud stort sett mangler, dør 60 % av kreftpasientene i sykehus.

    Tabell

    Kreftdødsfall 1990-94 (Statistisk sentralbyrå)

    Norge Samlet

    Finnmark Sykestuekommune

    Ja

    Nei

    Antall dødsfall

    45 717

    437

    185

    Dødssted

    Utenfor institusjon (%)

    14

    17

     8,5

    Sykestue/sykehjem (%)

    26

    57

    13,5

    Sykehus (%)

    60

    26

    78

    Diskusjon

    Diskusjon

    Faglig nytte

    Faglig nytte

    Samlet viser dokumentasjonen fra Nordkapp og Finnmark en tydelig tendens til mindre sykehusforbruk, både færre innleggelser og kortere liggetider, fra sykestuekommunene. Dette gjelder særlig for vanlige sykestuediagnoser som hjerte- og karsykdommer, luftveissykdommer, magesykdommer, kreft, brudd og skader, tilstander som oftest rammer eldre. Samtidig viser det seg at sykestuene mottar pasienter i alle aldersgrupper og dekker et stort spekter av sykdommer. Dataene fra Nordkapp viser at sykestuen er et sosialmedisinsk lavterskeltilbud ikke bare overfor eldre, men også for mennesker i yngre aldersgrupper, særlig ved symptomer i svangerskapet, allmennsymptomer, psykiatriske lidelser og misbrukstilstander.

    Har dokumentasjonen om nytten av sykestuer i Finnmark noen generell relevans? En landsomfattende sykestueundersøkelse i 1986 (10) og en registrering ved en allmennmedisinsk observasjonspost i Oslo i 1984 (11) tydet på at bruk av slike senger kunne spare sykehusinnleggelser i vel 40 % av tilfellene. Dette er i samsvar med våre funn i Finnmark i 1990-årene. Erfaring og studier fra England har vist at sykestuer er faglig forsvarlig og bidrar til redusert sykehusbruk (12 – 14). I tråd med dette har det skjedden oppblomstring av denne typen institusjoner i England i de senere år. Ved et studiebesøk i 1997 til engelske sykestuer, blant annet i London, fikk vi vite at en viktig målsetting var å unngå uproduktive sykehusutredninger av eldre og kronisk syke pasienter med akutte symptomer og kjente tilstander. Et annet mål var å motta slike pasienter til kvalifisert observasjon etter forholdsvis korte sykehusopphold, i de tilfeller der initial avklaring eller behandling i sykehus var påkrevd. Oppgavene ved sykestuene i England var ellers varierte og minnet mye om det vi kjenner fra sykestuedrift i Finnmark.

    Har sykestuene en plass i de utfordringer dagens helsevesen står overfor?

    Har sykestuene en plass i de utfordringer dagens helsevesen står overfor?

    Bruken av sykehus har i betydelig grad endret karakter de siste 10 – 15 år. Antall planlagte innleggelser er redusert, og utredningene foregår i stor grad poliklinisk. Samtidig har antall øyeblikkelig hjelp-innleggelser økt kraftig, og øker fortsatt med 3 – 5 % per år (15). Ved medisinske avdelinger utgjør akuttinnleggelsene 70 – 90 % av alle innleggelser og medfører økende problemer med overbelegg og korridorpasienter. Undersøkelser både fra Norge (16 – 18) og Danmark (19) har vist at mange akuttinnleggelser i sykehus burde vært løst med alternative, til dels forenklede tilbud, bedre tilpasset pasientens behov.

    I dagens norske helsevesen vil sykestuene være av særlig nytte for å takle sykdomssvingninger hos kronisk syke, eldre syke, uhelbredelig syke og døende. Dette er store og viktige pasientgrupper som i dag ofte kommer i en uheldig knipe mellom behandlingsnivåene, uansett hvor de bor. I forbindelse med perioder med forverring er sykehusene ofte for spesialiserte og sykehjemmene for dårlig bemannet og utstyrt til å gi optimal behandling og oppfølging. For noen pasienter oppstår en svingdørsproblematikk, idet de stadig reinnlegges under samme problemstilling og utskrives raskt (15). Disse pasientene får ikke et fullverdig behandlingstilbud. Samtidig bruker de betydelige øyeblikkelig hjelp-ressurser. Førstesideoppslag i dagspressen om at «døende pleies i sykehuskorridorene» er nettopp en avspeiling av denne problematikken (20).

    Tabell 3 illustrerer at sykestuene gir økt mulighet for å håndtere uhelbredelig syke og døende pasienter utenfor sykehus selv i terminalfasen. Situasjonen i Finnmark er i tråd med pasientenes egne ønsker, og et uttrykk for at organiserte sykestuesenger bidrar til å sette «pasienten i sentrum». Årlig dør over 18 000 pasienter i norske sykehus (21), hvorav en stor andel er ventede terminale sykeleier, der pasienten burde fått et bedre tilpasset tilbud nærmere hjem og familie. For disse representerer sykestuemodellen en mulighet til å utvikle et desentralisert hospicetilbud i stor skala.

    Ikke bare innen terminal omsorg, også innen eldreomsorg, kreftomsorg og psykiatri, der det for tiden tilføres betydelige statlige satsingsmidler, kan et «halvannenlinjetilbud» om sykestuesenger være nøkkelen til forbedret samhandling. Som vi har vært inne på, gjelder det samme for øyeblikkelig hjelp og akuttmedisin. Oppbygging av sykestuer vil kunne bidra vesentlig til det «løft for primærhelsetjenesten» som, ifølge akuttutvalget (15), er nødvendig for å få en forsvarlig akuttmedisinsk kjede her i landet. I tilknytning til planene om utvidede legevaktdistrikter vil en sykepleierbemannet sykestue være nyttig for å avklare om en pasient med akutte symptomer kan observeres til neste morgen eller skal sendes til sykehus straks.

    Nasjonale satsingsplaner – en økonomisk nøkkel for å komme i gang?

    Nasjonale satsingsplaner – en økonomisk nøkkel for å komme i gang?

    Norge er ved inngangen til år 2000 i gang med flerårige nasjonale satsinger på eldreomsorg, kreftomsorg og psykiatri. Omsorg ved livets slutt er også et prioritert område. Satsingsmidlene synes i hovedsak knyttet til planer om økt innsats på det enkelte forvaltningsnivå, i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Konkrete planer for å styrke og forbedre samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten savnes. Dette står i kontrast til det helsedirektøren skrev i juni 1999 (22): «Å skape samhandling mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten til beste for pasienten, er en avde største utfordringene helsetjenesten står overfor.» Hun hevdet at dette vil kreve vilje til endring, men nevnte ikke penger. Forslagene om å styrke tilbudet til uhelbredelig syke og døende i NOU 1999: 2 (21) er bare ett eksempel på at sykehusene så vel som primærhelsetjenesten vil ha behov for særskilte midler dersom endringer skal bli mulig. Det sies blant annet at det i først omgang kan være behov for 700 – 800 nye stillinger i primærhelsetjenesten og 200 – 300 nye stillinger i spesialisthelsetjenesten for å styrke omsorgen og samarbeidet omkring alvorlig syke og døende. Hvordan kan dette bli konkretisert?

    Den viktigste forutsetningen er at bevilgende myndigheter erkjenner at samarbeid også er arbeid, og at (sam)arbeid koster penger i form av personell, planlegging, kompetanse og ressurser. Sykestuepasientene har ofte samtidig pleiemessige, allmennmedisinske og spesialistmedisinske behov. Disse behov bør sees og løses i en helhetlig sammenheng. Det er knapt noen faglig uenighet om at sykestuer kan være nyttig til dette. Reduksjonen av sykestuesenger beror derfor ikke på faglige argumenter. Hovedårsaken til den drastiske nedbyggingen av sykestuene er at de økonomiske behov og det økonomiske ansvar knyttet til drift av sengene ikke er avklart. I dagens stramme økonomiske situasjon viser erfaring at det er urealistisk å forvente at forvaltningsnivåene vil avsette penger til planlegging og gjennomføring av kostnadskrevende samarbeidstiltak.

    For å komme i gang vil vi foreslå at en liten del av de mange milliarder som i de nærmeste årene skal gå til å styrke omsorgen for eldre syke, kreftpasienter, psykiatriske pasienter og alvorlig syke og døende blir kanalisert til oppbygging av et sykestuetilbud. Det vil være et konkret bidrag til å fremme samarbeid mellom forvaltningsnivåene og oppfylle en felles målsetting om å sette pasienten i sentrum i en sammenhengende omsorgskjede. Oppbyggingen av et sykestuetilbud vil kreve friske penger, men det behøver ikke å bli dyrt. På lengre sikt kan det være kostnadsbesparende, ved å vedlikeholde effekten av de pågående nasjonale satsinger. Det er naturlig å lokalisere sykestuen som en egen enhet eller post ved sykehjem. Dermed vil det i hovedsak dreie seg om å oppruste en liten andel av 27 000 sykehjemssenger som allerede eksisterer. Om man i startfasen omgjorde 1 000 sykehjemssenger til sykestuesenger, vil dette innebære et samlet tilskudd på 0,4 milliarder kroner per år. Vi legger da til grunn et beløp tilsvarende det fylkeskommunen de senere år har overført per sykestueseng i Finnmark (400 000 kroner). Tilskuddet vil utgjøre om lag 1 % av de samlede satsingsmidlene som er foreslått til eldre, kreftomsorg og psykiatriske tiltak, og er antakelig under 1 % av samfunnets årlige driftskostnader på disse områdene. For ytterligere å sette det i perspektiv ville tilskuddet tilsvare beskjedne 7,5 % av byggekostnadene til det nye Rikshospitalet.

    Ved oppbyggingen av at slikt tilbud er det viktig å stille krav til kvalitet. I England har fremveksten av sykestuene skjedd parallelt med utvikling av gode kvalitetssystemer. Her i landet har flere sykestuer i Finnmark planer og prosedyrer for bruk og kvalitetssikring av sengene, som andre kan dra nytte av i sin oppbygging av et slikt tilbud. Vi mener det er ønskelig at midlene blir øremerket og knyttet til utarbeiding av kvalitetssystemer, som blant annet må omfatte prosedyrer for behandling og samarbeid og for løpende overvåking og registrering av pasientstrømmen gjennom sykestuene.

    Betydning for stabilisering og rekruttering av helsepersonell i distriktene

    Betydning for stabilisering og rekruttering av helsepersonell i distriktene

    En reetablering av sykestuesenger i distriktene kan også ha betydning for stabilisering og rekruttering av helsepersonell. Erfaringer fra Finnmark tyder på at både leger og sykepleiere tiltrekkes av sykestuearbeidets faglige utfordringer. Vi antar at sykestuene kan være ‘n økonomisk og faglig nøkkel blant flere for å få fastlegeordningen til å fungere i utkantstrøk. Leger med små lister bør få økonomisk kompensasjon for tilsyn med og samarbeid om sykestuepasienter. Dette vil samtidig bidra til å styrke primærhelsetjenesten som undervisningsarena. Gode erfaringer fra perioden som turnuslege eller som utplassert student kan i neste omgang virke motiverende for å søke arbeid i en utkantkommune. Det er i dag en nasjonal utfordring å snu den onde sirkelen med ustabilitet og legeflukt fra primærhelsetjenesten, ikke minst i Nord-Norge (23). Samlet taler vår argumentasjon for at tilskudd til sykestuer kan være ett av statens virkemidler for å omskape utkantkommuner til ressurskommuner.

    Konklusjon

    Konklusjon

    I denne artikkelen har vi argumentert for å integrere sykestuesenger – et tilbud om «halvannenlinjetjeneste» – i sykehjemmene. I år 2000 er Norge inne i nasjonale satsinger på eldreomsorg, kreftomsorg, psykiatriske tilbud og omsorg ved livets slutt, der sykestuemodellen kan være en nøkkel for å samordne og øke nytten av de bevilgede midler. Særlig pasienter med kroniske og uhelbredelige tilstander, som i dag ofte er i knipe mellom behandlingsnivåer, vil ha nytte av et slikt tilbud. Sykestuene vil bidra til å styrke den akuttmedisinske kjede og gjøre primærhelsetjenesten faglig attraktiv som undervisningsarena og som arbeidsplass.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media